стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Спадкова гіпогамаглобулінемія (х-зчеплена агамаглобулінемія; хвороба Брутона); Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №626 від 08-10-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Імунологія
    • Клінічний стан, патології: Спадкова гіпогамаглобулінемія (х-зчеплена агамаглобулінемія; хвороба Брутона)
день ночь


 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

08.10.2007р. № 626_______

 

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги хворим з

Спадковою гіпогамаглобулінемією

(Х-зчеплена агамаглобулінемія, хвороба Брутона)

 

Код МКХ 10: D80.0

 

Спадкова гіпогамаглобулінемія(СГ) – Х-зчеплена хвороба, яка в більшості випадків виявляється в хлопчиків з другого півріччя життя у вигляді повторних бактеріальних інфекцій з  формуванням хронічних вогнищ інфекції внаслідок глибокого дефіциту В-клітин та синтезу імуноглобулінів усіх класів.

1Сфера дії протоколу: :  амбулаторна – кабінет лікаря-імунолога поліклініки, консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; стаціонарна - імунотерапевтичні відділення чи спеціалізо­ва­ні імунотерапевтичні  ліжка  медичних центрів клінічної імунології та алергології; при їх відсутності – діагностичні,терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ.  

2.   Умови, за яких показане скерування хворого на консультацію до лікаря-імунолога сімейними лікарями та лікарями терапевтичного ,хірургічного профілів; ІІ ланка (спеціалізована)- взяття на облік хворих на синдром СГ, переданих дитячими лікарями-імунологами діагностика, диференціальна діагностика, амбулаторне лікування, реабілітація, диспансерне спостереження ,профілактичні заходи в т.ч. вакцинація,  скерування хворого на  стаціонарне лікування в імунотерапевтичне відділення,  спеціалізовані імунотерапевтичні ліжка медичного центру клінічної імунології та алергології; при  відсутності центру– діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ Спеціалізовані стаціонарні умови: верифікація діагнозу,  диференційна діагностика, лікування, проведення вакцинації в хворих на СГ, виявлення та лікування  його ускладнень у імунотерапевтичних  відділах чи на імунотерапевтичних ліжках, в палатах інтенсивної терапії(сепсис, поліорганна недостатність) медичних центрів клінічної імунології та алергології, за показами – скерування в хірургічне,ортопедичне відділення інших медичних установ; після стаціонарного лікування скерування хворого на імунореабілітаційне лікування(за показами) в імунореабілітаційний відділ або на амбулаторне лікування в консультативно-поліклінічний відділ медичних центрів клінічної імунології та алергології; при відсутності центрів - скерування хворих на СГ в діагностичні, терапевтичні, реанімаційні відділення інших медичних установ з консультативним заключенням та рекомендаціями надання медичної допомоги Амбулаторні умови:І ланка(загальна) – підозра та лікаря-імунолога; після стаціонарного лікування _ скерування хворого на амбулаторне лікування в кабінети лікаря-імунолога поліклінік.

1. Критерії діагностики

КЛІНІЧНІ:

¨ Рецидивуючі інфекції в перші 5 років життя в пацієнтів чоловічої статі

¨ Рецидивуючі бактеріальні інфекції бронхолегеневої системи: бронхіти, пневмонії (не менше 2 епізодів на рік)

¨ Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів: рецидивуючий синусит 1-2 рази на рік, хронічний синусит тривалістю більше 1 місяця, резистентні до терапії

¨ Рецидивуючий отит 2-3 рази на рік

¨ Сепсис, остеомієліт

¨ Рецидивуючі інфекції шкіри

¨ Персистуючі вірусні (ентеровірусні), паразитарні (лямбліоз) інфекції тощо

¨ Гіпоплазія лімфатичних вузлів, мигдаликів

ЛАБОРАТОРНІ

¨ Кількість В-клітин (CD19 або CD20) <2%

¨ Сироваткові імуноглобуліни IgG < 2 г/л, IgM, IgA, IgE відсутні або в дуже низькій концентрації

¨ Відсутність ізогемаглютиніні

¨ Відсутня імунологічна відповідь на імунізацію білковими (дифтерійний та правцевий анатоксини) та полісахаридними (Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae) антигенами

¨ Кількість та функція Т-клітин, фагоцитів, системи комплементу – нормальна

¨ Відсутні плазматичні клітини (цитологічне дослідження кісткового мозку)

ПІДТВЕРДЖУЮЧІ КРИТЕРІЇ:

¨ Відсутність В-клітинної тирозинкінази

¨ Мутації гену В-клітинної тирозинкінази

2. Перелік та обсяг медичної допомоги

Амбулаторно-поліклінічний етап

§   Збір анамнезу хвороби (частота та особливості перебігу інфекцій)

§   Збір антенатального, постнатального, спадкового ,алергологічного, вакцинального,хірургічного тощо анамнезів

§   Загальний огляд з оцінкою фізичного ,стану лімфоїдної тканини, пошук інфекційних вогнищ, симптомів загострення алергії, автоімунних проявів

§   Загальний аналіз крові (з підрахунком абсолютної кількості всіх видів лейкоцитів, тромбоцитів)

§   Загальний аналіз сечі

§   RW, антитіла до ВІЛ1/2

§   Маркери туберкульозу

§   Маркери вірусів гепатиту В та С

§   Визначення групи крові та резус-фактору

§   Аналіз калу на яйця гельмінтів, копрограма

§   Біохімічні показники: АЛT, AСT, білірубін, креатинін,сечовина тощо

§   Коагулограма(за показами)

§   Протеїнограма

§   Гострофазні білки

§   Загальна комплементарна активність сиворотки (CH50), С3, С4, С2*

§   Фагоцитарний показник, НСТ-тест (спонтанний та стимульований)*

§   Рівень IgM, IgG, IgА; IgЕ в сироватці крові (трийчі протягом місяця)*

§    Титри ізогемаглютинінів(трийчі протягом місяця)*

§   Лімфограма: CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD19+-CD22+, CD16+/56+-лімфоцити (%, Г/л, трийчі протягом місяця)*

§   Бактеріальні посіви  шкіри, слизівок та біологічних рідин з визначенням чутливості до антибіотиків

§   Специфічні антитіла до  герпесвірусних  та арбовірусних інфекцій, хламідій,мікоплазм,токсоплазми,борелій ,лямблій,кандид, аспергіл тощо*

§   Визначення авідності специфічних антитіл*

§   Рівень специфічних  антитіл після вакцинації( через 3 тижні) *

§   Цитологічні дослідження (бронхіальних секретів, кон’юнктивальної рідин,  зішкрябів слизових,слини тощо )

§   Шкірні алергологічні проби з різними алергенами*

§   Специфічний IgЕ (харчова, респіраторна панелі тощо )*

§   Виявлення автоімунних маркерів: РФ, ЦІК,кріоглобулінів,  антинуклеарних, антинейтрофільно-цитоплазматичних антитіл тощо*

§   Онкомаркери

¨ Тирозинкіназа, мутації гену В-клітинної тирозинкінази

§   Медико-генетичне консультування родини

§   Спірометрія(за показами)

§   ЕКГ

§    Ехокардіографія (за показами)

§   УЗД внутрішніх органів

§   Рентгенографія органів грудної клітки тощо (за показами)

§   Гастрофіброскопія (за показами)

§   Колоноскопія (за показами)

§   Урографія (за показами)

§   Енцефалографія,реоенцефалографія(за показами)

§   Консультації  лікарів : фтизіатра, офтальмолога, отоларинголога, дерматовенеролога,гастроентеролога, пульмонолога, невролога, онколога, хірурга та інших(за показами)

§   - показники, з якими хворий повинен прийти на консультацію до лікаря імунолога (не повторюються ,якщо вони зроблені протягом тижня)

Стаціонарний етап

Вище вказані дослідження при поступленні на стаціонарне лікування  можуть  не повторюватися(протягом тижня) . Діагностичні заходи включають перелічені вище, а також наступні додаткові:

§   ДНК діагностика   маркерів інфекцій: простого герпесу, цитомегаловіруса,ЕБВ, арбовірусів, мікоплазми, токсоплазми, хламідій, борелій, рикетсій, лейшманій, лямблії тощо)*

§   Визначення функціональної здатності NK-клітин*

§   Реакція бласттрансформації лімфоцитів з різними мітогенами*

§   Визначення активізаційних маркерів лімфоцитів*

§   Визначення рівня спонтанних і стимульованих інтерферонів у сироватці крові (за показами)*

§   Визначення запальних і протизапальних цитокінів у сироватці крові спонтанних та стимульованих (за показами)*

§   Комп’ютерна томографія, магнітно-ядерний резонанс при вісцеральних та системних проявах СГ(за показами)

§   Консультація лікарів-спеціалістів, профіль яких визначається характером виявлених змін

Обстеження проводиться при поступленні й при виписці хворого із стаціонару та за потребою  контролю змінених показників:

                                                                                                                                        

5. Лікувальні заходи

Основний метод

¨ Довенний імуноглобулін -   постійна пожиттєва регулярна замісна терапія кожні 3-4 тижні  Підбір дози здійснюється індивідуально в залежності від вираженості інфекційного процесу. Оптимальним вважається досягнення передтрансфузійного рівня сироваткового IgG 5 г/л, але не менше 4 г/л.

¨ У випадку розвитку важких інвазивних бактеріальних інфекцій (сепсис, пневмонія, остеомієліт, септичний артрит) показане введення додаткової дози довенного імуноглобуліну Альтернативні методи (значно поступаються за ефективністю):

¨ Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньом’язового -введення щомісячне

¨  нативна плазма від близьких родичів - за показами (при неможливості забезпечення препаратами до­венного імуноглобуліну та відсутності ефекту при замісній терапії препаратами імуноглобуліну для внутрішньом’язового введення).

Додатковий метод

¨ Підтримуюча антибактеріальна терапія - при наявності частих рецидивів хронічних вогнищ інфекції (синусит,   бронхіт, бронхоектатична хвороба); безперервні курси антибіотиків широкого спектру дії.Препаратами вибору є сульфаніламіди. Корекція дози проводиться індивідуально в залежності від проявів інфекційного процесу.

¨ Альтернативні препарати (при непереносимості та  відсутності ефекту від сульфаніламідів) напівсинтетичні пеніциліни, пеніциліни пролонгованої дії, цефалоспорини І або ІІ покоління, макроліди.

Терапія інфекційних ускладнень

¨ Проводиться згідно відповідних протоколів лікування (синуситу, пневмонії, остеомієліту, менінгіту тощо) з урахуванням особливостей лікування пацієнтів з імунодефіцитом; антибактеріальна терапія проводиться переважно у максимально рекомендованих дозах, тривалість курсів антибактеріальної терапії у 2-3 рази перевищує термін лікування імунонескомпроментованих пацієнтів.

¨ Постуральний дренаж, вібраційний масаж – при наявності хронічної бронхолегеневої патології.

¨ Санаційні бронхоскопії – у хворих з бронхоектазами (при недостатній ефективності консервативних методів лікування).

6. Середня тривалість стаціонарного лікування

¨ 18 діб - встановлення діагнозу, підбір лікування, стабілізація  загального стану хворого

7. Критерії ефективності лікування

¨ Суттєве покращення, покращення, без змін, прогресування, погіршення

¨ Оцінка пацієнтом свого стану на основі дослідження EQ-5P-рухливість, самостійний догляд, щоденна активність, біль/дискомфорт, тривога/депресія (для всіх видів оцінки - відсутність затруднень, деякі затруднення, суттєві затруднення)

8. Очікувані результати лікування

¨ Досягнення ремісії хронічних вогнищ інфекції

¨ Рівень Ig G в сироватці крові не нижче 4 г/л перед наступним введенням препаратів імуноглобулінів

¨ Одужання після гострих вірусних, бактеріальних, грибкових хвороб

¨ Відсутність загострень автоімунних, алергічних хвороб

¨ Стабілізація пухлинних процесів

¨ Збереження працездатності, покращення якості життя

9. Реабілітація та профілактика

¨ Повноцінне збалансоване вітамінізоване харчування, вживання до 2 л води протягом доби

¨ Достатній відпочинок, сон, дозоване фізичне навантаження

¨ Оптимізація умов праці (навчання)

¨ Обмежена інсоляція

¨ Дихальна гімнастика та щоденний дренаж трахеобронхіального дерева при хронічних бронхо-легеневих процесах

¨ Вакцинація за індивідуальним календарем щеплень всіма вакцинами та додаткова вакцинація, крім живих вак проти пневмококу, Haemophilus influenzae b, менінгококу та щорічна додаткова вакцинація проти грипу

¨ Вторина профілактика бактеріальних ускладнень із застосуванням сульфаніламідних препаратів  (курсами)

¨ Неспецифічн імунопрофілактика бактеріальних, вірусних, грибкових, протозойних інфекцій (згідно до затверджених протоколів)

¨ Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії інфекційних та автоімунних ускладнень щороку

 

10. Диспансерне спостереження

§   Хворі на СГ знаходяться  на диспансерному обліку під спостереженням лікаря-імунолога

§   Пожиттевий клініко-лабораторний контроль лікаря-імунолога – частота оглядів 1 раз щомісяця протягом 6 місяців,а за умов ремісії інфекційних, автоімунних ,алергічних хвороб– 1 раз на 3 місяці

§   При необхідності – проведення  консультації інших спеціалістів у залежності від характеру проявів хвороби та ускладнень.

Примітка: *-  дослідження проводяться в умовах медичних центрів клінічної імунології та алергології

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова