 Імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції; Клінічний протокол |
 |
Клінічний протоколнадання медичної допомоги хворим зІмунодефіцитними порушеннями з проявами хламідійної інфекції
Код МКХ 10: D84.8, А56 – імунодефіцитні порушення з провами хламідійної інфекції
Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції - патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв’язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами. Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5-10 % хворих на хламідіоз 1.Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ. 2. Умови за яких показано надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря – імунолога; ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторна лікування (І ступінь ІН (імунної недостатності), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при ІІ-ІІІ ступенях ІН та 3 ФК, проявах автоімунних та/або алергічних ускладнень скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності ценру – в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ. Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (ІІ-ІІІ ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо) медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік. 3. Критерії діагностики Клінічні: § Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон’юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон’юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо. § Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців) § Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця) § Артралгічний синдром § Синдром хронічної втоми § Автоімунні ускладнення ( синдроми Рейтера) § Алергічні ускладнення (бронхіальна астма) § Імунозалежні репродуктивні ускладнення § Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця § Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо). Лабораторні: § Виявлення ДНК - Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Сh.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах. § Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові § Зниження числа та порушення функціональної активності Т– і В-лімфоцитів, NK-клітин § Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції § Домінування низькоавідних специфічних антитіл § Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні) 4. Перелік та обсяг медичної допомоги Амбулаторно-поліклінічний етап § Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій) § Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів § Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів § Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів) § Загальний аналіз сечі § RW, антитіла до ВІЛ 1/2 § Маркери туберкульозу § Маркери вірусів гепатиту В та С § Визначення групи крові та резус-фактору § Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма § Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо § Коагулограма § Протеїнограма § Гострофазові білки § Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2* § Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)* § Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові* § Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л)* § Бактеріальні посіви, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків § ДНК-діагностика хламідій в зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон’юнктиви, крові, сечі, слині, спинно–мозковій рідині § Специфічні антитіла до антигенів хламідій* § Визначення авідності специфічних антитіл* § Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо* § Рівень специфічних антитіл після вакцинації( через 3 тижні) * § Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон’юнктивальної рідин, зішкрябів слизових, слини ) § Спермограма § Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* § Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )* § Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, анти нейротропних, антиспермальних, антиоваріальних антитіл тощо* § Спірометрія (за показами) § ЕКГ § Ехокардіографія (за показами) § УЗД внутрішніх органів § Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами) § Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами) § Колоноскопія (за показами) § Урографія (за показами) § Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами) § Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами) - показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога Стаціонарний етап Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові: § Визначення функціональної здатності NK-клітин* § Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* § Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* § Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами) § Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами) § Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу § Коронарографія (за показами) § Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників: * дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології 5. Лікувальні заходи ¨ Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14-21 дня ¨ Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному ( до 2 разів) рівні специфічних IgG ¨ Імунотропна терапія: інтерферони (¯NК-клітин, нормальний або ¯рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи NК-клітини), тимоміметики (¯лімфоцитів, ¯CD3+-, ¯CD4+-, ¯CD8+-лімфоцитів) стимулятори NK-клітин, фагоцитозу (¯функціональної активності NK-клітин, ¯ фагоцитарного числа, ¯спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту) ¨ Про- та еубіотики ¨ Лікування хвороби Рейтера ,бронхіальной астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів ¨ Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів ¨ Протигрибкова терапія (за показами) ¨ Місцева терапія (за показами) Тривалість імунотропної терапії – 1-12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого ( щомісячний контроль змінених імунологічних показників- до їх стійкої нормалізації) 6.Середня тривалість стаціонарного лікування § 21 день – верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого 7.Критерії ефективності лікування ¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення ¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення) 8.Очікуванні результати лікування ¨ Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання ¨ Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби ¨ Нормалізація репродуктивної функції організму ¨ Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування) ¨ Нормалізація титру специфічного IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування) ¨ Нормалізація лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів ¨ Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів ¨ Збереження працездатності та покращення якості життя 9.Реабілітація та профілактика ¨ Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби ¨ Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження. ¨ Обмежена інсоляція ¨ Статева гігієна ¨ Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань ¨ Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні імунотропні препарати, адаптогени) ¨ Вторинна профілактика грибкових інфекцій ¨ Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних проявів 10.Диспансерне спостереження¨ Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря- імунолога ¨ Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім - клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років ¨ За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей. Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова |