ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України 08.10.2007р. № 626______

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим з

Загальним варіабельним імунодефіцитом

(загальна варіабельна гіпогамаглобулінемія)

 

Код МКХ 10: D83

 

Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІ) – природжений імунодефіцит гуморальної та клітинної ланок імунної системи, що проявляєть­ся в осіб будь-якої статі переважно після 10 років повторними бактері­аль­ними інфекціями зі схильністю до формування хронічних вогнищ інфекції і характери­зується стійким зниженням сумарної сироваткової концентрації Ig G, Ig A, Ig M < 4 г/л.

1. Сфера дії протоколу: амбулаторна - кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи імунологічні спеціалізо­ва­ні ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології.

1. Умови, за яких показане надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на ЗВІ, виявлення та лікування  його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії (септичні стани, гострі алергічні стани, автоімунні кризи) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне, ортопедичне відділення інших медичних установ, центри онкології; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру - скерування хворих на ЗВІ  в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

3.Критерії діагностики

 КЛІНІЧНІ:

¨ Дебют імунодефіциту в вигляді  рецидивуючих інфекцій в дорослому віці, рідко – в дитячому 

¨ Розвиток рецидивуючих бактеріальних інфекцій бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

¨ Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит, резистентні до антибактеріальної терапії тривалістю більше 1 місяця

¨ Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік, резистентний до терапії тривалістю більше 1 місяця

¨ Сепсис, остеомієліт

¨ Рецидивуючі і персистуючі вірусні (герпевірусні), грибкові (кандидоз) та паразитарні (лямбліоз) інфекції

¨ Автоімунні хвороби в 50% хворих (автоімунна гемолітична анемія, авто­імунна тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, автоімунний гепатит тощо)

¨ Ураження шлунково-кишкового каналу: неспецифічні коліти, синдром мальабсорбції, нодулярна лімфоїдна гіперплазія

¨ Гранульоматозні ураження легень, печінки, селезінки, шкіри

¨ Підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Значне зниження щодо вікової норми двох з трьох основних ізотипів загальних сироваткових імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA)

¨ Сумарна кількість IgG+IgM+IgA < 4 г/л

¨ Недостатня відповідь на вакцинальні білкові (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридні (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигени

¨ Нормальна або знижена кількість В-лімфоцитів

¨ Можливі аномалії кількості та  функцій Т-лімфоцитів: зниження кількості CD4-лімфоцитів ,зниження проліферативної відповіді на один або більше мітогенів (фітогемаглютинін, конкавалін А, мітоген лаконосу)

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ

¨ Хворим чоловічої статі слід проводити дослідження btk-гену з метою виключення пізнього дебюту хвороби Брутона

2. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

§   Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

§   Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

§   Загальний огляд з оцінкою фізичного, стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

§   Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

§   Загальний аналіз сечі

§   RW, антитіла до ВІЛ1/2

§   Маркери туберкульозу

§   Маркери вірусів гепатиту В та С

§   Визначення групи крові та резус-фактору

§   Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

§   Біохімічні показники:АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина,ліпідограма тощо

§   Коагулограма(за показами)

§   Протеїнограма

§   Гострофазні білки

§   Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50)* (за показами)

§   Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

§   Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (тричі протягом місяця)*

§    Титри ізогемаглютинінів*

§   Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%, Г/л, тричі протягом місяця)*

§   Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

§   Специфічні антитіла класів до  герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо* (за показами)

§   Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *

§   Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )

§   Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* (за показами)

§   Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо)* (за показами)

§   Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо* (за показами)

§   Онкомаркери (за показами)

§   Медико-генетичне консультування родини

§   Спірометрія(за показами)

§   ЕКГ

§    Ехокардіографія (за показами)

§   УЗД внутрішніх органів

§   Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

§   Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

§   Колоноскопія (за показами)

§   Урографія (за показами)

§   Електроенцефалографія,реоенцефалографія (за показами)

§   Консультації лікарів: фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, хірурга, онколога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§   ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)* (за показами)

§   Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§   Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* (за показами)

§   Маркери апоптозу* (за показами)

§   Визначення В-лімфоцитів пам’яті

§   Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті (за показами)*

§   Визначення запальних і протизапальних цитокінів (спонтанних та стимульованих) у сироватці та супернатанті (за показами)*

§   Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральних та системних проявах ЗВІ (за показами)

§   Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

3. Лікувальні заходи

Основний метод

§   Імуноглобулін довенний - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні. Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного синдрому. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л

§   У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози до­венного імуноглобуліну 

Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю)

§   Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового  введення - щомісячно або  1 раз у 2 тижні.

§   Нативна плазма від близьких родичів

Додатковий метод

§   Підтримуюча антибактеріальна терапія при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоекта­тична хвороба) – безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії. Препаратами вибору є сульфаніламіди (щоденно постійно), напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного синдрому

§   Терапія інфекційних ускладнень проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом: антибактеріальна терапія переважно у максимальних рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунокомпетентних пацієнтів

§   Лікування супутньої патології (автоімунних, алергічних захворювань, доброякісних та злоякісних новоутворень) проводиться  згідно відповідних протоколів лікування

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

¨ 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого

7. Критерії ефективності лікування

¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)

8. Очікувані результати лікування

¨ Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

¨ Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

¨ Одужання після гострих, бактеріальних, грибкових хвороб

¨ Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

¨ Стабілізація пухлинних процесів

¨ Збереження працездатності, покращення якості життя

9. Реабілітація та профілактика

¨ Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨ Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

¨ Оптимізація умов праці (навчання)

¨ Обмежена інсоляція

¨ Профілактика травматизму

¨ Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

¨ Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами, крім живих, та додаткова вакцинація проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

§    Вторинна профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням антибактеріальних препаратів  (курсами)

§   Неспецифічна імунопрофілактика бактеріальних, грибкових інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

§   Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень (щороку)

10. Диспансерне спостереження

§   Хворі на ЗВІ знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога протягом

§   Постійний клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних, алергічних хвороб, стабілізації пухлинного процесу – 1 раз на 3 місяці

§   При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

 

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова