 Післявірусний синдром стомлюваності; Клінічний протокол |
 |
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з Післявірусним синдром стомлюваності
Код МКХ 10: G 93.3
Післявірусний синдром стомлюваності (ПСС) –підвищена втома, яка формується після перенесеної вірусної інфекції і не зникає після відпочинку і сну, що призводить до значного зниження розумової і фізичної працездатності. Сфера дії протоколу: амбулаторна –кабінет лікаря-імунолога поліклінік, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності – кабінети лікаря-імунолога сімейні амбулаторії ; стаціонарна – імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, при їх відсутності кабінети лікаря-терапевта відділення діагностичне, терапевтичне інших медичних установ. Умови, за яких показане надання медичної допомоги Амбулаторні умови: І ланка(загальна) – підозра та скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного профілю; ІІ ланка(спеціалізована) – взяття на облік хворих на ПСС дитячими імунологами, діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування(з І ступенем імунологічної недостатності), реабілітація, диспансерне спостереження хворих проведення профілактични заходів для хворих на ПСС; скерування хворого (з ІІ-ІІІ ступенем імунологічної недостатності) в імунотерапевтичне відділення чи на спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології, при відсутності центру – в діагностичне, терапевтичне відділення інших медичних установ Спеціалізовані стаціонарні умови – диференціальна діагностика та верифікація діагнозу, лікування хворих на ПСС з ІІ та ІІІ ступенем імунологічної недостатності, скерування хворих на імунореабілітаційне лікування( за показами) в імунореабілітаційні відділи медичних центрів клінічної імунології та алергології та для амбулаторного спостереження в імунологічних кабінетах поліклінік, в медичних центрах клінічної імунології та алергології; при діагностиці вторинного синдрому втоми - скерування хворих до лікарів - ревматологів, інфекціоністів нефрологів, ендокринологів, фтизіатрів, алергологів ,гематологів, онкологів, наркологів інших медичних установ згідно; при діагностиці синдрому втоми ессенціального – до лікарів – неврологів, психіатрів, психологів; при відсутності центра - скерування хворих на ПСВ та вторинний синдром втоми - в діагностичні, терапевтичні, відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування - скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік. 3. Критерії діагностики Головні критерії¨ Постійна втома більше місяця після перенесеної вірусної інфекції, що не зникає після відпочинку і настільки виражена, що знижує середню фізичну і розумову активність більше, ніж на 50% ¨ Необхідно виключити інші захворювання, які можуть спричинити появу подібних симптомів: психічні, онкологічні захворювання, гемобластози, токсикоманію, алкоголізм, наркоманію, туберкульоз, автоімунні, алергічні, ендокринологічні хвороби, грибкові, бактеріальні, протозойні інфекції, зловживання ліками , саркоїдоз тощо. ¨ Диференціювання з ессенціальним синдромом втоми(виключення поствірусного генезу) Симптоматичні критерії: Ці симптоми з’являються одночасно зі стомлюваністю або після її початку і зберігаються більше місяця після перенесеної вірусної інфекції : ¨ Помірна лихоманка або позноблювання ¨ Біль та першіння в горлі ¨ Болючість лімфатичних вузлів ¨ Мігруючі артралгії, не пов’язані з запаленням суглобів ¨ Міалгії ¨ Немотивована загальна м’язова слабість ¨ Посилення втоми після навантаження ¨ Поява генералізованого головного болю ¨ Фотофобія, тимчасова втрата полей зору, непритомність, надмірна дратівливість, неуважність, труднощі мислення, нездатність зосередитися, депересія ¨ Порушення сну Критерії фізичного дослідження: Ці критерії лікар повинен встановити щонайменше двічі з інтервалом мінімум протягом одиного місяця: ¨ Невисока лихоманка (37,6-38,60С -орально або 37,8-38,80С- ректально) ¨ Неексудативний фарингіт ¨ Збільшені або чутливі при пальпації передні, задньошийні чи пахвові лімфовузли. Діагноз достовірно підтверджений, якщо є два головних, шість симптоматичних критеріїв та два фізичних критерії, або якщо є два головних і вісім симптоматичних критеріїв.
Перелік та обсяг медичної допомоги Амбулаторно-поліклінічний етап : ¨ Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій), алергологічного, вакцинального, автоімунного, онкологічного анамнезів ¨ Вплив токсичних факторів, шкідливі звички, прийом медикаментів ¨ Загальний огляд з оцінкою фізичного стану, лімфоїдної тканини, температури тіла ¨ Пошук інфекційних вогнищ, симптомів алергічних, автоімунних, ендокринологічних, імунопроліферативних, онкологічних, психічних захворювань ¨ Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів та тромбоцитів) ¨ Загальний аналіз сечі ¨ RW, антитіла до ВІЛ1/2 § Маркери туберкульому § Маркери вірусів гепатиту В та С ¨ Визначення групи крові та резус-фактору § Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма ¨ Біохімічні показники: AЛT, AСT, білірубін, креатинін, сечовина тощо ¨ Рівень гормонів: пролактину, ТТГ, Т3, Т4, ¨ Протеїнограма ¨ Гострофазні білки ¨ Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2* ¨ Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)* ¨ Рівень IgM, IgG, IgА, IgЕ в крові* § Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити(%,Г/л, трийчі протягом місяця)* § Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків § Специфічні антитіла класів IgM, IgG, IgА до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій, мікоплазм, токсоплазми, борелій ,лямблій, гельмінтів,аспергил,кандід тощо* ¨ Куртуральні дослідження туберкульозної палички ¨ LE-клітини* ¨ РФ, анти-ds ДНК АТ тощо (за показами)* ¨ Специфічні антитіла класу IgE до алергенів* ¨ Онкомаркери* ¨ Спірометрія* ¨ ЕКГ ¨ УЗД внутрішніх органів, щитовидної залози ¨ Рентгенографія органів грудної клітки, додаткових пазух носа, кистей рук тощо (за показами) § Ехокардіографія (за показами) § Урографія (за показами) ¨ Енцефалографія,реоенцефалографія(за показами) ¨ Консультації лікарів: психіатр, ревматолог, ендокринолог, гематолог, алерголог, фтизіатр, інфекціоніст, пульмонолог, нефролог, нарколог, онколог тощо - показники з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога “не повторюються якщо вони зроблені протягом тижня”
Стаціонарний етап Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня). Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові: § ДНК маркери інфекцій: простого герпеса, цитомегаловіруса, ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій ,рикетсій, лейшманій, лямблії,гельмінти, аспергил, кандид тощо(за показами)* § Цитоморфологічні, гістохімічні, імуногістохімічні дослідження стернального пунктату, біоптату лімфатичних вузлів § Фенотипування лейкоцитів для виявлення лімфом та лейкозів § Визначення функціональної здатності NK-клітин* § Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* § Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* § Маркери апоптозу* § Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)* § Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)* ¨ Токсикологічні обстеження( за показами) ¨ Трансторакальна ЕХО-кардіографія (за показами) ¨ Фіброгастроскопія (за показами) ¨ Колоноскопія( при наявності крові в калі) ¨ Обстеження нирок: концентраційні, секреторні проби, реовазографія, доплерографія судин нирок(за показами) ¨ Комп’ютерна томографія або магнітноядерний резонанс паренхіматозних органів, лімфатичних вузлів, гайморових пазу, кісток,головного мозку тощо(за показами) § Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
Лікувальні заходи¨ Імуноглобулін для довенного введення 1 раз на місяць протягом 3-х місяців¨ Противірусна терапія препаратами ацикловіру, ганцикловіру, фоскарнету(за показами) ¨ Імунотропні препарати на основі даних імунограми ¨ Нестероїдні протизапальні препарати (як симптоматичні засоби при головних, суглобових і м’язових болях) ¨ Антидепресанти (у разі розвитку деперсивних станів) ¨ Фізіотерапія (електросон) 6.Середня тривалість стаціонарного лікування 14-18 днів - для диференційної діагностики ,підбору лікування, стабілізація стану хворого 7.Критерії ефективності лікування ¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення ¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P:рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення) 8.Очікувані результати лікування ¨ Встановлення генезу синдрому втоми ¨ Зникнення втоми, особливо після нічного сну ¨ Нормалізація температури тіла ¨ Зникнення першіння та болю в горлі, артралгій і міалгій ¨ Нормалізація розмірів лімфатичних вузлів ¨ Покращення сну та настрою ¨ Покращення самопочуття та якості життя 9.Реабілітація та профілактика ¨ Гіперкалорійне, вітамінізоване, збалансоване харчування з обмеженням облігатних алергенів, вживання воді до 2 л протягом доби ¨ Заборона довготривалого перебування на сонці чи під впливом активного ультрафіолетового випромінення ¨ Достатній сон, правильний режим праці та відпочинку ¨ Помірна фізична активність ¨ Щорічне проведення щеплення проти грипу § Вторинна профілактика,бактеріальних вірусних та грибкових інфекцій (за показами) ¨ Санаторно-курортне лікування в санаторіях загального типу (бажано в умовах змішаного лісу), розташованих у середній смузі 10.Диспансерне спостереження ¨ Хворі на ПСВ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога § Під час диспансерного спостереження необхідний постійний клініко-лабораторний контроль лікаря -імунолога – частота оглядів 1 раз на 3 місяці.(за показами – частіше) § При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова |