стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №626 від 08-10-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Імунологія
    • Клінічний стан, патології: Імунодефіцитні порушення з проявами хламідійної інфекції



 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

08.10.2007р. № 626

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим з

Імунодефіцитними  порушеннями  з проявами хламідійної інфекції

 

Код МКХ 10: D84.8, А56 – імунодефіцитні порушення з провами хламідійної інфекції

 

            Імунодефіцит (ІД) з проявами хламідійної інфекції -  патологічний процес, який характеризується стійкими клінічними порушеннями та стійкими лабораторними змінами показників імунної системи, в зв’язку з чим виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб хламідійного генезу, з урогенітальними, респіраторними та іншими проявами.

        Імунодефіцити з проявами хламідійної інфекції зустрічаються в 5-10 % хворих на хламідіоз

            1.Сфера дії протоколу: кабінет лікаря-імунолога поліклінік, центрів репродукції, консультативно-поліклінічні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології, імунотерапевтичні відділення, імунотерапевтичні ліжка та палати інтенсивної терапії медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні, терапевтичні відділення інших медичних установ.

            2. Умови за яких показано надання медичної допомоги

Амбулаторні умови: І ланка (загальна) – підозра лікарями урологами, гінекологами, дермато-венерологами, отоларингологами, офтальмологами, ревматологами, неврологами, пульмонологами та сімейними лікарями у хворого ІД  з проявами хламідійної інфекції та скерування його на консультацію до лікаря – імунолога;       ІІ ланка (спеціалізована) - діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторна лікування (І ступінь ІН (імунної недостатності), 1-2 ФК (функціональний клас), реабілітація, диспансерне спостереження, профілактичні заходи; при ІІ-ІІІ ступенях ІН та 3 ФК, проявах  автоімунних та/або алергічних ускладнень  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення чи  на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності ценру –  в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні відділення інших медичних установ.

Спеціалізовані стаціонарні умови: діагностика, диференціальна діагностика, лікування ІД з проявами хламідійної інфекції (ІІ-ІІІ ступені ІН, 3 ФК), виявлення та лікування поліавтоімунних та алергічних ускладнень в імунотерапевтичних відділах чи спеціалізованих імунотерапевтичних ліжках, палатах інтенсивної терапії (хламідійна пневмонія, хламідійний енцефаліт тощо)  медичних центрів клінічної імунології та алергології, скерування хворого на імунореабілітаційне лікування (за показами) в імунореабілітаційний відділ, на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центру – в діагностичні, терапевтичні, ревматологічні, реанімаційні (за показами) відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - в кабінет лікаря-імунолога поліклінік.

 3. Критерії діагностики

Клінічні:

§   Затяжні гострі, підгострі, часто рецидивуючі, мляво перебігаючі хронічні  хвороби хламідійного генезу, урогенітальної та респіраторної систем: уретрити, епідидиміти, орхіти, простатити, вагініти, цервіцити, ендометрити, сальпінгіти, периапендицити, ектопічна вагітність, синдром хронічного абдомінального болю, венерична гранульома, порушення фертильності, непліддя, а також реактивні артрити, кон’юнктивіти, трахоми, гастродуоденіти, ентероколіти, дерматити, риносинусити, фарингіти, ларинготрахеїти, бронхіти, бронхіальна, астма хронічні обструктивні захворювання легень, коронарити, ендокардити, енцефаліти, менінгіти, кон’юнктивіти новонароджених, пневмонія з швидко прогресуючим обструктивним захворюванням легень тощо.

§   Регіонарна лімфаденопатія (більше двох місяців)

§   Тривалий субфебрилітет/гіпертермія (більше одного місяця)

§   Артралгічний синдром

§   Синдром хронічної втоми

§   Автоімунні ускладнення ( синдроми Рейтера)

§   Алергічні ускладнення (бронхіальна астма)

§   Імунозалежні репродуктивні ускладнення

§   Ранній розвиток атеросклерозу, кальцинуюча хвороба клапанів серця

§   Виключення інших можливих причин імунодефіциту (первинного, ВІЛ-асоційованого тощо).

Лабораторні:

§   Виявлення ДНК - Ch.trachomatis, і/або Ch.pneumonia, і/або Сh.psitaci в зішкрябах слизових, крові, секретах.

§   Лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз в загальному аналізі крові

§   Зниження числа та порушення функціональної активності Т– і В-лімфоцитів, NK-клітин

§   Нормальні або незначно підвищені рівні IgG до хламідійних антигенів (менше, ніж у 2 рази) при загостренні хламідійної інфекції

§   Домінування низькоавідних специфічних антитіл

§   Нормальні або незначно підвищені (менше, ніж в 4 рази) рівні специфічних антитіл після вакцинації проти грипу чи інших інфекцій (через 3 тижні)

4. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

§   Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

§   Збір антенатального, постнатального, спадкового, алергологічного, вакцинального, хірургічного тощо анамнезів

§   Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

§   Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

§   Загальний аналіз сечі

§   RW, антитіла до ВІЛ 1/2

§   Маркери туберкульозу

§   Маркери вірусів гепатиту В та С

§   Визначення групи крові та резус-фактору

§   Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

§   Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина, ліпідограма тощо

§   Коагулограма

§   Протеїнограма

§   Гострофазові білки

§   Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*

§   Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

§   Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові*

§   Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+- або CD22+-, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л)*

§   Бактеріальні посіви, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

§   ДНК-діагностика хламідій в  зішкрябах пошкоджених слизових генітального, урогенітального каналів, задньої стінки глотки, кон’юнктиви, крові, сечі, слині, спинно–мозковій  рідині

§   Специфічні антитіла до антигенів хламідій*

§   Визначення авідності специфічних антитіл*

§   Специфічні антитіла та ДНК-діагностика до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, мікоплазм, токсоплазми, борелій, кандид, аспергіл тощо*

§   Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *

§   Цитологічні дослідження (урогенітальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових, слини )

§   Спермограма

§   Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

§   Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*

§   Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК, кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних, анти нейротропних, антиспермальних,  антиоваріальних антитіл тощо*

§   Спірометрія (за показами)

§   ЕКГ

§    Ехокардіографія (за показами)

§   УЗД внутрішніх органів

§   Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

§   Езофагофіброгастродуоденоскопія (за показами)

§   Колоноскопія (за показами)

§   Урографія (за показами)

§   Електроенцефалографія, реоенцефалографія (за показами)

§   Консультації лікарів: гінеколога, уролога, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога, гастроентеролога, пульмонолога, кардіолога, невролога та інших (за показами)

- показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися (протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§   Визначення функціональної здатності NK-клітин*

§   Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§   Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

§   Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці та супернатанті* (за показами)

§   Визначення запальних і протизапальних цитокінів спонтанних у сироватці, стимульованих у супернатанті* (за показами)

§   Комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія при вісцеральному та системному перебізі інфекційного процесу

§   Коронарографія  (за показами)

§   Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

* дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

5. Лікувальні заходи

¨ Етіотропна протихламідійна терапія (тетрацикліни, макроліди, фторхінолони) протягом 14-21 дня

¨ Специфічні протихламідійні імуноглобуліни при нормальному або незначно підвищенному ( до 2 разів) рівні специфічних IgG

¨ Імунотропна терапія: інтерферони (¯NК-клітин, нормальний або ¯рівень інтерферонів) індуктори інтерферону (нормальні чи ­NК-клітини), тимоміметики (¯лімфоцитів, ¯CD3+-, ¯CD4+-, ¯CD8+-лімфоцитів) стимулятори  NK-клітин, фагоцитозу (¯функціональної активності NK-клітин, ¯  фагоцитарного числа, ¯спонтанного і/або стимульованого НСТ-тесту)

¨ Про- та еубіотики

¨ Лікування хвороби Рейтера ,бронхіальной астми на тлі хламідійної інфекції, раннього атеросклерозу на тлі хламідійної інфекції, хламідійного менінгіту, енцефаліту згідно відповідних протоколів

¨ Лікування вірусних та протозойних інфекцій згідно відповідних протоколів

¨ Протигрибкова терапія (за показами)

¨ Місцева терапія (за показами)

Тривалість імунотропної  терапії – 1-12 місяців у залежності від ступеня ІД та індивідуальної чутливості до неї хворого ( щомісячний контроль змінених імунологічних показників- до їх стійкої нормалізації)

6.Середня тривалість стаціонарного лікування

§   21 день – верифікація діагнозу, підбір лікування, стабілізація стану хворого

7.Критерії ефективності лікування

¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі опитувача якості життя (EQ-5D): рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль, дискомфорт, емоційна нестабільність (критерії оцінки: відсутність затруднень, незначні затруднення, суттєві затруднення)

8.Очікуванні результати лікування

¨ Зменшення частоти та тривалості рецидивів захворювання

¨ Ремісія автоімунних, алергологічних клінічних проявів хвороби

¨ Нормалізація репродуктивної функції організму

¨ Негативний результат молекулярно-генетичного дослідження (через 6-8 тижнів після закінчення протихламідійного лікування)

¨ Нормалізація титру специфічного  IgM до антигенів хламідій (через 8 тижнів після закінчення протихламідійного  лікування)

¨ Нормалізація  лімфограми та функціональної активності різних популяцій лімфоцитів

¨ Стабілізація активізаційних, запальних, алергологічних та автоімунних маркерів

¨ Збереження працездатності та покращення якості життя

9.Реабілітація та профілактика

¨ Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨ Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження.

¨ Обмежена інсоляція

¨ Статева гігієна

¨ Специфічна імунопрофілактика гострих респіраторних, урогенітальних захворювань

¨ Неспецифічна імунопрофілактика вірусних, бактеріальних захворювань (індуктори інтерферонів, грибкові, бактеріальні  імунотропні препарати, адаптогени)

¨ Вторинна профілактика грибкових інфекцій

¨ Санаторно-курортне лікування в період ремісії інших автоімунних, алергічних  проявів

10.Диспансерне спостереження

¨ Хворий на інші імунодефіцитні синдроми з проявами хламідійної інфекції знаходиться на диспансерному обліку під спостереженням  лікаря- імунолога

¨ Проведення клініко-лабораторного контролю кожного місяця до досягнення стійкої ремісії протягом 6 місяців, потім -  клініко-лабораторне спостереження кожні 6 місяців протягом 5 років

¨ За клінічними показами спільне спостереження з лікарями інших спеціальностей.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова