 Спадкова гіпогамаглобулінемія (х-зчеплена агамаглобулінемія; хвороба Брутона); Клінічний протокол |
 |
Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з Спадковою гіпогамаглобулінемією(Х-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона)
Код МКХ 10: D80.0 Спадкова гіпогамаглобулінемія(СГ) – Х-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків з другого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту В-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів. 1Сфера дії протоколу: : амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ. 2. Умови, за яких показане скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного ,хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована)- взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями-імунологами діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація, скерування хворого на стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення, спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при відсутності центру– діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу, диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування його ускладнень у імунотерапевтичних відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне,ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування(за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями надання медичної допомоги Амбулаторні умови:І ланка(загальна) – підозра та лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування _ скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік. 1. Критерії діагностики КЛІНІЧНІ: ¨ Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі ¨ Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік) ¨ Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії ¨ Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік ¨ Сепсис, остеомієліт ¨ Рецидивуючі інфекції шкіри ¨ Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо ¨ Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів ЛАБОРАТОРНІ ¨ Кількість В-клітин (CD19 або CD20) <2% ¨ Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації ¨ Відсутність ізогемаглютиніні ¨ Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами ¨ Кількість та функція Т-клітин, фагоцитів, системи комплементу – нормальна ¨ Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку) ПІДТВЕРДЖУЮЧІ КРИТЕРІЇ: ¨ Відсутність В-клітинної тирозинкінази ¨ Мутації гену В-клітинної тирозинкінази 2. Перелік та обсяг медичної допомоги Амбулаторно-поліклінічний етап § Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій) § Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального,хірургічного тощо анамнезів § Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів § Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів) § Загальний аналіз сечі § RW, антитіла до ВІЛ1/2 § Маркери туберкульозу § Маркери вірусів гепатиту В та С § Визначення групи крові та резус-фактору § Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма § Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо § Коагулограма(за показами) § Протеїнограма § Гострофазні білки § Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2* § Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)* § Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)* § Титри ізогемаглютинінів(трийчі протягом місяця)* § Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, трийчі протягом місяця)* § Бактеріальні посіви шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків § Специфічні антитіла до герпесвірусних та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо* § Визначення авідності специфічних антитіл* § Рівень специфічних антитіл після вакцинації( через 3 тижні) * § Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин, зішкрябів слизових,слини тощо ) § Шкірні алергологічні проби з різними алергенами* § Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )* § Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,кріоглобулінів, антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо* § Онкомаркери ¨ Тирозинкіназа, мутації гену В-клітинної тирозинкінази § Медико-генетичне консультування родини § Спірометрія(за показами) § ЕКГ § Ехокардіографія (за показами) § УЗД внутрішніх органів § Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами) § Гастрофіброскопія (за показами) § Колоноскопія (за показами) § Урографія (за показами) § Енцефалографія,реоенцефалографія(за показами) § Консультації лікарів : фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших(за показами) § - показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня) Стаціонарний етапВище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування можуть не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові: § ДНК діагностика маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)* § Визначення функціональної здатності NK-клітин* § Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами* § Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів* § Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)* § Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)* § Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ(за показами) § Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою контролю змінених показників:
5. Лікувальні заходиОсновний метод ¨ Довенний імуноглобулін - постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л. ¨ У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю): ¨ Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового -введення щомісячне ¨ нативна плазма від близьких родичів - за показами (при неможливості забезпечення препаратами довенного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення). Додатковий метод ¨ Підтримуюча антибактеріальна терапія - при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит, бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії.Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу. ¨ Альтернативні препарати (при непереносимості та відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди. Терапія інфекційних ускладнень ¨ Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів. ¨ Постуральний дренаж, вібраційний масаж – при наявності хронічної бронхолегеневої патології. ¨ Санаційні бронхоскопії – у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування). 6. Середня тривалість стаціонарного лікування ¨ 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація загального стану хворого 7. Критерії ефективності лікування ¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення ¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення) 8. Очікувані результати лікування ¨ Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції ¨ Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів ¨ Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб ¨ Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб ¨ Стабілізація пухлинних процесів ¨ Збереження працездатності, покращення якості життя 9. Реабілітація та профілактика ¨ Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби ¨ Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження ¨ Оптимізація умов праці (навчання) ¨ Обмежена інсоляція ¨ Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах ¨ Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вак проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу ¨ Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів (курсами) ¨ Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів) ¨ Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку
10. Диспансерне спостереження § Хворі на СГ знаходяться на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога § Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних ,алергічних хвороб– 1 раз на 3 місяці § При необхідності – проведення консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень. Примітка: *- дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова |