 Інші; Клінічні протоколи надання медичної допомоги |
 |
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками голови і шиї І ступеня Код МКХ 10: Т-20.1.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї І ступеня (епідермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрільна (37-37,5оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), пульс – 76 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс. Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, на шкірі з’являються епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ.
Діагностична програма:1. Загальний огляд хворого. 2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 3. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 4. Виявлення супутніх захворювань. 5. Рентгенологічне дослідження легень. 6. Пряма діагностична ларингоскопія. 7. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 3. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 4. Інфузійна детоксикаційна терапія. 5. Дегідратаційна терапія. 6. Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); – відкритий метод: обробка аерозолями чи йодобаком щодня протягом всього періоду лікування, можлива обробка олією шипшини чи обліпихи. – закритий метод: використання мазей на гідрофільній основі: офлокаїн – або мірамістин, або інші.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – огляд окуліста при підозрі на опік очей. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців
Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб. Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 2 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками голови і шиї ІІ ступеня Код МКХ 10: Т-20.2.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї ІІ ступеня (поверхневі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: помірно порушений. При опіках обличчя ІІ ступеня паром і полум’ям в більшості випадків має місце опік дихальних шляхів. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ, утруднення ковтання. Температура тіла субфібрільна (до 38°С), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), тахікардія, пульс – 86 - 90 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличча викликають ускладнення при вживанні їжи та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї - 9% і виявляє собою опікову рану ІІ ступеня, тоді можливий розвиток гіповолімічного шоку, що вимагає інфузійної терапії. Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, визначається відшарування епідермісу. На тлі гіперемії маються напружені міхури з фібрінозним вмістом, а при відсутності епідермісу, дно рани - дерма багрового кольору. Формується поверхневий некротичний струп коричньового коліру. Очі розплющуються з трудом, або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік.
Діагностична програма:8. Загальний огляд хворого. 9. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 10. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана; - мікробіологічне дослідження вмісту ран. 11. Виявлення супутніх захворювань. 12. Рентгенологічне дослідження легень. 13. Пряма діагностична ларингоскопія. 14. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 7. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 8. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 9. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 10. Інфузійна детоксикаційна терапія. 11. Дегідратаційна терапія. 12. Протиправцеві щеплення. 13. Забезпечення адекватного газообміну. Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Щоденні перев’язки протягом 20 діб. – первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків; – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙ Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Очікуваний
результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація Тривалість лікування в стаціонарі: 18-24 доби, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.
Ускладнення та можливі побічні дії. Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3 - 4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Після загоювання опіків протягом декілька тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація, в подальшому відбувається розвиток рубців. Хворі підлягають довготривалій диспансеризації і лікуванню. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно– попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, використання компресійного одягу, силікагелю, силіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 1-1,5 року після травми. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею. Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 5-6 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками голови і шиї ІІІ ступеня
Код МКХ 10; Т-20.3.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї ІІІ ступеня (глибокі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення, де проводиться протишокова терапія на протязі першої доби. В подальшому хворий переводиться в міжрайонне чи обласне опікове відділення, де надається спеціалізована медична допомога до повного відновлення шкіряного покриву.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу, утруднення ковтання, осиплість голосу, слезотечу. Об’єктивний стан: Загальний стан: порушений – середнього ступеню важкості, або важкий. Температура тіла нормальна або субфебрільна (до 38°С), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), тахікардія, пульс – 86-106 уд/хв, можлива задишка до 20-22 дих/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличчя викликають ускладнення при вживанні їжі та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї – 9% і виявляє собою опікову рану ІІІ ступня, розвивається гіповолемічний шок, що вимагає інфузійної терапії. Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, дно рани -дерма багрового чи білого кольору. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ. Очі розплющуються з трудом, або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік. При опіках паром епідерміс не фіксований, під яким дерма – багрово-червоного коліру з вираженим набряком. При опіках полум’ям струп – коричневого або чорного кольору. Діагностична програма:15. Загальний огляд хворого. 16. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 17. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана; - мікробіологічне дослідження вмісту ран. 18. Виявлення супутніх захворювань. 19. Рентгенологічне дослідження легень. 20. Пряма діагностична ларингоскопія. 21. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 14. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 15. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 16. Антибіотики-цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. 17. Бронхолітики 18. Інфузійна детоксикаційна терапія. 19. Дегідратаційна терапія. 20. Протиправцеві щеплення. 21. Забезпечення адекватного газообміну.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Щоденні перев’язки протягом 30 діб. – первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків; – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙ Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики. Оперативне лікування: – некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові, – етапні некректомії в фазі гранулювання. – пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани , – або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою. Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличча. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.
Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.
Критерії якості лікування:Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки ІІІ ступеню у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.
Ускладнення та можливі побічні дії. Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Після
загоєння опікових ран і відновлення шкіряного покриву, хворі потребують
консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне
спостереження протягом 1 року. Амбулаторно – попередження рубцеутворення,
консервативна розсмоктуюча терапія
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками (контактний дерматит) голови і шиї І ступеня
Код МКХ 10: Т-20.5.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї І ступеня на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений. Температура тіла нормальна або субфебрільна (37-37,5оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), пульс – 76 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або поява ділянок мокнучих, яскраво червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою. Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого –началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.
Діагностична програма:22. Загальний огляд хворого. 23. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 24. .Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об’єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги). 25. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 26. Виявлення супутніх захворювань. 27. Рентгенологічне дослідження легень. 28. Пряма діагностична ларингоскопія. 29. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. - видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; - негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження. - якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: 22. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 23. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 24. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 25. Інфузійна детоксикаційна терапія. 26. Дегідратаційна терапія. 27. Протиправцеві щеплення. Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); – відкритий метод: обробка аерозолями чи йодобаком щодня протягом всього періоду лікування. – закритий метод: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙ Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – огляд окуліста при підозрі на опік очей. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 14-16 доби без утворення в подальшому рубців
Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб. Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками голови і шиї ІІ ступеня до 5%
Код МКХ 10, Т-20.6.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї ІІ ступеня на площі 5%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла нормальна або субфебрільна (37-37,5оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), пульс – 76 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Формується некротичний струп. Щільний сухий струп частіше зустрічається при впливі кислот, а вологий некротичний – більш характерний в разі ураження лугом. Обпалена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір.
Діагностична програма:30. Загальний огляд хворого. 31. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 32. .Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об’єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги). 33. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 34. Виявлення супутніх захворювань. 35. Рентгенологічне дослідження легень. 36. Пряма діагностична ларингоскопія. 37. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. - видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; - негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження. - якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.
Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: 28. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 29. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 30. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 31. Інфузійна детоксикаційна терапія. 32. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 33. Дегідратаційна терапія. 34. Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Використовується закритий метод лікування: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙ Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – огляд окуліста при підозрі на опік очей. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 24-26 доби за рахунок крайової та острівкової епітелізації. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.
Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб. Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3 - 4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 5 тижнів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 00
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками голови і шиї ІІ ступеня до 9%
Код МКХ 10: Т-20.6.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї ІІ ступеня на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: середнього ступеня важкості. Виражене занепокоєння. Неуражені шкірні покриви бліді. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла нормальна або субфебрільна (37-37,5оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-130/80 мм рт. ст.), пульс – 80-100 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкірного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами.
Діагностична програма:38. Загальний огляд хворого. 39. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 40. .Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об’єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги). 41. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 42. Виявлення супутніх захворювань. 43. Рентгенологічне дослідження легень. 44. Пряма діагностична ларингоскопія. 45. ЕКГ для дорослих.
1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. - видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; - негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження. - якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин. На догоспітальному етапі необхідно: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин; - укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом; - при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону; - знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетикі); Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). - Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V іфузії (мл) = 2(мл) * вагу хворого (кг) * %площі опікової поверхні. - Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.
2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 35. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 36. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 37. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 38. Інфузійна детоксикаційна терапія. 39. Дегідратаційна терапія. 40. Протиправцеві щеплення. 41. Забезпечення адекватного газообміну.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Використовується закритий метод лікування: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙ Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – огляд окуліста при підозрі на опік очей. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 24-26 доби за рахунок крайової та острівкової епітелізації. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.
Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб. Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3 - 4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 5 тижнів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками голови і шиї ІІІ ступеня до 9%
Код МКХ 10: Т-20.7.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї ІІІ ступеня до 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: середнього ступеня важкості. Виражене занепокоєння. Можлива спрага. Неуражені шкірні покриви бліді. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла субфебрільна (37-37,5оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-130/80 мм рт. ст.), пульс – 100-110 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкірного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами.
Діагностична програма:46. Загальний огляд хворого. 47. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 48. .Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об’єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги). 49. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 50. Виявлення супутніх захворювань. 51. Рентгенологічне дослідження легень. 52. Пряма діагностична ларингоскопія. 53. ЕКГ для дорослих.
1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. - видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; - негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження. - якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.
На догоспітальному етапі необхідно: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин; - укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом; - при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону; - знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетикі); Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). - Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V іфузії (мл) = 2(мл) *%площі опікової поверхні * вагу хворого (кг). - Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.
2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 42. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 43. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 44. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 45. Інфузійна детоксикаційна терапія. 46. Дегідратаційна терапія. 47. Протиправцеві щеплення. 48. Забезпечення адекватного газообміну.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Використовується закритий метод лікування: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙ Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.
Оперативне лікування: – некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові, – етапні некректомії в фазі гранулювання. – пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани , – або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою. Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличчя. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – ларінгоскопія, або – фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів. – огляд окуліста при підозрі на опік очей. – при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях. В деяких випадках можуть розвиватися гнійні хондрити вушних раковин, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіції вушних раковин. Можливій розвиток деформацій і контрактур – вивороти повік, мікростомія, деформіція вушних раковин.
Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб. Критерії якості лікування:Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки ІІІ ступеню у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий перехід на ІІІ групу інвалідності. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками I ступеня тулуба
Код МКХ-10: T-21.1.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба І ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 16-18/хв., артеріальний тиск не порушений, пульс – 80-100 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу. Наявність міхурів, наповнених прозорою рідиною
Діагностична програма:54. Загальний огляд хворого. 55. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 56. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 57. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 58. Виявлення супутніх захворювань. 59. Рентгенологічне дослідження легень. 60. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 49. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 50. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 51. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 52. Інфузійна детоксикаційна терапія. 53. Дегідратаційна терапія. 54. Протиправцеві щеплення. 55. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Щоденні перев’язки протягом 20 діб. – первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків; – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – Рентгенографія органів грудної порожнини; – ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби без утворення в подальшому рубцов, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 10-12 діб. Критерії якості лікування:Виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору.
Ускладнення та можливі побічні дії: Термічний опік загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками IІ ступеня тулуба
Код МКХ-10: T-21.2.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба ІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування в клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін. Об’єктивний стан: Загальний стан: середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., пульс – 100-110 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині. Локальний статус: епідерміс відсутній, м’які тканини набряклі, дерма червоного кольору можливо з поодинокими ділянками блідого забарвлення, напружена. У деяких місцях може бути покрита сухим тонким струпом. Судинний малюнок відсутній. Больова та тактильна чутливість знижені.
Діагностична програма:61. Загальний огляд хворого. 62. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 63. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 64. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 65. Виявлення супутніх захворювань. 66. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 67. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 56. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 57. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 58. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 59. Інфузійна детоксикаційна терапія. 60. Дегідратаційна терапія. 61. Протиправцеві щеплення. 62. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Щоденні перев’язки протягом 20 діб. – первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків; – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Оперативне лікування: Рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям раньового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – Рентгенографія органів грудної порожнини; – ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування в стаціонарі: 4-6 тижнів. Критерії якості лікування:Виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову, яке наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Ускладнення та можливі побічні дії: При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, що призводить до пролонгації строків лікування. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками тулуба IІІ ступеня
Код МКХ-10: T-21.3.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба ІІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, утворювання пухирів або некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін. Об’єктивний стан: Загальний стан: від середнього до вкрай тяжкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., артеріальний тиск не порушений, пульс – 110 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп коричньового кольору. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
Діагностична програма:68. Загальний огляд хворого. 69. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 70. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 71. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 72. Виявлення супутніх захворювань. 73. Рентгенологічне дослідження легень. 74. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 63. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 64. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 65. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 66. Інфузійна детоксикаційна терапія. 67. Дегідратаційна терапія. 68. Протиправцеві щеплення. 69. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції. 8. Корекція розладу енергетичного обміну. 9. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. - профілактика шлунково-кішкової кровотечі, - відновлення евакуаторної функції кишечника, - профілактика дисбактеріозу.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони ІІ-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день. При високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). При тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків + флуконазол.
Місцеве лікування: Щоденні перев’язки – первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків; – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Додатково використовується: – застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів; – бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні); – інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-12 годин після травми.
Оперативне лікування: Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу 5-7% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – Рентгенографія органів грудної порожнини; – ЕКГ; – фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – через 6-10 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.
Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб. Критерії якості лікування:Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.
Ускладнення та можливі побічні дії: При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічних або колоїдних рубців, що призводить до пролонгації строків лікування. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками (контактний дерматит) тулуба I ступеня
Код МКХ-10: T- 21.5.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба (контактний дерматит) І ступеня, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення. Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, пульс – 76 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з’являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.
Діагностична програма:75. Загальний огляд хворого. 76. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 77. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 78. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 79. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 80. Виявлення супутніх захворювань. 81. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 82. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 70. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 71. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 72. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 73. Інфузійна детоксикаційна терапія. 74. Дегідратаційна терапія. 75. Протиправцеві щеплення. 76. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Вдалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 7-10 днів.
Для лікування використовується закритий метод: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – Рентгенографія органів грудної порожнини; – ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю. Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками тулуба IІ ступеня
Код МКХ-10: T-21.6.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження,, утворювання некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін. Об’єктивний стан: Загальний стан: середньої тяжкості або важкий. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20/хв. Артеріальний тиск не порушений, пульс 100-110 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з’являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції. Опік має неправильну форму з чіткими межами.
Діагностична програма:83. Загальний огляд хворого. 84. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 85. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 86. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 87. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 88. Виявлення супутніх захворювань. 89. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 90. ЕКГ для дорослих.
1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. - видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; - негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження. - якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.
На догоспітальному етапі необхідно: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин; - укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом; - при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону; - знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетикі); Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). - Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V іфузії (мл) = 2(мл) *%площі опікової поверхні * вагу хворого (кг). - Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.
2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 77. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 78. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 79. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 80. Інфузійна детоксикаційна терапія. 81. Дегідратаційна терапія. 82. Протиправцеві щеплення. 83. Забезпечення адекватного газообміну.
Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти, Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції.
Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Використовується закритий метод лікування: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Оперативне лікування: – некротомії на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові, – етапні некректомії в фазі гранулювання. – пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани, – або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою. – при площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов’язково розвивається опікова хвороба, показана рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – Рентгенографія органів грудної порожнини; – ЕКГ; – Фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубцов, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Іноді можливо формування гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- проводиться десенсибілізуюча терапія, попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками тулуба IІІ ступеня
Код МКХ-10: T-21.7.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження,, утворювання некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін. Об’єктивний стан: Загальний стан: від середньої важкості до вкрай важкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання більше 20/хв. Артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), Пульс 100-110 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Утворюється щільний некротичний струп. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена. Діагностична програма:91. Загальний огляд хворого. 92. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 93. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 94. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 95. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 96. Виявлення супутніх захворювань. 97. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 98. ЕКГ для дорослих.
1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. - видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; - негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження. - якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин. На догоспітальному етапі необхідно: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин; - укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом; - при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону; - знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетикі); Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). - Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V іфузії (мл) = 2(мл) *%площі опікової поверхні * вагу хворого (кг). - Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.
2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 84. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 85. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 86. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління. 87. Інфузійна детоксикаційна терапія. 88. Дегідратаційна терапія. 89. Протиправцеві щеплення. 90. Забезпечення адекватного газообміну. Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації. В перші 24 години опікового шоку: 1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг). З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. 2.Корекція агрегатного стану крові. 3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; 4.Антиагреганти,
Профілактика та лікування поліорганної недостатності. 1. Підтримка міокарду. 2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляцію діурезу 3. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. 4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) 5. Вітамінотерапія. 6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІІ-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони ІІІ-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Використовується закритий метод лікування: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Оперативне лікування: – після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 10 15% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. – при невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. – проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – Рентгенографія органів грудної порожнини; – ЕКГ; – Фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, виражених рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб.
Критерії якості лікування:Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки виражено рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції, формування гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- проводиться десенсибілізуюча терапія, попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті І ступеня. Код МКХ 10: Т-22.1.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті І ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення. Через 3-4 доби постраждалий виписується на амбулаторне лікування. Можливе амбулаторне лікування.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри та помірний набряк плеча та передпліччя, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, пульс – 76 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Термічним фактором уражається епідерміс. Плече та передпліччя гіперемовані, набряклі, на тлі гіперемії іноді могут з’являтися міхури з прозрачним вмістом. Набряки плеча та передпліччя викликають ускладнення при рухах. Більова та тактильна чутливість присутня, температура опікової поверхні підвищена.
Діагностична програма:99. Загальний огляд хворого. 100. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 101. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 102. Виявлення супутніх захворювань. 103. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 104. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма:
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 91. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 92. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 93. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 94. Інфузійна детоксикаційна терапія. 95. Дегідратаційна терапія. 96. Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Для лікування використовується закритий метод: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 10-12 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій.
Тривалість лікування в стаціонарі: 4-7 діб.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Хворі не підлягають диспансеризації.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 2 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІ ступеня.
Код МКХ 10: Т-22.2.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри,виражену набряклість верхної кінцівки, спрагу.
Об’єктивний стан: Загальний стан: помірно порушений. Температура тіла нормальна або субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, пульс – 76-90/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Термічним фактором уражаються епідерміс та частково поверхневий шар дерми. При частковому ураженні дерми в ній зберігаються придатки шкіри, за рахунок чого можлива острівцева самостійна епітелізація. Місцеві прояви у вигляді почервоніння та набряку шкіри, що обумовлено стійкою гіперемією та ексудацією. Через декілька хвилин після травми з’являються пухирі які можуть збільшуватися на протязі перших діб. В цей термін пухирі можуть з’являтися в тих місцях де їх первинно не було. В перший час пухирі містять прозору рідину, яка через 2-3 доби густіє й стає желеподібною. При нагноєнні вмісту пухиря рідина набуває жовто-зелений колір, виникає набряк та гіперемія опікової рани. Формується поверхневий некротичний струп. Порушуються деякі рухи у крайніх положеннях.
Діагностична програма:105. Загальний огляд хворого. 106. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 107. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана; - мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 108. Виявлення супутніх захворювань. 109. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 110. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма:
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Загальне лікування: 97. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 98. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 99. Антибіотики-цефалоспорини ІІІ покоління. 100. Інфузійна детоксикаційна терапія. 101. Дегідратаційна терапія. 102. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 103. Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); З опікової поверхні видаляють інородні тіла та епідерміс, що відшарувався. Пухирі розсікають і видаляють епідерміс. Різко забруднені ділянки опіку очищують марлевими кульками, змоченими у розчинах антисептиків (йодобак, бетадин), і накладають стерильну пов’язку з мазями на гідрофільній основі чи розчином антисептиків. Можливе раннє хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою. Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов’язок: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки; – лейкоцитарний індекс інтоксикації; – імунологічні дослідження.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 12-16 доби при хірургічному лікуванні, або до 18-24 доби при консервативному лікуванні. В подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.
Тривалість лікування в стаціонарі: 14-24 доби.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Хворі не підлягають диспансеризації. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, носіння компресійного одягу, використання селікогелю, селіконових пластин. Початок реконструктивних операцій через 4-8 місяців після травми.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІІ ступеня.
Код МКХ 10: Т-22.3.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в в ураженому сегменті та пальцях, почуття розпирання. При ураженні судинно-нервових утворень – знеміння, почуття холоду у дистальних відділах сегмента, поява синюшного чи блідого забарвлення. Відсутність усіх видів чутливості в зоні ураження. Об’єктивний стан: Загальний стан: порушений – середнього ступеню важкості, або важкий. Температура тіла субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс – 100-110/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Опіки можуть проявлятися у трьох формах: коагуляційному (сухому) некрозі, фіксації шкіри, вологому некрозі. При коагуляційному некрозі струп щільний, сухий, темно-червоного, бурого чи чорного кольору. Зона гіперемії навкруги вогнища ураження вузька, виражений набряк. Часто в товщині струпу визначається малюнок підшкірних вен. При вологому некрозі ушкоджена шкіра тестоподібна, пастозна, біло-рожевого чи жовтого кольору. Набряк розповсюджується за межі глибокого опіку. При опіку страждають м’язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м’язів дуже важко, що зв’язано з нерівномірним їх ураженням.
Діагностична програма:111. Загальний огляд хворого. 112. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 113. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана; - мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 114. Виявлення супутніх захворювань. 115. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 116. ЕКГ для дорослих. 117. Дослідження периферичного кровообігу. 118. Неврологічне дослідження.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 104. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 105. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 106. Антибіотики-цефалоспорини ІІІ покоління. 107. Інфузійна детоксикаційна терапія. 108. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 109. Дегідратаційна терапія. 110. Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов’язок: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Оперативне лікування: - некротомії за показаннями через 4-8 годин на плечі, передпліччі; - раннє хірургічне висічення некротичного струпу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою; при субфасціальних опіках – проведення реваскулярізуючих операцій після висічення некротичних тканин на 2-3 добу після травми, з використанням шкірно-підшкірних, шкірно-фасціальних клаптів, або складних клаптів на судинних ніжках; - як алтернативний метод - етапні некректомії в фазі демаркації з пересадкою шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.
Обов’язкове накладання лонгет чи пристроїв у всіх фазах перебігу хвороби у положеннях відведення плеча та розгинання в ліктьовому суглобах. Гранулюючи рани ділянок плечового та ліктьового суглобів закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами. Рани плеча та передпліччя при дефіциті шкірних покривів можуть бути закриті перфорованими трансплантатами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки; – електроміографія при ураженні периферичних нервів; – допплерографія судин плеча та передпліччя при ураженні судин; – реовазографія при ураженні судин; – консультація невропатолога, судинного хірурга; – рентгенографія сегментів кінцівки; – лейкоцитарний індекс інтоксикації; – імунологічні дослідження.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкірного покриву до 35-40 діб – при глибоких термальних опіках, а при субфасціальних опіках відновлення покрову – до 60 діб. В подальшому можливе утворення рубцов, рубцевих деформаций та дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 35-60 діб.
Критерії якості лікування:Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки інколи ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцових контрактур плеча та ліктьового суглоба. При субфасціальних лоскутах повне приживлення складних клаптів з відновленням функції глибоких структур.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів, дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень при субфасціальних опіках.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1-2 років. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж , лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Повноцінне харчування з обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі непрацездатні протягом 6-8тижнів. Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками (контактний дерматит) плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті І ступеня
Код МКХ-10: Т-22.5
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті І ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри та помірний набряк плеча та передпліччя, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, пульс – 76 уд/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з’являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.
Діагностична програма:119. Загальний огляд хворого. 120. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 121. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 122. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 123. Виявлення супутніх захворювань. 124. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 125. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 111. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 112. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 113. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 114. Інфузійна детоксикаційна терапія. 115. Дегідратаційна терапія. 116. Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Для лікування використовується закритий метод: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 10-12 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.
Тривалість лікування в стаціонарі: 8-12 діб.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів. Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІ ступеня
Код МКХ 10: Т-22.6.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри, виражену набряклість верхної кінцівки, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфебрильна, артеріальний тиск, пульс – 80-100/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: характер ураження залежить від хімічного агенту – щільний сухий струп частіше зустрічається при дії кислот, а вологий некротичний – більш характерний в разі ураження лугом. Пошкоджена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір. При поверхневому дермальному опіку некротичний процес знаходиться в межах дерми, а зона паранекрозу – в підшкірно-жировій клітковині.
Діагностична програма:126. Загальний огляд хворого. 127. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 128. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 129. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 130. Виявлення супутніх захворювань. 131. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 132. ЕКГ для дорослих.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 117. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 118. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 119. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 120. Інфузійна детоксикаційна терапія. 121. Дегідратаційна терапія. 122. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 123. Протиправцеві щеплення. 124. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп, тощо).)
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Для лікування використовується закритий метод: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Декомпресуючі втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого. Можливе ранне хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки; – лейкоцитарний індекс інтоксикації; – імунологічні дослідження.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 23-28 доби, можливе утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.
Тривалість лікування в стаціонарі: 25-28 діб.
Критерії якості лікування:Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, можливе утворення в подальшому рубців, рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів. Проводиться профілактика утворення рубців та деформацій.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селикогелю. Можливий ріст рубців на протязі 1-3 місяців. Рекомендовано санаторно-курортне лікування.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів. Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІІ ступеня.
Код МКХ 10: Т-22.7.
Мета протоколу: Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок, спрагу. Об’єктивний стан: Загальний стан: хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено. Температура тіла субфебрильна, артеріальний тиск (АТ-140/90 мм рт. ст.), пульс – 100-110/хв. Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Локальний статус: плечовий пояс, передпліччя пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, при лугах- вологий некротичний струп темно-сірого кольору, виражені набряки. При опіку страждають м’язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м’язів дуже важко, що зв’язано з нерівномірним їх ураженням.
Діагностична програма:133. Загальний огляд хворого. 134. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 135. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 136. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - глюкоза крові; - біохімічне дослідження крові; - коагулограма; - визначення групи крові, та резус-фактору; - реакція Вассермана. 137. Виявлення супутніх захворювань. 138. Рентгенологічне дослідження легень за показами. 139. ЕКГ для дорослих. 140. Дослідження периферичного кровообігу. 141. Неврологічне дослідження.
Лікувальна програма:
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: 125. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики. 126. Гормонотерапія –глюкокортикоїди. 127. Антибіотики-цефалоспорини І покоління. 128. Інфузійна детоксикаційна терапія. 129. Дегідратаційна терапія. 130. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 131. Протиправцеві щеплення. 132. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп, тощо).
Місцеве лікування: Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат); Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Проводити декомпресивні втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого. Для лікування використовується закритий метод: – у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків; – у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі. – В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі. Оперативне лікування: - некротомії за показаннями через 6-8 годин на плечі, передпліччі; - відстрочені некротомії в фазі гранулювання; - раннє хірургічне висічення некротичного струпу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою; при субфасціальних опіках – проведення реваскулярізуючих операцій після висічення некротичних тканин на 2-3 добу після травми, з використанням шкірно-підшкірних, шкірно-фасціальних клаптів, або складних клаптів на судинних ніжках; - як алтернативний метод - етапні некректомії в фазі демаркації з пересадкою шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани. Обов’язкове накладання лонгет чи пристроїв у всіх фазах перебігу хвороби у положеннях відведення плеча та розгинання в ліктьовому суглобах.Гранулюючи рани ділянок плечового та ліктьового суглобів закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами. Рани плеча та передпліччя при дефіциті шкірних покривів можуть бути закриті перфорованими трансплантатами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки; – електроміографія при ураженні периферичних нервів; – допплерографія судин плеча та передпліччя при ураженні судин; – реовазографія при ураженні судин; – консультація невропатолога, судинного хірурга; – рентгенографія сегментів кінцівки; – лейкоцитарний індекс інтоксикації; – імунологічні дослідження.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування: Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкірного покриву до 35-40 діб – при глибоких термальних опіках, а при субфасціальних опіках відновлення покрову – до 60 діб. В подальшому можливе утворення рубцов, рубцевих деформаций та дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень. В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур. Можливій розвиток деформацій і контрактур плечового, ліктьового, суглобів.
Тривалість лікування в стаціонарі: 35-60 діб.
Критерії якості лікування:Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки інколи ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцових контрактур плеча та ліктьового суглоба. При субфасціальних лоскутах повне приживлення складних клаптів з відновленням функції глибоких структур.
Ускладнення та можливі побічні дії: Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів, дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень при субфасціальних опіках. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1-2 років. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж , лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги. Обов’язково потребують санаторно-курортного лікування.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень: Повноцінне харчування з обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації: Хворі непрацездатні протягом 2-3 місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на ІІІ групу інвалідності.
Охоронний режим роботи протягом 2-3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками зап’ястка та кисті І ступеня Код МКХ – 10: Т-23.1.
Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап’ястка та кисті І ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення. Через 3-4 доби постраждалий виписується на амбулаторне лікування. Можливе амбулаторне лікування.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах, виражену набряклість зап’ястка та кисті. Загальний стан хворого: не порушений. Помірні набряки ділянки опікових поверхонь. Температура тіла нормальна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс – 76-80 ударів на хв. Гемодинамика стійка, діурез адекватний випитої рідині. Набряки зап’ястка та кисті викликають ускладнення при рухах. Локальний статус: зап’ясток та кисть гіперемовані, набряклі, на тлі гіперемії маються міхури з прозорим вмістом. Формується поверхневий некротичний струп. .
Діагностична програма1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 2. Опис локального статусу. 3. відзначення зони ураження за схемою Долініна. 4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 5. Збір анамнезу життя. 6. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла. 7. Лабораторне обстеження: – загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – глюкоза крові; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – визначення групи крові по сістемі АВ0, резус-фактору; – Реакція Вассермана; – мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 8. Інструментальні дослідження: - Рентгенологічне дослідження легень за показаннями. - Електрокардіографія.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Загальне лікування: - знеболювання - аналгетіки.
Місцеве лікування: перев’язки через день протягом 4-7 діб, – первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків. Для опіків І ступеню необхідно використовувати закритий метод лікування. – закритий метод: у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків. В фазі регенерації використовуються масла та регенеруючи мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: При виразних болях – накладання імобілізації.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Очікуваний
результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація
Тривалість лікування в стаціонарі: 4-7 діб. Критерії якості лікування.Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація.Ускладнення та побічнідії.Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Після загоювання опіків протягом декількох тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація без розвитку рубців. Хворі не підлягають диспансеризації.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками зап’ястка та кисті ІІ ступеня Код МКХ – 10: Т-23.2.
Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап’ястка та кисті ІІ ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога: Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення, для проведення антибактеріальної та десенсибілізуючої терапії. Можливе амбулаторне лікування.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах, виражену набряклість зап’ястка та кисті. Загальний стан хворого: не порушений. Температура тіла нормальна або субфебрільна, артеріальний тиск не порушений, пульс – 76 - 90 ударів на хв. Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться або переливається. Локальний статус: зап’ясток та кисть гіперемовані, набряклі, присутні міхури з вмістом жовтого чи геморагичного кольору. Через декілька хвилин після травми з’являються пухирі, дном яких є ростковий шар епідермісу, і якщо цілісність шкіри зберігається, то пухирі збільшуються на протязі перших діб. В цей термін пухирі можуть з’являтися в тих місцях де їх первинно не було. В перший час пухирі містять прозору рідину, яка через 2-3 доби густіє й стає желеподібною. При нагноєнні вмісту пухиря рідина набуває жовто-зелений колір, виникає набряк та гіперемія опікової рани. Формується поверхневий некротичний струп. Порушуються деякі рухи у крайніх положеннях.
Діагностична програма9. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 10. Опис локального статусу. 11. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 12. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 13. Збір анамнезу життя. 14. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла. 15. Лабораторне обстеження: – загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – глюкоза крові; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – визначення групи крові по сістемі АВ0, резус-фактору; – Реакція Вассермана; – мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 16. Інструментальні дослідження: - Рентгенологічне дослідження легень за показаннями. - Електрокардіографія.
Лікувальна програма Лікування постраждалих при термічних опіках зап’ястка та кисті ІІ ступеня консервативне. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту. Загальне лікування: - знеболювання – аналгетіки; - дегідратаційна терапія: - салуретики (за показаннями); - антибіотики (за показаннями); - ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - протиправцеві щеплення Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 20 діб. Первинна санація опікової рани. Тампонами, змоченими антисептичними розчинами чи теплою мильною водою шкіра навкруги опіку очищується від забруднення, після чого її обробляють спиртом. З опікової поверхні видаляють інородні тіла та епідерміс, що відшарувався. Пухирі розсікають і видаляють епідерміс, що відшарувався. Забруднені ділянки опіку очищують марлевими кульками, змоченими у розчинах антисептиків. Після цього опікову поверхню висушують стерільними серветками і накладають стерільну пов’язку з мазями на гідрофільній основі чи розчином антисептиків. Щоденний нагляд за опіковою раною із змінами пов’язок. У фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептикыв. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) – використовується кремів або мазів на гідрофільній основі. В фазі регенерації використовуваються масла та регенеруючи мазі.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: Відновлення функції верхньої кінцівки (ЛФК, магнітотерапія, кінезітерапія тощо).
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Очікуваний
результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація
Тривалість лікування в стаціонарі: 18-24 діб. Критерії якості лікування.Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Дермальні опіки ІІ ступеню у 10% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевих деформацій кисті та пальців.Ускладнення та побічні дії.Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Після загоювання опіків протягом декілька тижнів зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація, в подальшому відбувається розвиток рубців. Хворі підлягають довготривалій диспансеризації і лікуванню. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія, носіння компресійного одягу, застосування селікогелю, селіконових пластин.. Початок реконструктивних операцій через 4-8 місяців після травми.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня . Код МКХ – 10: Т-23.3.
Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги на біль в кисті і пальцях, почуття розпирання. При ураженні судинно-нервових утворень – знеміння, почуття холоду у дистальних відділах сегмента, поява синюшного чи блідого забарвлення. Відсутність усіх видів чутливості в зоні ураження. Загальний стан хворого легкого чи середнього ступеню важкості. Температура тіла нормальна або субфебрільна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс – 86-94 ударів на хв. Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться. Якщо уражені обидва сегмента з виразним набряком тканин і порушенням мікроциркуляції проводиться інфузійна терапія. Локальний статус: при коагуляційному некрозі струп щільний, сухий, темно-червоного, бурого чи чорного кольору. Зона гіперемії навкруги вогнища ураження вузька, виражений набряк. Часто в товщині струпу визначається малюнок підшкірних вен. При вологому некрозі ушкоджена шкіра тестоподібна, пастозна, біло-рожевого чи жовтого кольору. Набряк розповсюджується за межі глибокого опіку.
Діагностична програма17. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 18. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 19. Опис локального статусу. 20. відзначення зони ураження за схемою Долініна. 21. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 22. Збір анамнезу життя. 23. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла. 24. Лабораторне обстеження: – загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – глюкоза крові; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – визначення групи крові за сістемі АВ0, резус-фактору; – Реакція Вассермана; – мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 25. Інструментальні дослідження: - Рентгенологічне дослідження легень за показаннями. - Неврологічні дослідження за показаннями. - Дослідження периферичного кровообігу за показаннями. - Електрокардіографія.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.
Загальне лікування: -знеболення- ненаркотичні аналгетики. Інфузійна терапія (за показаннями) протягом перших 3-х діб –гормонотерапія: - глюкокортикоїди – 3 доби; –дегідратаційна терапія: -салуретики – 3 доби; –антибіотики: цефалоспорини третього покоління 1курс – 7 діб; або фторхінолони та аміногликозиди- 10 діб. –ентеросорбція (ентеросгель та ін.). –протиправцеві щеплення Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 30 діб, – первинний туалет опікової рани (розчинені антисептики) – закритий метод: у фазі запалення показане використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) – використовується мазі, креми, або волого- висихаючи пов’язки з антисептиками. Оперативне лікування: - некротомії за показаннями через 4-8 годин на тилі кисті та бічних поверхнях пальців; - етапні некректомії в фазі демаркації під наркозом; - пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани. Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою. Всього необхідно до 25 перевязок, в тому числі 5-6 перевязок під наркозом. Операцій – 1-2. Обов’язкове накладання лонгет чи пристроів у всіх фазах перебігу хвороби у фізіологічному положенні кисті та пальців. Гранулюючи рани ділянок зап’ястка, кисті та пальців закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: – електроміографія при ураженні периферичних нервів; – реовазографія при ураженні судин; – консультація невропатолога.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкірного покриву 30-35 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій.
Тривалість лікування в стаціонарі: 30-35 діб. Критерії якості лікування.Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати відрізняються за своїм кольором від оточуючих тканин. Глибокі опіки ІІІ ступеню у 8-12% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцових контрактур променево-зап’ясткового суглоба та пальців кисті.Ускладнення та можливі побічні дії.Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій променево-зап’ясткового суглоба та пальців кисті.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлофібрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж, лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання кисті та пальців при долонному ураженні і у положенні згинання при тильному ураженні. Оперативне лікування контрактур , деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-8 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8тижнів. Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками зап’ястка та кисті І ступеня
Код МКХ-10: Т-23.5
Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап’ястка та кисті І ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість ділянок зап’ястка та кисті. Уражені ділянки гіпереміровані, набряклі, на тлі гіперемії маються епідермальні міхури, виражені набряки. Загальний стан хворого задовільний. Дихання не порушене. Температура тіла нормальна або субфебрільна, артеріальний тиск не підвищений, пульс – 70-90 ударів на хв. Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться. Локальний статус: уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з’являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.
Діагностична програма26. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 27. Опис локального статусу. 28. відзначення зони ураження за схемою Долініна. 29. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 30. Збір анамнезу життя. 31. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла. 32. Лабораторне обстеження: – загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – глюкоза крові; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – визначення групи крові за системою АВ0, резус-фактору; – Реакція Вассермана; – мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 33. Інструментальні дослідження: - Рентгенологічне дослідження легень за показаннями. - Електрокардіографія.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Загальне лікування 1.Знеболювання: - ненаркотичні аналгетики. 2.Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на 1 курс – 7 діб; 3.Протиправцеві щеплення.
Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 8 діб, Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується за допомогою розчинів антисептиків. Відкритий метод лікування ран: щоденна обробка аерозолями чи розчинами антисептиків протягом всього періоду лікування, можлива обробка маслами. Закритий метод лікування ран: в фазі запалення – використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі чи інші. В фазі проліферації – мазі на жировій основі. Використовується один із названих методів.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: Не потребується.
Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування. Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 10-12 діб без утворення в подальшому рубців. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.
Тривалість лікування в стаціонарі: 8-10 діб. Критерії якості лікуванняСамостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації протягом декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.
Ускладнення та можливі побічні дії Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні протягом двох тижнів. Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками зап’ястка та кисті ІІ ступеня Код МКХ – 10: Т-23.6.
Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап’ястка та кисті ІІ ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги. Пацієнти скаржаться на печіння і біль в опікових ранах пекучого характеру. Загальний стан хворого задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфебрильна, артеріальний тиск не підвищений, пульс – 80-100 ударів на хв. Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться. Локальний статус: зап’ясток та кисть гіпереміровані, набряклі, на тлі гіперемії маються напружені епідермальні міхури або частіше сухий чи вологий некротичний струп.
Діагностична програма34. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 35. Опис локального статусу. 36. відзначення зони ураження за схемою Долініна. 37. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 38. Збір анамнезу життя. 39. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла. 40. Лабораторне обстеження: – загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – глюкоза крові; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – визначення групи крові за системою АВ0, резус-фактору; – Реакція Вассермана; – мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 41. Інструментальні дослідження: - Рентгенологічне дослідження легень за показаннями. - Електрокардіографія.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується (розчини антисептиків). Декомпресуючі втручання з розсіченням некрозу на тилі кисті та бічних поверхнях пальців через 6-8 годин після надходження хворого. Рекомендовано закритий метод лікування ран: в фазі запалення – використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі або інші. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) – використовуються креми, мазі на жировій основі чи пов’язки з антисептиками.. У фазі регенерації використовуються мазі та масла. Можливо використання дермообразії з закриттям ранових поверхонь ксеношкірою (до 1000 см2). Використовується один з перелічених методів.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Консультація невропатолога при ураженні нервових утворень
Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 21-25 доби, можливе утворення в подальшому рубців. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.
Тривалість лікування: в стаціонарі 21-25 діб. Критерії якості лікуванняСамостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, можливе утворення в подальшому рубців
Ускладнення та можливі побічні дії Можливе нагноєння ран, алергічні реакції та ріст рубців.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, селикогелю. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні протягом чотирьох тижнів. Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня Код МКХ – 10: Т-23.7.
Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок. Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено (ЧД до 18-20 на хвилину). Температура тіла нормальна або субфебрильна (до 37˚С), артеріальний тиск не підвищений, пульс – 100-110 ударів на хв. Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться. Локальний статус: зап’ясток та кисть пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, або утворюється вологий некротичний струп, виражені набряки.
Діагностична програма42. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 43. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 44. Опис локального статусу. 45. відзначення зони ураження за схемою Долініна. 46. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги. 47. Збір анамнезу життя. 48. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла. 49. Лабораторне обстеження: – загальний аналіз крові; – загальний аналіз сечі; – глюкоза крові; – біохімічне дослідження крові; – коагулограма; – визначення групи крові за системою АВ0, резус-фактору; – Реакція Вассермана; – мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. 50. Інструментальні дослідження: - Рентгенологічне дослідження легень за показаннями. - Неврологічні дослідження за показаннями. - Дослідження периферичного кровообігу за показаннями. - Електрокардіографія.
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія: - глюкокортикоїди – 3 доби. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього покоління на один курс – 7 діб, фторхінолони - 7 діб. Антибактеріальна терапія уточнюється в залежності від мікробіологічного моніторінгу. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). 8.Хірургічне лікування (можливі 3 оперативні втручання): некротомії, некрєктоміі, пересадка шкіри. Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 30 діб, Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується (розчини антисептиків). Закритий метод лікування ран: в фазі запалення – використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) використання мазей на жировій основі, некролітичних засобів, потужних антисептиків та кремів. Оперативне лікування: - некротомії через 6-8 годин після надходження на тилі кисті та бічних поверхнях пальців, - відстрочені некректомії в фазі гранулювання під наркозом. Пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани. Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою. В фазі регенерації – сітчасті покриття, масла та мазі посилюючи регенерацію. Використовується один із перелічених методів.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Нейроміографія та консультація невропатолога при ураженні нервових утворень.
Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі – відновлення шкірного покриву за 35-40 діб. На протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, формуються рубці, які потребують подальшого консервативного і оперативного лікування. В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур. Можливій розвиток деформацій і контрактур кисті та пальців.
Тривалість лікування: в стаціонарі 35-40 діб, амбулаторно - 1 місяць. Критерії якості лікуванняВідновлення шкірного покриву шляхом пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Проводиться профілактика лізису трансплаттантів, надлишкового росту рубців.
Ускладнення і можливі побічні дії Можливе нагноєння ран та ріст рубців, утворення деформацій кисті та пальців, гіпертрофічні та келоїдні рубці. Глибокі опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій кисті і пальців.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, селикогелю. Обов’язково потребують санаторного лікування. Оперитивне лікування рубцевих деформацій через 6-8 місяців.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні протягом двох місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на ІІІ групу інвалідності. Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи І ступеня
Код МКХ-10: T-24.1
Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.). Площа опіку 14-15% поверхні тіла. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряки, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті дії кип'ятку, пари, полум'я або іншого високотемпературного агента.
Об'єктивний стан: середньої тяжкості з швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособность на обпалену ногу понижена. Дихання не порушено. САТ – 95+5 мм рт. ст., пульс 80-90 уд/хв. В лабораторних показниках – гемоконцентрація, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми.
Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, наявність дрібних міхурів з прозорим жовтим вмістом від пахової складки до гомілковоступневого суглоба.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 3. Опис локального статусу. 4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 7. Загальний огляд хворого. 8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 1) загальний аналіз крові, 2) загальний аналіз сечі, 3) глюкоза крові, 4) реакція Васермана (одноразово), 5) біохімічний аналіз крові, 6) коагулограма, 7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 10.Інструментальні дослідження: -флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: -Знеболювання (нестероїдні протизапальні средства, наркотичні анальгетикі.). -Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. - Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. -Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). -Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії.
В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. - Серцеві та судинні препарати (глікозіди, ангіолітики) - Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні средства) - Вітаміни - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.) Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Курс лікування – 7-10 днів. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком (йодскладові детергенти). Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні: - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. - видалення нежиттєспроможних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами. - фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальної установки.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб. Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани. Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня. Код МКХ – 10: Т-24.2
Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат дії високотемпературного агента.
Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, збудження. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ – 95+5 мм рт. ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках – гемоконцентрация, лейкоцитоз. Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючи тканини рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.
Діагностична програма: 10. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 11. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 12. Опис локального статусу. 13. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 14. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 15. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 16. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 17. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 9) загальний аналіз крові, 10)загальний аналіз сечі, 11)глюкоза крові, 12)реакція Васермана (одноразово), 13)біохімічний аналіз крові, 14)коагулограма, 15)мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 16)визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 9. Інструментальні дослідження: 1) флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 2) електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл) - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу) - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.) - Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики) Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу Ø Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньовенно або внутрішньом’язово : Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.). - Первиний туалет опікових ран з видаленням пухирів і відшаровавшегося епідермісу. Можлива дермобразії жорсткими щітками (під наркозом) або рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами. - Накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). - Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизуючому ліжку «Клінітрон».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування: 4-6 тижнів. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня Код МКХ-10: T- 24.3
Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба у потерпілих з термічним опіком III ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії. Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі і набряк в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді струпа, похолодання і оніміння стопи нижче за опік, порушення опороздатності.
Загальний стан хворого: загальний стан важкий. Виражена спрага, озноб, збудження. Можлива блювота. Шкірні покриви блідуваті. Опороздатність ураженій кінцівці знижена. Дихання 20-24 в мін. САТ – 95+5 мм рт. ст., пульс 100- уд/хв. і вище. Живіт може бути помірно вздутий, олігурія. В лабораторних показниках – гемоконцентрация, первинна хвиля лейкоцитозу, компенсований ацидоз, підвищення питомої ваги сечі, може бути гематурія.
Локальний статус: поширені міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Локалізація від пахової складки до гомілковоступного суглоба. Набряк тканин вище і нижче за опікові рани. Може бути зниження температури стопи і ослаблення пульсу на тильній артерії стопи.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 18. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 19. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 20. Опис локального статусу. 21. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 22. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 23. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 24. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 25. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 17)загальний аналіз крові, 18)загальний аналіз сечі, 19)глюкоза крові, 20)реакція Васермана (одноразово), 21)біохімічний аналіз крові, 22)коагулограма, 23)мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 24)визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 10. Інструментальні дослідження: 3) флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 4) електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (проведення оксигенотерапії. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. - Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну, - стимуляція діурезу. Ø Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран (глюкокортикоїди). Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактериальных ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.
Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на ліжку «Клінітрон», терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.
Корекція розладу енергетичного обміну. - Підтримка оптимальної „температури комфорту”: - Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забеспечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини. - Фіброгастроскопія, фібробронхоскопія. - Визначення кислотно-лужного стану. - Лейкоцитарний індекс інтоксикації. - Цикуліруючи імунні комплекси. - Середні молекули плазми крові. - Карб оксигемоглобін – за показаннями. - Мікробіологічний моніторинг крові, ран. - Мазання – відбитки поверхні рани. - Ерітроцитаферез – за показаннями. - Плазмаферез – за показаннями.
Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 1. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 2. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцьових деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцьових масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охороний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи І ступеня на площі до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 24.5
Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороздатності ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин.
Об'єктивний стан: середньої ваги зі швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності на обпалену ногу знижена. Дихання не порушено. Пульс 80-90 уд/хв. У лабораторних показниках – гемоконцентрация, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
27. Опис локального статусу. 28. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 29. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 30. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 31. Загальний огляд хворого. 32. Лабораторні дослідження: 25) загальний аналіз крові, 26) загальний аналіз сечі, 27) глюкоза крові, 28) реакція Васермана, 29) біохімічний аналіз крові, 30) коагулограма. 10. Інструментальні дослідження: 5) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.
Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхніантисептиком - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1500-2500 мл/ добу. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.) - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком). Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон». ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО! Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 14-16 доби та запобігання ускладнень. Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи І ступеня на площі до 5% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 24.5
Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороздатності ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин. Об'єктивний стан: не змінюється. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
34. Опис локального статусу. 35. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 36. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 37. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 38. Загальний огляд хворого. 39. Лабораторні дослідження: 31) загальний аналіз крові, 32) загальний аналіз сечі, 33) глюкоза крові, 34) реакція Васермана, 35) біохімічний аналіз крові, 36) коагулограма. 11. Інструментальні дослідження: 6) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.
Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії: введення кристаллоідів у об’ємі 1000 мл/ добу. - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø цефалоспорини І покоління; Ø фторхінолони I-ІІ покоління ; При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів.
Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком). Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон».
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 14-16 доби та запобігання ускладнень. Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691_
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 24.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі 10% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі в обпаленій області ноги різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, озноб, спрагу, наявність опікових ран у виді великих міхурів або сухого або вологого некротического струпа, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат впливу хімічного агента. Загальний стан хворого: середньої тяжкості. Виражені озноб, збудження. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженої кінцівки знижена. Дихання порушений (до 18-20 у хвилину). Пульс 80-100 уд/хв. У лабораторних показниках – гемоконцентрація, лейкоцитоз. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
41. Опис локального статусу. 42. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 43. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 44. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 45. Загальний огляд хворого. 46. Лабораторні дослідження: 37) загальний аналіз крові, 38) загальний аналіз сечі, 39) глюкоза крові, 40) реакція Васермана, 41) біохімічний аналіз крові, 42) коагулограма. 12. Інструментальні дослідження: 7) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. - Зігріти постраждалого. - При сильний спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону. - Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичній (центральній) вені. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. - Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Продовження знеболювання. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. - Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). Продовження інфузійної терапії. - Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку . В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики) Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну, - стимуляція діурезу Ø Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні средства) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.) Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовено: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ; Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия местно, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ,
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Тривалість лікування: 24-28 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня до 5% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 24.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі 5% поверхні тіла, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі в обпаленій області ноги різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, озноб, спрагу, наявність опікових ран у виді великих міхурів або сухого або вологого некротического струпа, набряк ноги, зниження опороздатності. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
48. Опис локального статусу. 49. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 50. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 51. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 52. Загальний огляд хворого. 53. Лабораторні дослідження: 43) загальний аналіз крові, 44) загальний аналіз сечі, 45) глюкоза крові, 46) реакція Васермана, 47) біохімічний аналіз крові, 48) коагулограма. 13. Інструментальні дослідження: 8) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1200 мл/ добу. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибактеріальна терапія (перорально або внутрішньом'язово: цефалоспорини І-ІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління). Профілактичний курс лікування – 7 днів. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО! Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия местно, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон», терапія бактерицидними лампами «Керамотерм».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ,
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування: 24-28 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня на площі до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 24.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 40-60 мл/год. У лабораторних показниках – гемоконцентрация, первинна хвиля лейкоцитозу, зниження обсягу циркулюючої крові й обсягу циркулюючої плазми, компенсований ацидоз, підвищення питомої ваги сечі, може бути гематурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, специфічного кольору інтенсивність якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 54. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 55. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 56. Опис локального статусу. 57. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 58. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 59. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 60. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 61. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 49)загальний аналіз крові, 50)загальний аналіз сечі, 51)глюкоза крові, 52)реакція Васермана (одноразово), 53)біохімічний аналіз крові, 54)коагулограма, 55)мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 56)визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 11. Інструментальні дослідження: 9) флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 10)електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. Зігріти постраждалого. При сильний спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий. Доцільно використання розчину регідрону. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну. Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. Транспортування хворого. Ø Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Продовження знеболювання. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. - Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). Продовження інфузійної терапії. - Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу Ø Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні речовини). Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІV покоління в комбінації з аміноглікозидами (; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.). Ø При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактериальных ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).
Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 діб з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на ліжку «Клінітрон», терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.
Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи та ін. Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок; - фіброгастроскопія. - Лейкоцитарний індекс інтоксикації. - Цикулирующие імунні комплекси. - Середні молекули в плазмі крові. - Карбоксигемоглобин (за показниками). - Мікробіологічний моніторинг крові, ран. - Мазки – відбитки поверхні рані.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 50-55 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 50-55 діб
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 3. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 4. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 8-10 тижнів. Охороний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 24.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, специфічного кольору інтенсивність якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
63. Опис локального статусу. 64. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 65. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 66. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 67. Загальний огляд хворого. 68. Лабораторні дослідження: 57) загальний аналіз крові, 58) загальний аналіз сечі, 59) глюкоза крові, 60) реакція Васермана, 61) біохімічний аналіз крові, 62) коагулограма. 14. Інструментальні дослідження: 11) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Загальне лікування 1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики. 2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди. 3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб. 4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія. 5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 6.Протиправцеві щеплення. 7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо). Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби. Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. - не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води; - промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору; - накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою; - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води; - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос); - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. - При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). Обробка ураженої поверхні антисептиком. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л у добу). Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.) Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Перорально або внутрішньом’язово: Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків . Курс лікування антибіотиками –14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти). Ø При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактериальных ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Кліні трон).
Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО! Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактериальної установки, терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.
Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - Рентгенографія сегментів кінцівок. - Мазки – відбитки поверхні рані.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів. Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічній реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 5. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 6. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи І ступеня
Код МКХ-10: T-25.1
Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком I ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряки, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті дії кип'ятку, пари, полум'я або іншого високотемпературного агента.
Об'єктивний стан: середньої тяжкості з швидко наступаючим поліпшенням. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособность на обпалену ногу понижена. Дихання не порушено. АТ – 120/80 мм рт. ст., пульс 80-90 уд/хв. В лабораторних показниках – гемоконцентрація, лейкоцитоз. Інші показники без відхилень від норми. Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, наявність дрібних міхурів з прозорим жовтим вмістом.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 69. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 70. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 71. Опис локального статусу. 72. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 73. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 74. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 75. Загальний огляд хворого. 76. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 77. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 63)загальний аналіз крові, 64)загальний аналіз сечі, 65)глюкоза крові, 66)реакція Васермана (одноразово), 67)біохімічний аналіз крові, 68)коагулограма, 69)мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 70)визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 10.Інструментальні дослідження: -флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: -Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни; Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Курс лікування – 7-10 днів. - Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком (їодсоставні, детергенти.). Ø Обробка ураженої поверхні (їодсоставні, детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної марлевої асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі , - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. - видалення нежиттяспроміжних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з однамоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами. - Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби. Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани. Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно – попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня. Код МКХ – 10: Т-25.2
Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороспособности, як результат дії високотемпературного агента.
Об'єктивний стан: задовільний або середньої тяжкості. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособність в ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ – 95-100 мм рт. ст., пульс 80-100 уд/хв.
Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з опалесцирующей рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючі тканині рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними. Діагностична програма: 78. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 79. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 80. Опис локального статусу. 81. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 82. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 83. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 84. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, пульсоксиметрія. 85. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 71)загальний аналіз крові, 72)загальний аналіз сечі, 73)глюкоза крові, 74)реакція Васермана (одноразово), 75)біохімічний аналіз крові, 76)коагулограма, 77)мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 78)визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 12. Інструментальні дослідження: 12)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 13)електрокардіографія. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі). - Профілактика і лікування ранової інфекції. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньовенно або внутрішньом’язово : Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. - Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.). - Первиний туалет опікових ран з висіченням пухирів та відшарованого епідермісу. Можливо виконання дермобразії жорсткими щітками, або рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ксенотрансплантатам або іншим синтетичним матеріалом. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, альнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,
- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактериальной установки., терапія бактерицидними лампами «Керамотерм».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування: 4-6 тижнів. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня Код МКХ-10: T- 25.3
Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба у потерпілих з термічним опіком III ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії. Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі і набряк в обпаленій області нозі, наявність опікових ран у вигляді струпа, порушення опороспособности, як результат дії високотемпературного агента.
Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Опороспособність в ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ – 95-100 мм рт. ст., пульс 80-100 уд/хв.
Локальний статус: обширні міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Набряк тканин вище за опікові рани. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 86. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 87. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 88. Опис локального статусу. 89. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 90. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 91. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 92. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, пульсоксиметрія. 93. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 79)загальний аналіз крові, 80)загальний аналіз сечі, 81)глюкоза крові, 82)реакція Васермана (одноразово), 83)біохімічний аналіз крові, 84)коагулограма, 85)мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 86)визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 13. Інструментальні дослідження: 14)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 15)електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетикі). - Профілактика і лікування ранової інфекції. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. - Місцеве лікування опіку. - Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактериальних ізоляторів (АТУ-3), флюідизірующего ліжка (Клінітрон).
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. - Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установки. Лікування на ліжку «Клінітрон», терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; - фіброгастроскопія, фібробронхоскопія; - Визначення кислотно-лужного стану; - Лейкоцитарний індекс інтоксикації. - Цикуліруючи імунні комплекси. - Середні молекули плазми крові. - Карбоксигемоглобін (за свідченнями). - Мікробіологічний моніторинг крові, ран.
Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 7. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові вани, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 8. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцьових деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцьових масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охороний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи І ступеня Код МКХ-10: Т25.5
Ціль протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння хімічного опіку I ст. в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на біль пекучого характеру в обпаленій області ноги, почервоніння, набряк, наявність міхурів, зниження опороспособности ноги в результаті впливу кислот, лугів, бойових хімічних речовин, компонентів ракетних палив, інших їдких речовин. Об'єктивний стан: не змінюється. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
95. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 96. Опис локального статусу. 97. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 98. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 99. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 100.Загальний огляд хворого. 101.Лабораторні дослідження: 87) загальний аналіз крові, 88) загальний аналіз сечі, 89) глюкоза крові, 90) реакція Васермана, 91) біохімічний аналіз крові, 92) коагулограма. 15. Інструментальні дослідження: 16) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації. Алгоритм дії: Ø видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Ø негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатнє для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос), - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів.
Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії: введення кристаллоідів в об’ємі 1000 мл/ добу. -Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни; Ø цефалоспорини І покоління; Ø фторхінолони I-ІІ покоління ; При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів.
- Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком). Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапія місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 14-16 доби та запобігання ускладнень. Тривалість лікування в стаціонарі: 14-16 діб
Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня.
Код МКХ-10: T- 25.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: на біль в обпаленій області нозі різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, наявність опікових ран у вигляді піхурів сухого чи вологого некротичного струпа, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат впливу хімічного агента.
Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 93) загальний аналіз крові, 94) загальний аналіз сечі, 95) глюкоза крові, 96) реакція Васермана (одноразово), 97) біохімічний аналіз крові, 98) коагулограма, 99) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 100) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. Інструментальні дослідження: - флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг фіксований до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – четвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється з ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії. введення кристалоїдів в об’ємі 1200 мл/ добу. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибактеріальна терапія (пеніциліни; цефалоспорини І-ІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування – 7 днів.
- Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установці. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон», терапія бактерицидними лампами «Керамотерм».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ,
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайовій та острівковій епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування: 24-28 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і перед усім в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня.
Код МКХ-10: T- 25.7 Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 101) загальний аналіз крові, 102) загальний аналіз сечі, 103) глюкоза крові, 104) реакція Васермана (одноразово), 105) біохімічний аналіз крові, 106) коагулограма, 107) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 108) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. Інструментальні дослідження: - флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг фіксований до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – четвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється з ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).
- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Перорально або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (синтетичні); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків . Курс лікування антибіотиками –14-21 доба, можливо довше, якщо триває нагноєння. - Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти). Ø При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Надання підвищеного положення, іммобілізація кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактеріальних ізоляторів, флюідизіруючого ліжка (Клінітрон).
Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі застосування адсорбційних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом викладеного вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО! - Фізіотерапевтичне лікування: лікування в пластиковому ізоляторі абактеріальній установці, терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки. - Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок; - Мазки – відбитки поверхні рані.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів. Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічній реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніш 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 9. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 10. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком гортані і трахеї легкого ступеня. Код МКХ Т27.0
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані і трахеї. Задача протоколу: поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.
Медичні заклади, де повинний застосовуватись протокол: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання СКАРГИ: на біль і сухість у горлі, закладеність носу, зміну тембру голосу, біль в обпалених ділянках шкіри. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан задовільний. Шкіра крил носа, губи обпечені, волосся пресінка носа обвуглені. Т в нормі. ЧД-18 у хв. У легенях – везикулярне дихання. Тони серця чисті, ритмічні. ЛОР – ОГЛЯД: Слизова оболонка порожнини носа, глотки, гортані суха, гіперемійована, голосові складки сірого кольору, обидві половини гортані рухливі. Відзначається легка охриплість. Дихання вільне. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): гіперемія і сухість слизової оболонки верхнього відділу трахеї, хрящові півкільця трахеї добре контуріруються; слизова оболонка головних і сегментарних бронхів рожева.
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації. 2. Клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 4. Контроль введеної і виділеної рідини. 5. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія. 6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 7. Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну. 8. Рентгенографія ОГК. 9. Виявлення супутніх захворювань.
Лікувальна програма потерпілих з термічним опіком гортані і трахеї легкого ступеня (лікування уражень шкірних покривів – по відповідному протоколі). 1. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7. Антикоагулянти. 8. Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна і протигрибкова терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням (у залежності від титру протиправцевих антитіл). 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показанням. 2. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу – за показанням. 3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст.(за показанням). 4. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 5. Катетеризація сечового міхура.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 20-30 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-едоскопіста (при необхідності - ФБС) – за показанням. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком гортані і трахеї середнього ступеня. Код МКХ Т27.0
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані і трахеї. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання СКАРГИ: на утруднене дихання через ніс, біль і сухість у горлі, охриплість, біль в обпечених ділянках шкіри. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості.. Задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні. ЧД-22 у хв. У легенях – везикулярне дихання. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 90 у хв. САТ 90-100 мм рт. ст. ЛОР – ОГЛЯД. Риноскопія: слизова оболонка порожнини носа гіперемійована й набрякла, у носових ходах кірки. Дихання через ніс утруднено. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, трохи набрякла, стовщена, на задній стінці глотки – нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – невеликі ерозії, на слизуватій оболонці гортані – нальоти кіптяви. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): гіперемія і сухість слизової оболонки верхнього відділу трахеї, хрящові півкільця трахеї добре контуруються; Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 10. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації. 11. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 12. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 13. Контроль введеної і виділеної рідини. 14. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія. 15. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 16. Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну. 17. Рентгенографія ОГК. 18. Виявлення супутніх захворювань. 19. Визначення титру правцевих антитіл.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/см2 з частотою від 250-300 у хвилину (5 Гц) апаратом «Спирон - 601» . 1- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин вводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 6. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показанням. 7. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу – за показанням. 8. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст.(за показанням). 9. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 10. Катетеризація сечового міхура.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 30-45 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фібробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-едоскопіста (при необхідності - ФБС) – за показанням. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком гортані і трахеї тяжкого ступеня. Код МКХ Т27.0
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані і трахеї. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання СКАРГИ: на біль і сухість у горлі, утруднене дихання через ніс, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, задишку, біль в обпалених ділянках шкіри. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. ЛОР – ОГЛЯД. Риноскопія: гіперемія і набряк слизової оболонки порожнини носа, волосся пресінка порожнини носа обгоріли. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки яскраво гіперемійована, набрякла, на задній стінці глотки – нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, на слизуватій оболонці гортані – нальоти кіптяви. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): нальоти кіптяви на стінках трахеї і в’язке мокротиння, яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, сгладженість контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу і фібринозні нальоти в області каріни трахеї; слизова оболонка головних і сегментарних бронхів рожева, хрящові кільця добре контуріруються.
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 20. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації. 21. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 22. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 23. Контроль введеної і виділеної рідини. 24. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія. 25. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 26. Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну. 27. Рентгенографія ОГК. 28. Виявлення супутніх захворювань.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/см2 з частотою від 250-300 у хвилину. 1- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується за формулою Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин вводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в – одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 11. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показанням. 12. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу – за показанням. 13. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст.(за показанням). 14. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 15. Катетеризація сечового міхура.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 45-60 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. у рік. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком гортані, трахеї і легень.
Код МКХ Т27.1
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками гортані, трахеї і легень. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані, трахеї і легень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання СКАРГИ: на задишку з моменту одержання опіку, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, на болі в обпалених ділянках шкіри. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Відзначається рухове збудження. Виражена задишка змішаного характеру. ЧД-36 у хв. У легенях – жорстке дихання, вологі хрипи по обидва боки. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 100 у хв. САТ 90-100 мм рт.ст. ЛОР – ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, трохи набрякла, стовщена, на задній стінці глотки – нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок гіперемійована, трохи набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, на слизовій оболонці гортані – нальоти кіптяви. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): нальоти кіптяви на стінках трахеї і в’язке мокротиння, яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, сгладженість контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу, фібринозні нальоти й ерозії в області каріни трахеї й входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження входів головних і сегментарних бронхів, у просвіті бронхів – в’язка слиз, кіптява. РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ: перібронхіальний і періваскулярний набряк.
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації. 2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші. 3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням). 4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 6. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показниками. 7. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 8. Катетеризація сечового міхура. 9. Контроль введеної і виділеної рідини. 10. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія. 11. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 12. Визначення рівня карбоксигемоглобіну (отруєння СО), метгемоглобіну (отруєння ціаністим воднем). 13. Рентгенографія ОГК. 14. Виявлення супутніх захворювань.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 діб), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози – одноразово. 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово. 1000 мкг вітаміну В12 в/в – одноразово. цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 1. Дослідження функцій зовнішнього дихання. 2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень. 3. Комп'ютерна томографія ОГК. 4. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon – 133 (за можливостю). 5. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга – за показанням. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 50-60 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. на рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком відділів дихальних шляхів, грудної порожнини. Код МКХ Т27.2 Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками відділів дихальних шляхів, грудної порожнини. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками відділів дихальних шляхів, грудної порожнини. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання СКАРГИ: на біль у грудній клітині при диханні, біль при кашлі, задишку з моменту одержання опіку, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, афонію, на болі в обпалених ділянках шкіри. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Визначається загальмованість, контакт утруднений. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД-48 у хв. У легенях – притуплення перкуторного звуку, дихання ослаблене, вологі хрипи по обидва боки, шум тертя плеври по задній поверхні грудної клітки праворуч. Тони серця приглушені, тахікардія. ЧП – 120 у хв. Артеріальний тиск 90/60 мм рт.ст. ЛОР – ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки яскраво гіперемійована, м'яке піднебіння і язичок набряклі, на задній стінці глотки і м'якому піднебінні – великі ерозії і нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, надгортанник набряклий, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, на слизової оболонці гортані – нальоти кіптяви, у просвіті гортані – пінисте мокротиння з домішкою кіптяви. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ: нальоти кіптяви на стінках трахеї і в’язке мокротиння, яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, сгладженність контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу, фібринозні нальоти та ерозії в області карини трахеї та входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження входів головних і сегментарних бронхів, у просвіті бронхів - в’язкий слиз, кіптява. РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: сегментарні ателектази на фоні емфізематозних легеневих полів.
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 29. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації. 30. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія. 31. Рання ендотрахеальна інтубація, ШВЛ. 32. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі, загальний білок і фракції, коагулограма, кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора. 33. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 34. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 35. Катетеризація сечового міхура. 36. Назогастральний зонд. 37. Контроль введеної і виділеної рідини. 38. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 39. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну. 40. Рентгенографія ОГК. 41. Дренування плевральної порожнини при пневмотораксі. 42. Ультразвукове дослідження грудної клітки. 43. Пункція плевральної порожнини й аспірація вмісту при гідротораксі. 44. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду). 45. Комп'ютерна томографія ОГК. 46. Консультація торакального хірурга. 47. Виявлення супутніх захворювань.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 діб), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/см2 з частотою від 250-300 у хвилину. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р на добу - 5 діб. 4. Серцеві глікозиди. 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 1. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості). 2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень. 3. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу. 4. Роздільна вентиляція легень – за показанням. 5. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon – 133 – за показанням Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 60-90 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти, спелеотерапія – за показаннями).
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації.
Код МКХ Т27.3 Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з термічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання СКАРГИ: на болі в обпечених ділянках шкіри, утруднене дихання, афонію, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Рухове збудження, неадекватний. Шкіра крил носа і губи обпалені, волосся у пресінку носа обгорілі. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки яскраво гіперемійована, набрякла, стовщена, на язику і задньої стінці глотки – нальоти кіптяви. Відзначається афонія. Кашель частий, у мокротинні – домішка кіптяви. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД-30 у хв. У легенях – жорстке дихання, вологі хрипи по обидва боки. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 100-120 у хв. Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст. РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: при надходженні патології не виявлено. З огляду на те, що в хворого є нальоти кіптяви на слизової оболонці верхніх дихальних шляхів, афонія, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, задишка, лікування треба проводити як при термічному опіку гортані, трахеї і легень під контролем артеріальний тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми, добового діурезу, до уточнення діагнозу (фібробронхоскопія, повторна рентгенографія ОГК). Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 15. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації. 16. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші. 17. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням). 18. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 19. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 20. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показниками. 21. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 22. Катетеризація сечового міхура. 23. Контроль введеної і виділеної рідини. 24. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія. 25. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 26. Визначення рівня карбоксигемоглобіну (отруєння СО), метгемоглобіну (отруєння ціаністим воднем). 27. Рентгенографія ОГК. 28. Виявлення супутніх захворювань.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну (п.1) і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово (за потребою). 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 6. Дослідження функцій зовнішнього дихання. 7. Високочастотна перкусійна вентиляція легень. 8. Комп'ютерна томографія ОГК. 9. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon – 133 (по можливості). 10. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга – за показанням.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 50-60 діб.
Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти – за показаннями).
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком гортані і трахеї. Код МКХ Т27.4
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічними опіками гортані і трахеї. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічними опіками гортані і трахеї.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Загальна токсична дія хімічних речовин: -гіпокальцемія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот; - тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової; - при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія; - крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію; - 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку; - гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії; - практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС. На фоні хімічного ураження дихальних шляхів розвиваються наступні ускладнення: набряк гортані, гострі виразки глотки і стравоходу з розвитком медіастиніту, паратонзилярного і парафарингеального абсцесів, флегмони шиї; кровотечі з ерозірованих судин, трахеостравохідні нориці, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії, пневмосклерозу, стенозів глотки, гортані, стравоходу. СКАРГИ: біль у горлі, афонію, кашель з домішкою крові в мокротинні, утруднене дихання, головний біль, загальну слабість, біль у м'язах. Піздніше біль у горлі підсилювався, з'явилися афонія, задишка. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Визначається загальмованість, апатія. Шкірні покриви сірого кольору. Задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні. ЧД-28 у хв. У легенях – жорстке дихання, сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 70 у хв. САТ 90-100 мм рт. ст. ЛОР – ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння – поверхневий білуватий наліт. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок гіперемійована, набрякла, голосова щілина трохи звужена, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, у міжчерпакуватої області - ерозії. Відзначається афонія. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): відзначається яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; геморрагіїи, фібринозні нальоти; слизова оболонка часткових і сегментарних бронхів рожева, хрящові кільця добре контурируются. Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 29. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації. 30. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші. 31. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 32. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 33. Катетеризація сечового міхура. 34. Контроль введеної і виділеної рідини. 35. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 36. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія. 37. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 38. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну. 39. Виявлення супутніх захворювань. 40. Визначення титру правцевих антитіл. 41. Рентгенографія ОГК.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин вводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів. 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в – одноразово При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б. 20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 11. Дослідження функцій зовнішнього дихання. 12. Високочастотна перкусійна вентиляція легень. 13. Комп'ютерна томографія ОГК. 14. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon – 133 (за можливості). 15. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга – за показанням.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 30-40 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти – за показаннями).
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком гортані, трахеї і легень.
Код МКХ Т27.5
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічним опіком гортані, трахеї і легень. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічним опіком гортані, трахеї і легень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Загальна токсична дія хімічних речовин: -гіпокальцемія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневої або щавлевої кислот; - тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової; - при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія; - крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію; - 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку; - гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії; - практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС. СКАРГИ: на біль у горлі й у правій половині грудної клітки, охриплість, кашель з домішкою крові в мокротинні, задишку, головний біль, запаморочення, загальну слабість, біль у правому підребер'ї. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості або важкий. Визначається загальмованість, апатія. Шкірні покриви сірого кольору. Задишка змішаного характеру в спокої. ЧД-32 у хв. У легенях при перкусії – укорочення перкуторного тону в нижніх відділах правої легені, при аускультації – вологі хрипи, крепітація. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 80 у хв. САТ 90-100 мм рт. ст. ЛОР – ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння – поверхневий білуватий наліт. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних складок гіперемійована, набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, у міжчерпакуватій області – ерозії, голосова щілина трохи звужена. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ: відзначається гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; геморагії, фібринозні нальоти; ділянки некрозу, фібринозні нальоти й ерозії в області каріни трахеї й входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження правого головного і сегментарного бронхів, у просвіті бронхів - в’язкий слиз. Змін слизової оболонки стравоходу не відзначається. РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОГК: у нижній частці правої легені відзначається ділянка
затемнення легеневої тканини без чітких контурів.
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 48. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші. 49. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст.(за показанням). 50. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 51. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 52. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 53. Катетеризація сечового міхура. 54. Контроль введеної і виділеної рідини. 55. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія. 56. Огляд терапевта, ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, токсиколога – за показанням. 57. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну. 58. Виявлення супутніх захворювань. 59. Рентгенографія ОГК.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю. Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується за формулою Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин вводять половину рідини у вигляді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р на добу- 5 діб. При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів. 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово
. При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.
4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – залежно від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б. 20. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 16. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду). 17. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості). 18. Високочастотна перкусійна вентиляція легень – за показанням. 19. Комп'ютерна томографія ОГК – за показанням. 20. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) – за показанням.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним відновленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 30-40 діб. Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти – за показаннями).
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком інших відділів дихальних шляхів. Код МКХ Т27.6
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічними опіками інших відділів дихальних шляхів. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками інших відділів дихальних шляхів. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Загальна токсична дія хімічних речовин: -гіпокальціємія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот; - тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової; - при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія; - крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію; - 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку; - гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії; - практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС. СКАРГИ: біль у порожнині рота і горлі, охриплість, утруднене дихання через ніс, біль в обпалених ділянках шкіри. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: в момент отримання травми відзначала попадання хімічних речовин в порожнину рота і носа. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Опік окропом I-II ст. обличчя, шиї, тулуба, 20% поверхні тіла. Задишка змішаного характеру без фізичного навантаження. ЧД-26. В легенях –жорстке дихання. Тони серця приглушені. ЧП –90-100 в хв. САТ 95-100 мм рт. ст. ЛОР – ОГЛЯД. Риноскопія: слизова оболонка порожнини носа гіперемійована, різко набрякла, дихання через ніс відсутнє. Фарінгоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння – «білі плями» некрозу. Непряма ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних складок гіперемійована, набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – «білі плями» некрозу, голосові складки сірі, голосова щілина широка. ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ і ФІБРОЕЗОФАГОГАСТРОСКОПІЯ: ураження трахеї, бронхів і стравоходу не виявлено. Госпіталізація в опікове відділення. Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту: 60. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші (протипоказана при отруєннях паракватом) – за показанням. 61. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 р. у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 62. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 63. Контроль введеної і виділеної рідини. 64. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброезофагогастроскопія. 65. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста. 66. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну – за показанням. 67. Рентгенографія ОГК. 68. Виявлення супутніх захворювань.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю. Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується за формулою Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р на добу - 5 діб. При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів. 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС – за потребою). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово. 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. надобу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 21. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду). 22. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості). 23. Високочастотна перкусійна вентиляція легень – за показанням. 24. Комп'ютерна томографія ОГК – за показанням. 25. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіалізу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) – за показанням.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним відновленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 20-25 діб.
Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фібробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту – виникнення стресової виразки, запалення легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. на 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженого повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації.
Код МКХ Т27.7
Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування потерпілих з хімічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації. Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Загальна токсична дія хімічних речовин: -гіпокальціємія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот; - тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової; - при ураженні калію перманганатом можлива метгемоглобінемія; - крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію; - 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку; - гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії; - практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС. Модель клінічного випадку. СКАРГИ: біль в уражених ділянках шкіри, в горлі, за грудною при диханні, задишка, афонія, кашель з домішкою крові в мокротинні. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Рухове збудження, неадекватний. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД-30 в хв. В легенях – жорстке дихання, вологі хрипи з обох боків. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 100-120 в хв. САТ 90-100 мм рт.ст. Хімічний опік шкіри навкруги рота. Фарінгоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, дещо набрякла, потовщена, на язику і задній стінці глотки – ділянки некрозу сіро-білого кольору. Афонія. Кашель частий, болючий, в мокротинні – домішка крові. РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: під час надходження патології не виявлено. Враховуючи, що у хворого задишка змішаного характеру, афонія, кашель з домішкою крові в мокроті, хімічний опік слизової оболонки порожнини рота і глотки лікування слід проводити як при хімічному опіку гортані, трахеї і легенів під контролем артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми, добового діурезу, до уточнення діагнозу (фібробронхоскопія, повторна рентгенографія ОГК). Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення.
Діагностична програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту 69. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації. 70. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші (протипоказана при отруєннях паракватом). 71. Ендотрахеальная інтубація, ШВЛ з позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. – за показанням 72. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз на 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ. 73. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ). 74. Катетеризація підключичної або стегнової вени. 75. Катетеризація сечового міхура. 76. Контроль введеної і виділеної рідини. 77. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія. 78. Огляд терапевта, ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, токсиколога – за показанням. 79. Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну. 80. Виявлення супутніх захворювань. 81. Рентгенографія ОГК.
Лікувальна програма 1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші). При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка, планова переінтубація через 3-6 днів), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю. Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі). 2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується за формулою Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами, 6% або 10% р-н ГЕК (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими розчинами - 1:1:1. Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів. Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія потребує регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби. 3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів: 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5% р-ні глюкози 200 мл в/в крап. 2р у добу- 5 діб. При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів. 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово 1000 мкг вітаміну В12 в/в - одноразово При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту. 4. Серцеві глікозиди 5. Діуретики осмотичні і салуретики. 6. Інгібітори протеаз. 7.Антикоагулянти. 8.Кортикостероїди. 9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів. 10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати. 11. Антибактеріальна терапія. У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – залежно від чутливості мікрофлори. 12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС). Діагностична і санаційна ФБС – одноразово (далі за показанням). 13. Бронхолітики. 14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази. 15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу. 16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту. 17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням. 19. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б. 20. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів. 21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: 26. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду). 27. Дослідження функцій зовнішнього дихання (по можливості). 28. Високочастотна перкусійна вентиляція легень – за показанням. 29. Комп'ютерна томографія ОГК – за показанням. 30. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) – за показанням.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання. Загальна тривалість лікування - близько 40-45 діб.
Критерії якості лікування: - клінічні (об'єктивний огляд); - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників); - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту – виникнення стресової виразки, запалення легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) – не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти – за показаннями).
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання диханню забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж І ступеня на площі до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T-29.1
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками І ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу й міхурів, наповнених прозорою рідиною. Запально-ексудативні явища через 3-4 дні зменшуються, розпочинається епітелізація опікової поверхні. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
103.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 104.Опис локального статусу. 105.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 106.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 107.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 108.Загальний огляд хворого. 109.Лабораторні дослідження: 109) загальний аналіз крові, 110) загальний аналіз сечі, 111) глюкоза крові, 112) реакція Васермана, 113) біохімічний аналіз крові, 114) коагулограма. 16. Інструментальні дослідження: 17)флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року)
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (внутрішньом’язово: нестероїдні протизапальні средства, наркотичні анальгетикі.). - Обробка ураженої поверхні антисептикамі. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л у добу). -Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу. -Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (полусінтетичні захищени.); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів. - Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком (їодсоставні, детергенти). Ø Обробка ураженої поверхні (їодсоставні, детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб
Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж І ступеня на площі від 11 до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T-29.1
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками І ступеня площі від 11 до 30% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, утворювання пухирців, можливо слабкість, озноб, спрага, нудота, блювання та ін. Об’єктивний стан хворого: загальний стан задовільний або середньої тяжкості. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу й міхурів, наповнених прозорою рідиною. Запально-ексудативні явища через 3-4 дні зменшуються, розпочинається епітелізація опікової поверхні.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 110.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 111.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 112.Опис локального статусу. 113.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 114.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 115.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 116.Загальний огляд хворого. 117.Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 118.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 115) загальний аналіз крові, 116) загальний аналіз сечі, 117) глюкоза крові, 118) реакція Васермана (одноразово), 119) біохімічний аналіз крові, 120) коагулограма, 121) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 122) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 10.Інструментальні дослідження: -флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: -Знеболювання (нестероїдні протизапальні средства, наркотичні анальгетикі). -Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. -Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). -Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін..). Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. - Серцеві та судинні препарати (глікозіди, ангіолітики) - Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні средства) - Вітаміни. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (полусінтетичні захищени); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків. Курс лікування – 7-10 днів. - Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (їодсоставні, детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної марлевої асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø При площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов’язково розвивається опікова хвороба, показано видалення нежиттяспроміжних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з однамоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб
Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T-29.2
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками І ступеня на площі до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу й міхурів, наповнених прозорою рідиною. Запально-ексудативні явища через 3-4 дні зменшуються, розпочинається епітелізація опікової поверхні. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
120.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 121.Опис локального статусу. 122.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 123.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 124.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 125.Загальний огляд хворого. 126.Лабораторні дослідження: 123) загальний аналіз крові, 124) загальний аналіз сечі, 125) глюкоза крові, 126) реакція Васермана, 127) біохімічний аналіз крові, 128) коагулограма. 17. Інструментальні дослідження: 18)флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (внутрішньом’язово: нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі.). - Обробка ураженої поверхні антисептиками. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії (за показаннями). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (полусінтетичні захищени.); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів. - Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком (йодсоставні детергенти). Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб
Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі від 11 до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T-29.2
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками І ступеня площі від 11 до 30% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, утворювання пухирців, можливо слабкість, озноб, спрага, нудота, блювання та ін. Об’єктивний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: Гіперемія і набряк шкіри з відшаруванням епідермісу й міхурів, наповнених прозорою рідиною. Запально-ексудативні явища через 3-4 дні зменшуються, розпочинається епітелізація опікової поверхні.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 127.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 128.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 129.Опис локального статусу. 130.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 131.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 132.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 133.Загальний огляд хворого. 134.Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 135.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 129) загальний аналіз крові, 130) загальний аналіз сечі, 131) глюкоза крові, 132) реакція Васермана (одноразово), 133) біохімічний аналіз крові, 134) коагулограма, 135) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 136) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 10.Інструментальні дослідження: -флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: -Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). -Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. -Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). -Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії.
В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін..). Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. - Серцеві та судинні препарати (глікозіди, ангіолітики) - Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні речовини) - Вітаміни. - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (полусінтетичні захищени); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків. Курс лікування – 7-10 днів. - Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної марлевої асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø При площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов’язково розвивається опікова хвороба, показано видалення нежиттєвоспроможних клаптів епідермісу, туалет ран (на 2 добу) з однамоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 12-18 діб
Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного рубця. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі від 11 до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 29.3
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками ІІІ ступеня на площі від 11 до 30% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрага, нудота, блювання та ін., почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-80 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: епідерміс відсутній, м’які покривні тканини набряклі, напруженні, їх поверхня білясого забарвлення або покрита сухим тонким струпом. Судинний малюнок відсутній. Больова й тактильна чутливість знижені. Перебігає з нагноєнням.
Діагностична програма: 136.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 137.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 138.Опис локального статусу. 139.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 140.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 141.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 142.Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 143.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 137) загальний аналіз крові, 138) загальний аналіз сечі, 139) глюкоза крові, 140) реакція Васермана (одноразово), 141) біохімічний аналіз крові, 142) коагулограма, 143) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 144) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 14. Інструментальні дослідження: 19)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 20)електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, декстрани, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду: Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу. Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньовенно або внутрішньом’язово : Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,
Ø Рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям раневого дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Тривалість лікування: 4-6 тижнів.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.3
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками ІІІ ступеня на площі до 10% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. Постраждалі з опіками обличчя, кисті, зони суглобів, промежини повинні лікуватися в спеціалізованому опіковому відділенні.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання тонкого некрозу та/або пухирців. можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін. Загальний стан хворого: загальний стан задовільний або середньої тяжкості. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: епідерміс відсутній, м’які покривні тканини набряклі, напруженні, їх поверхня білясого забарвлення або покрита сухим тонким струпом. Судинний малюнок відсутній. Больова й тактильна чутливість знижені. Перебігає з нагноєнням.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 145) загальний аналіз крові, 146) загальний аналіз сечі, 147) глюкоза крові, 148) реакція Васермана (одноразово), 149) біохімічний аналіз крові, 150) коагулограма, 151) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 152) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. Інструментальні дослідження: - флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). Інфузійна терапія. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ; Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). - накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної асептичної пов’язки з гелем, мазями на гідрофільній основі застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
Ø Рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-5 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Тривалість лікування: 4-5 тижнів.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Термічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла, не більше ніж ІІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.4
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками ІІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-80 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 144.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 145.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 146.Опис локального статусу. 147.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 148.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 149.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 150.Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 151.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 153) загальний аналіз крові, 154) загальний аналіз сечі, 155) глюкоза крові, 156) реакція Васермана (одноразово), 157) біохімічний аналіз крові, 158) коагулограма, 159) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 160) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 15. Інструментальні дослідження: 21)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 22)електрокардіографія. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. - Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. -Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатитіну сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні речовини. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.
Корекція розладу енергетичного обміну. - Підтримка оптимальної „температури комфорту”:
-Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забеспечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.
-Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
-Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; -ЕКГ, - фіброгастроскопія, фібробронхоскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 6-8 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 11. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 12. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцьових деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцьових масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжы.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охороний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.4
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками ІІІ ступеня на площі до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання . Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 152.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 153.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 154.Опис локального статусу. 155.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 156.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 157.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 158.Загальний огляд хворого. 159.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 161) загальний аналіз крові, 162) загальний аналіз сечі, 163) глюкоза крові, 164) реакція Васермана (одноразово), 165) біохімічний аналіз крові, 166) коагулограма, 167) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 168) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 16. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: I.ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП - Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. - Транспортування хворого. Ø Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. Продовження знеболювання. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Продовження інфузійної терапії. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. Добовий об’єм інфузії розраховується в об’емі 30 мл/кг маси тіла Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів) або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики) Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні речовини) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).
Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньовенно або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (полусінтетичні захищени.); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків. Ø при тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків + флуконазол.
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.
Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). Ø При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, Ø При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.
Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом (до 4-5%), або комбінованою ауто-ксенодермопластикою. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом викладеного вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.
Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи та ін. Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок; - фіброгастроскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 35-40 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років. Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 13. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 14. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж І ступеня на площі від 6 до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.5
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками І ступеня на площі від 6 до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
161.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 162.Опис локального статусу. 163.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 164.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 165.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 166.Загальний огляд хворого. 167.Лабораторні дослідження: 169) загальний аналіз крові, 170) загальний аналіз сечі, 171) глюкоза крові, 172) реакція Васермана, 173) біохімічний аналіз крові, 174) коагулограма. 18. Інструментальні дослідження: 23)флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації. Алгоритм дії: Ø видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Ø негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.
Ø не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос), - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу, еуфілін, пентоксифіллін, вітамін С. -Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Перорально або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (полусінтетичні захищени); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління, або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби та запобігання ускладнень. Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб
Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж І ступеня на площі до 5% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.5 Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками І ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
169.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 170.Опис локального статусу. 171.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 172.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 173.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 174.Загальний огляд хворого. 175.Лабораторні дослідження: 175) загальний аналіз крові, 176) загальний аналіз сечі, 177) глюкоза крові, 178) реакція Васермана, 179) біохімічний аналіз крові, 180) коагулограма. 19. Інструментальні дослідження: 24)флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року)
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації. Алгоритм дії: Ø видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Ø негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зникнення її характерного запаху, зменшення болі та печіння в місці ураження, (можливо проведення тесту з лакмусовим папером). Ø якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.
Ø не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що нейтралізація агресивних речовин відбувається тільки в самих поверхневих шарах шкіри, а в глибині їх взаємодія з тканинами продовжується. Також реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор ушкодження), тому нераціонально застосовувати нейтралізатор без попереднього ретельного промивання водою. Довготривалого обмивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале (2-3 години) промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос), - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії: -Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Перорально або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни (захищені); Ø цефалоспорини І покоління; Ø фторхінолони I-ІІ покоління; При надходженні пацієнта пізніше третьої доби, доцільно використовувати наступні антибіотики: Цефалоспорини III покоління , або фторхінолони ІІІ покоління. Курс лікування – 7-10 днів. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні. Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) контурної марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелин) ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-14 доби та запобігання ускладнень. Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб
Критерії якості лікування: Повне відновлення шкіряного покриву. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж І ступеня на площі від 11 до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-Х10: T- 29.5
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками І ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження. Загальний стан хворого: середньої тяжкості (в залежності від площі ураження, наявності опікового шоку, поєднаних уражень, вікових змін та супутньої патології). Дихання не порушене. Пульс підвищений. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації. Алгоритм дії: Ø видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Ø негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü при опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос), - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). -Проведення інфузійної терапії. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.
Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. - Серцеві та судинні препарати - Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні средства) - Вітаміни. - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньом’язово або внутривено: Ø пеніциліни (захищені); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків. Курс лікування – 7-10 днів. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком . Ø Обробка ураженої поверхні. Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. - накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне самостійне загоювання опіку до 12-18 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.
Тривалість лікування в стаціонарі: 14-20 діб
Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік І ступеня загоюється без ускладнень. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів та в перу чергу шлунково-кишкового тракту, виникненню стресової виразки, як з кровотечею, так и без. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. Постраждалі з опіками обличчя, кисті, зони суглобів, промежини повинні лікуватися в спеціалізованому опіковому відділенні.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання тонкого некрозу та/або пухирців. можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін. Загальний стан хворого: загальний стан задовільний або середньої тяжкості. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 40-60 мл/год. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 187) загальний аналіз крові, 188) загальний аналіз сечі, 189) глюкоза крові, 190) реакція Васермана (одноразово), 191) біохімічний аналіз крові, 192) коагулограма, 193) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 194) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. Інструментальні дослідження: - флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг приліп до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.
Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. - Зігріти постраждалого. - При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону. Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (солеві, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.) через катетер в периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. - Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Продовження знеболювання. - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Продовження інфузійної терапії. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.). В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Підтримка міокарду: (глікозіди) Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово (або перорально): Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління;
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ,
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування: 24-28 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. При наявності супутньої патології можливо виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: міські, обласні опікові відділення, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. При локалізації ураження на обличчі, кисті, промежини або у ділянці великих суглобів, доцільно лікування в спеціалізованому опіковому відділенні чи центрі. Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу та/або пухирців. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору (див. вище). Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
186.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 187.Опис локального статусу. 188.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 189.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 190.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 191.Загальний огляд хворого. 192.Лабораторні дослідження: 195) загальний аналіз крові, 196) загальний аналіз сечі, 197) глюкоза крові, 198) реакція Васермана, 199) біохімічний аналіз крові, 200) коагулограма. 193.Інструментальні дослідження: - флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: o рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, o обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні. - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1200 мл/ добу. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Антибактеріальна терапія.; цефалоспорини І-ІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Профілактичний курс лікування – 7 днів.
Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові, детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі , Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО! Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Тривалість лікування: 24-28 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. Постраждалі з опіками обличчя, кисті, зони суглобів, промежини повинні лікуватися в спеціалізованому опіковому відділенні.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу та/або пухирців, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін. Об’єктивний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору (див. вище). Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 194.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 195.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 196.Опис локального статусу. 197.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 198.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 199.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 200.Загальний огляд хворого. 201.Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 202.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 201) загальний аналіз крові, 202) загальний аналіз сечі, 203) глюкоза крові, 204) реакція Васермана (одноразово), 205) біохімічний аналіз крові, 206) коагулограма, 207) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 208) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 17. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг приліп до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.
Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. - Зігріти постраждалого. - При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий. Доцільно використання розчину регідрону. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (Рингера розчин, натрію хлорид розчин, рефортан, реополіглюкін та ін.) через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Продовження знеболювання. - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Продовження інфузійної терапії. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.).
Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду: Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальніречовин) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово (або перорально): Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління) в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком). Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø При площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов’язково розвивається опікова хвороба, показана рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія органів грудної порожнини; - Фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Тривалість лікування: 28-35 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня тулуба загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4-6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня на площі від 6 до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання . Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 203.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 204.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 205.Опис локального статусу. 206.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 207.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 208.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 209.Загальний огляд хворого. 210.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 209) загальний аналіз крові, 210) загальний аналіз сечі, 211) глюкоза крові, 212) реакція Васермана (одноразово), 213) біохімічний аналіз крові, 214) коагулограма, 215) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 216) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 18. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг приліп до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючей дії. ü Необхідно пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. - Зігріти постраждалого. - При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону. - Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (Рингера розчин, натрію хлорид розчин, реополіглюкін та ін.) через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. - Транспортування хворого. Ø Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Продовження знеболювання. - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Продовження інфузійної терапії. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.). Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Підтримка міокарду: (глікозіди) Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні речовини) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø пеніциліни (захищені); Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків. Ø при тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків. Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. - Місцеве лікування опіку. - Обробка ураженої поверхні Ø При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі., - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, Ø При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.
Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом (до 4-5%), або комбінованою ауто-ксенодермопластикою. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною за показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (офлокаін, стрептонітол, мірамістин та ін. (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом викладеного вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
- Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи та ін. Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). - Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок; - фіброгастроскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 45-50 діб
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 15. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 16. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: не змінюється. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 211.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 212.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 213.Опис локального статусу. 214.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 215.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 216.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 217.Загальний огляд хворого. 218.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 217) загальний аналіз крові, 218) загальний аналіз сечі, 219) глюкоза крові, 220) реакція Васермана (одноразово), 221) біохімічний аналіз крові, 222) коагулограма, 223) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 224) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 19. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною; Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини. Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: o рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, o обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). - Обробка ураженої поверхні антисептиком. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).
- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Проведення інфузійної терапії. введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу, еуфілін, пентоксифіллін, вітамін С. - Профілактика і лікування ранової інфекції. - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Перорально або внутрішньом’язово: Ø пеніциліни; Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління; Ø комбінація антибіотиків. Курс лікування антибіотиками –14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння.
Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти). Ø При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, - При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або іммобілізації. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності - додаткові обстеження. Ø Проведення радикальної ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) з одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладених вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Ø Післяопераційне ведення хворого: - виконання перев’язок з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. - ведення рани під багатошаровою пов’язкою з гідрофільними кремами. Ø Рання профілактика післяопікових контрактур: - фізіотерапія, - мазі з гідрокортизоном, - позиціонування, - лікувальна фізкультура, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО! Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -ЕКГ, - Рентгенографія сегментів кінцівок. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 40-45 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років. Тривалість лікування в стаціонарі: 40-45 діб Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів. Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 17. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідзою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 18. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня тулуба за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 219.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 220.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 221.Опис локального статусу. 222.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 223.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 224.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 225.Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 226.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 225) загальний аналіз крові, 226) загальний аналіз сечі, 227) глюкоза крові, 228) реакція Васермана (одноразово), 229) біохімічний аналіз крові, 230) коагулограма, 231) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 232) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 20. Інструментальні дослідження: 27)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 28)електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг приліп до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючей дії. ü Необхідно пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. Зігріти постраждалого. - При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону. - Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (солеві, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін..) через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. - Транспортування хворого. Ø Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Продовження знеболювання. - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Продовження інфузійної терапії. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.). Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу - - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІV покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-12 годин після травми. - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, - застосування адсорбційних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, Ø При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 діб з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, які щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка раневої поверхні до відстроченого оперативного лікування.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту”
Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забеспечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. - Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антацид, - обволочуючи та ін. Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). - Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок; - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 50-55 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 50-55 діб
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 19. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 20. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 8-10 тижнів. Охороний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 1 –9 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.0
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 1–9 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання
Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання . Загальний стан хворого: загальний стан задовільний. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 227.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 228.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 229.Опис локального статусу. 230.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 231.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 232.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 233.Загальний огляд хворого. 234.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 233) загальний аналіз крові, 234) загальний аналіз сечі, 235) глюкоза крові, 236) реакція Васермана (одноразово), 237) біохімічний аналіз крові, 238) коагулограма, 239) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 240) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 21. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Медична допомога здійснюється в 2 етапи: І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми. ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування опікових ран .
Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби. 1. першочергові заходи ( догоспітальний етап ): Ø усунення дії ушкоджую чого фактора Ø знеболювання Ø забезпечення адекватного газообміну. Ø Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми 2. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). Ø Профілактика та лікування ранової та системної інфекції Ø Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику Ø Місцеве лікування опікових ран Першочергові заходи ( догоспітальний етап ) 1.Усунення дії ушкоджуючого фактора: Ø Зняття тліючого або перегрітого одягу Ø Охолодження опікової поверхні Ø Зігрівання пацієнта Ø При вираженій спразі – надання хворому сольових розчинів та мінеральної води Ø Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів 2. Знеболювання. 3. Забезпечення адекватного газообміну: Ø Забезпечити прохідність дихальних шляхів Ø Інгаляція кисню через маску
4.Транспортування постраждалого в центр термічної травми: Ø Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою . Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). 1.При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у опікове відділення
2.Профілактика та лікування ранової та системної інфекції: Ø Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, кремів, гелів, мазей на водорозчинній основі. Ø Декомпресивна некротомія ( при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин. Ø Антибактеріальна терапія:при неускладненому перебігу хвороби ( по ескалацій ній схемі емперічної терапії: фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини І-ІІ покоління у вигляді монотерапії ).При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалацій ну терапію 2 антибактеріальними препаратами ( цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами та препаратами з анти анаеробною активністю ). 3.Місцеве лікування опікових ран: Ø При поверхневих опіках ( І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом ( за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів, кремів. Перв’язки проводяться кожного дня напротязі перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією. Ø Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні ( свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні ( комбутек , полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран. Ø Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 2 етапи: І етап – декомпресивні некротомії( в сроки до 8 –12 год.)ІІ етап – хірургічна некректомія: Раннє радикальне висічення уражених тканин в 1- 2 етапи на протязі перших 3-5діб з одномоментною аутодермопластикою.
Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках. Ø Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу( АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів). Ø Планування операції: a. Вибір методу висічення b. Вибір методу гемостазу c. Визначення програми транс фузійного забезпечення d. Вибір методу закриття ранових поверхонь e. Вибір методу знеболювання ( диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання ) Ø Проведення операції ( тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто-ксенодермопластика ). Ø Ведення раннього післяопераційного періоду ( оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок ). Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок; - фіброгастроскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 24-35 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років. Тривалість лікування в стаціонарі: 24 – 35 діб
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 21. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 22. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2 - 4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 10 – 19 % поверхні тіла.
Код МКХ – 10: Т – 31.1
Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу. Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, нудота. Неуражені шкірні покриви блідуваті. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ – 95+3 мм рт. ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках – гемоконцентрація, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, підвищення глюкози крові, зниження об'єму циркулюючої крові і об'єму циркулюючої плазми. Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з опалесцируючою рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючі тканині рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними. Діагностична програма: 235.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. 236.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 237.Опис локального статусу. 238.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 239.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 240.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 241.Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 242.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 241) загальний аналіз крові, 242) загальний аналіз сечі, 243) глюкоза крові, 244) реакція Васермана (одноразово), 245) біохімічний аналіз крові, 246) коагулограма, 247) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 248) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 22. Інструментальні дослідження: 29)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 30)електрокардіографія. ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Медична допомога здійснюється в 2 етапи: І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми. ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування гострого періоду опікової хвороби. Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби. 1. першочергові заходи ( догоспітальний етап ): Ø усунення дії ушкоджую чого фактора Ø знеболювання Ø забезпечення адекватного газообміну. Ø Початок трансфузійної терапії Ø Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми 2. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). Ø Повне виведення постраждалого з стану опікового шоку Ø Лікування органної недостатності Ø Профілактика та лікування раньової та системної інфекції Ø Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка Ø Рання детоксикація Ø Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишковика Ø Корекція анемії Ø Місцеве лікування опікових ран Першочергові заходи ( догоспітальний етап ) 1.Усунення дії ушкоджуючого фактора: Ø Зняття тліючого або перегрітого одягу Ø Охолодження опікової поверхні Ø Зігрівання пацієнта Ø При вираженій спразі – надання хворому сольових розчинів та мінеральної води Ø Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів 2. Знеболювання: Ø При вираженому синдромі тривоги призначається бензодіазепам та медикаментозний сон оксибутиратом натрію 3. Забезпечення адекватного газообміну: Ø Забезпечити прохідність дихальних шляхів Ø Інгаляція кисню через маску Ø Інкубація трахеї та ШВЛ в випадках обструкції дихальних шляхів, появи стридорозного дихання,здавлення грудної клітини,отруєння продуктами горіння 4. Початок трансфузійної терапії: Ø Починається на місці пригоди шляхом пункції периферійної або катетеризації однієї з центральних вен та трансфузії сольових розчинів 5. Транспортування постраждалого в центр термічної травми: Ø Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою та машиною оснащеною для проведення реанімаційних заходів. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). 1. Повне виведення з стану опікового шоку: Ø При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у відділення реанімації на ліжко-сітку в бокс з управляємим повітряним середовищем при температурі 30-350С Ø Проводиться противошокова трансфузійна терапія через центральну вену. Перші 24 години добовий об’єм трансфузії проводиться по формулі Паркленда: V ml=4 мл* маса тіла в кг.* %площа опіку ½ добового об єму вводиться в перші 8 годин, 25%-в других 8 годин і 25%- в треті 8 годин. В перші 6-8 годин вводять тільки сольові розчини.В слідуючи 16-18 годин-сольові в поєднанні з колоїдними розчинами (гідроксиетил крохмалу, декстрину, препарат донорського сироваткового альбуміну, свіжезамороженної плазми, перфторану). В наступні 24 години загальний обєм трансфузії зменшується на 1/3. Ø Корекція агрегатного стану крові:застосовують низькомолекулярні гепарини, або не фракціонованого гепарина в сполученні з введенням дезагрегантів. Ø Забезпечення адекватного газообміну досягається за рахунок оксигенотерапії. 2.Лікування органної недостатності та профілактика ранньої дисфункції: Ø Інотропна підтримка міокарда Профілактика та лікування гострої ниркової недостатності Корекція КЛБ ( введення натрія бікарбонада ) Ø Стабілізація клітинних мембран (глюкортикоіди) 3.Профілактика та лікування ранової та системної інфекції: Ø Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, гелі , мазі на водорозчинній основі. Ø Декомпресивна некротомія ( при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин. Ø Антибактеріальна терапія: при неускладненому перебігу хвороби - призначають комбіновану ескалаційну терапію 2-3 антибактеріальними препаратами ( цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами + препарати з антианаеробною дією). При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалаційну терапію (цефалоспорини ІІІ-ІУ покоління, фторхінолони ІІІ-ІУ покоління у вигляді монотерапії або цефалоспорини ІІІ покоління в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолони в поєднанні з аміноглікозидами). 4.Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка: Ø Підтримання оптимальної температури комфорту для хворого ( 30-350С) Ø Через 24-36 годин після травми і стабілізації гемодинаміки хворим назначають нутритивну підтримку ( ентеральне, парентеральне або змішане харчування). Ентеральне харчування виконується через зонд, який вводиться в шлунок, 12-типалу кишку. Ø Парентеральне харчування проводиться при дисфункції КШТ через центральні вени ( розчин глюкози, амінокислотні суміші, жирові емульсії). 5.Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику: Ø використовується з другої доби після травми внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових рецепторів і місцево через назогастральний зонд чередуванням антацидних та обволокуючих препаратів. Ø Для відновлення нормальної мікрофлори використовують з 2-3 доби еубіотики. Ø З 2 доби призначають очищувальні клізми ( 2 –3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишечнику) 6.Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму ( очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу , очисних клізм), форсований діурез , регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: a) Гіперволемічна гіперделюція; b) Плазмоферез; c) Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Корекція анемії: Ø
8. Місцеве лікування опікових ран: Ø При поверхневих опіках ( І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом ( за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів. Перв’язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією. Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні ( свідерм, амніотична оболонка , алодермотрансплантанти) або синтетичні ( комбутек , полі дерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран. Ø Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 3 етапи: І етап – декомпресивні некротомії( в строки до 8 –12 год.)ІІ етап – хірургічна некректомія: a) Раннє радикальне висічення уражених тканин в 2-3 етапи на протязі перших 3-7діб з одномоментною ксенодермопластикою або в поєднанні з аутодермопластикою функціонально важливих ділянок (китиці, стопи ). b) Відстрочена – виконується радикальне висічення секвестрованих некротичних тканин в 3-4 етапи на протязі 6-15 діб з використанням комбінованих пов‘язок. ІІІ етап – відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної аутодермопластики при опіках ІІІ ст. Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках. Ø Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу( АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів). Ø Планування операції: f. Вибір методу висічення g. Вибір методу гемостазу h. Визначення програми транс фузійного забезпечення i. Вибір методу закриття ранових поверхонь j. Вибір методу знеболювання ( диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання ) Ø Проведення операції ( тангенціальна, секвенціальна нефректомія, ауто-ксенодермопластика ). Ø Ведення раннього післяопераційного періоду ( оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок ). Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри), оперативного лікування. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Тривалість лікування: 4-6 тижнів. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів. Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 20 –29 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.2
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 20 – 29 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або оліго/анурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена. Діагностична програма:
Критерії діагностики: клінічні:
А. Визначення площі ураження : Ø Визначення площі ураження по правилу ”9”(Wallace); Ø Визначення площі ураження по правилу “ долоні ”; Ø Визначення площі ураження по схемі Долиніна. Б. Визначення глибини ураження : І ст. – епідермальний опік ІІ ст. - дермальний поверхневий опік ІІІ ст. – дермальний глибокий опік IV ст. – субфасціальний опік
В. Визначення індексу тяжкості ураження( ІТУ ): визначається сумою одиниць індексу, при якому: І ст. ураження 1% - 1 одиниця індексуІІ ст. ураження 1% - 2 одиниці індексу ІІІ ст. ураження 1% - 3 одиниці індексу ІVст. ураження 1% - 4 одиниці індексу На кожний рік після 60 років добавляється 1 одиниця індексу.
Г. На основі ІТУ визначається ступінь тяжкості опікового шоку. При ІТУ від 60 до 90 одиниць діагностується тяжкий опіковий шок .
Д. Визначення скарг хворого.
Ж. Визначення градієнта центральної та периферичної температури, АТ., ЦВТ., ЧСС., ЧД., темпу сечовиділення.
Параклінічні: Ø Діагностична ларингоскопія ; Ø Діагностична бронхоскопія; Ø Діагностична гастродуоденоскопія.
Лабораторні : Ø Визначення гематокритного числа; Ø Визначення вмісту гемоглобіну; Ø Визначення кількості еритроцитів; Ø Визначення вмісту загального білка сироватки; Ø Загальна кількість лейкоцитів крові; Ø рН крові; Ø ВЕ крові; Ø Загальний аналіз сечі.
Консультації спеціалістів: Ø Офтальмолог ( при підозрі на опік очей) Ø Лор ( при підозрі на опік дих. шляхів) Ø Терапевт Ø Нейрохірург ( при підозрі на ЧМТ)
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Медична допомога здійснюється в 2 етапи: І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми. ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування гострого періоду опікової хвороби.
Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби. 1. першочергові заходи ( догоспітальний етап ): Ø усунення дії ушкоджую чого фактора Ø знеболювання Ø забезпечення адекватного газообміну. Ø Початок трансфузійної терапії Ø Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми 2. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). Ø Повне виведення постраждалого з стану опікового шоку Ø Лікування органної недостатності Ø Профілактика та лікування раньової та системної інфекції Ø Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка Ø Рання детоксикація Ø Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишковика Ø Корекція анемії Ø Місцеве лікування опікових ран Першочергові заходи ( догоспітальний етап ) 1.Усунення дії ушкоджуючого фактора: Ø Зняття тліючого або перегрітого одягу Ø Охолодження опікової поверхні Ø Зігрівання пацієнта Ø При вираженій спразі – надання хворому сольових розчинів та мінеральної води Ø Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів 2. Знеболювання: Ø Призначення агоністів, антагоністів морфінової групи Ø При вираженому збудженні призначається бензодіазепам та медикаментозний сон оксибутиратом натрію 3. Забезпечення адекватного газообміну: Ø Забезпечити прохідність дихальних шляхів Ø Інгаляція кисню через маску Ø Інкубація трахеї та ШВЛ в випадках обструкції дихальних шляхів, появи стридорозного дихання,здавлення грудної клітини,отруєння продуктами горіння 4. Початок трансфузійної терапії: Ø Починається на місці пригоди шляхом пункції периферійної або катетеризації однієї з центральних вен та трансфузії сольових розчинів 5. Транспортування постраждалого в центр термічної травми: Ø Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою та машиною оснащеною для проведення реанімаційних заходів.
Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). 2. Повне виведення з стану опікового шоку: Ø При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у відділення реанімації на ліжко-сітку в бокс з управляємим повітряним середовищем при температурі 30-350С Ø Проводиться противошокова трансфузійна терапія через центральну вену. Перші 24 години добовий об’єм трансфузії проводиться по формулі Паркленда: V ml=4 мл* маса тіла в кг.* % площа опіку, ½ добового об'єму вводиться в перші 8 годин, 25% - в других 8 годин і 25% - в треті 8 годин. В перші 6-8 годин вводять тільки сольові розчини. В слідуючи 16-18 годин - сольові в поєднанні з колоїдними розчинами (гідроксиетилкрохмалу, декстрану, препарат донорського сироваткового альбуміну, свіжезамороженної плазми, перфторану). В наступні 24 години загальний об'єм трансфузії зменшується на 1/3. Ø Корекція агрегатного стану крові: застосовують низькомолекулярні гепарини, або гепарина в сполученні з введенням дезагрегантів. Ø Забезпечення адекватного газообміну досягається за рахунок оксигенотерапії. 2.Лікування органної недостатності та профілактика ранньої дисфункції: Ø Інотропна підтримка міокарда Ø Профілактика та лікування гострої ниркової недостатності Ø Корекція КЛБ ( введення натрію гідрокарбонату ) Ø Стабілізація клітинних мембран (глюкортікоїди) 3.Профілактика та лікування ранової та системної інфекції: Ø Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, гелі , мазі на водорозчинній основі. Ø Декомпресивна некротомія ( при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин. Ø Антибактеріальна терапія:при неускладненому перебігу хвороби - призначають комбіновану ескалацій ну терапію 2-3 антибактеріальними препаратами ( цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами + препарати з анти анаеробною дією). При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалацій ну терапію ( цефалоспорини ІІІ-ІУ покоління, фторхінолони ІІІ-ІУ покоління у вигляді монотерапії або цефалоспорини ІІІ покоління в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолони в поєднанні з аміноглікозидами). 4.Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка: Ø Підтримання оптимальної температури комфорту для хворого ( 30-350С) Ø Через 24-36 годин після травми і стабілізації гемодинаміки хворим назначають нутритивну підтримку ( ентеральне, парентеральне або змішане харчування). Ентеральне харчування виконується через зонд, який вводиться в шлунок, 12-типалу кишку. Парентеральне харчування проводиться при дисфункції КШТ через центральні вени ( розчин глюкози, амінокислотні суміші, жирові емульсії). 5.Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику: Ø використовується з другої доби після травми внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових рецепторів і місцево через назогастральний зонд чередуванням антацидних та обволокуючих препаратів. Ø Для відновлення нормальної мікрофлори використовують з 2-3 доби еубіотики. Ø З 2 доби призначають очищувальні клізми ( 2 –3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишківника ) 6.Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму ( очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу , очисних клізм), форсований діурез , регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: d) Гіперволемічна гіперделюція; e) Плазмоферез; f) Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 7. Корекція анемії: Ø
8. Місцеве лікування опікових ран: Ø При поверхневих опіках ( І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом ( за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів. Перв’язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією. Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні ( свідерм, амніотична оболонка , алодермотрансплантанти) або синтетичні ( комбутек , полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран. Ø Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 3 етапи: І. етап – декомпресивні некротомії( в строки до 8 –12 год.)ІІ етап – хірургічна некректомія: c) Раннє радикальне висічення уражених тканин в 2-3 етапи на протязі перших 3-7діб з одномоментною ксенодермопластикою або в поєднанні з аутодермопластикою функціонально важливих ділянок (китиці, стопи). d) Відстрочена – виконується радикальне висічення секвестрованих некротичних тканин в 3-4 етапи на протязі 6-15 діб з використанням комбінованих пов‘язок. ІІІ етап – відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної аутодермопластики при опіках ІІІ ст..
Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках. Ø Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу( АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів). Ø Планування операції: k. Вибір методу висічення l. Вибір методу гемостазу m. Визначення програми транс фузійного забезпечення n. Вибір методу закриття ранових поверхонь o. Вибір методу знеболювання ( диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання ) Ø Проведення операції ( тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто- ксенодермопластика ). Ø Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок; фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 50 діб
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 23. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 24. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4 -6 тижнів. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 30 –39 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.3
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 30 – 39 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 243.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 244.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 245.Опис локального статусу. 246.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 247.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 248.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 249.Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. 250.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): 249) загальний аналіз крові, 250) загальний аналіз сечі, 251) глюкоза крові, 252) реакція Васермана (одноразово), 253) біохімічний аналіз крові, 254) коагулограма, 255) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 256) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). 23. Інструментальні дослідження: 31)флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), 32)електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: - Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. - Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. -Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатитіну сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія:. - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. - Місцеве лікування опіку. - Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. - При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації. Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Корекція розладу енергетичного обміну. - Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С - Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забеспечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів.
-Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). .Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму ( очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу , очисних клізм), форсований діурез , регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; -ЕКГ, - фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8-9 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років. Тривалість лікування в стаціонарі: 65 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 25. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з різними детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 26. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охоронний режим протягом 8 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 40-49 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.4
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 40–49% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації. Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.
Корекція розладу енергетичного обміну: - підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С;
- парентеральне та ентеральне харчування: розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція. Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; ЕКГ, фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8 - 10 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 27. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 28. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 50 –59 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.5
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 50–59 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0-10 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.
Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації. Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Корекція розладу енергетичного обміну: - підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С; - парентеральне та ентеральне харчування: розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція. Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; ЕКГ, фіброгастроскопія, фібробронхоскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8 - 10 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 29. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 30. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 60 –69 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 60–69 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Корекція розладу енергетичного обміну: - підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С;
- парентеральне та ентеральне харчування: розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція. Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; ЕКГ, фіброгастроскопія, фібробронхоскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8 - 10 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 31. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 32. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 70 –79 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 70–79 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації. Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Корекція розладу енергетичного обміну: - підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С; - парентеральне та ентеральне харчування: розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція. Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; ЕКГ, фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8 - 10 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 33. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 34. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 80 –89 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.8
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 80–89 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації. Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Корекція розладу енергетичного обміну: - підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С; - парентеральне та ентеральне харчування: розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція. Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; ЕКГ, фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8 - 10 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 35. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 36. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками 90 –99 % поверхні тіла.
Код МКХ-10: Т- 31.9
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 90–99 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи), електрокардіографія.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду. Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні препарати. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньвенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі. - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціонального спокою шляхом позиціонування або імобілізації.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), - місцева магнітотерапія. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. Корекція розладу енергетичного обміну: - підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С;
- парентеральне та ентеральне харчування: розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних розчинів. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків). Рання детоксикація : Ø Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів. Ø Методи штучної детоксикації: Гіперволемічна гіперделюція; Плазмоферез; Ентеросорбція. Корекція анемії: Ø
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини; ЕКГ, фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 8 - 10 тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 37. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 38. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 1 –9 % поверхні тіла
Код МКХ-10: Т- 32.0
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 1-9 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан середньої важкості або задовільний. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна. Частота дихання 18-20 цикл/хв. Пульс 80-100 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год.Ц ВТ‹70 мм.в.ст. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 251.Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку. 252.Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 253.Опис локального статусу. 254.Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 255.Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника. 256.Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 257.Загальний огляд хворого. 258.Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 257) загальний аналіз крові, 258) загальний аналіз сечі, 259) глюкоза крові, 260) реакція Васермана (одноразово), 261) біохімічний аналіз крові, 262) коагулограма, 263) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 264) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 24. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом.
Медична допомога здійснюється в 2 етапи: І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми. ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування опікових ран .
Алгоритм лікування гострого періоду опікової хвороби. 3. Першочергові заходи ( догоспітальний етап ): Ø усунення дії ушкоджуючого фактора Ø знеболювання Ø забезпечення адекватного газообміну. Ø транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми 4. Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап). Ø Профілактика та лікування ранової та системної інфекції Ø Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику Ø Місцеве лікування опікових ран Першочергові заходи ( догоспітальний етап ) 1.Усунення дії ушкоджуючого фактора: Ø Промивання ушкодженої поверхні під струменем води Ø Промивання ушкодженої поверхні специфічним антидотом Ø Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів 4. Знеболювання: Ø Призначення агоністів, антагоністів морфінової групи 5. Забезпечення адекватного газообміну: Ø Забезпечити прохідність дихальних шляхів Ø Інгаляція кисню через маску 4.Транспортування постраждалого в центр термічної травми: Ø Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ). 1.При госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у опікове відділення 2.Профілактика та лікування ранової та системної інфекції: Ø Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, кремів, гелі, мазі на водорозчинній основі. Ø Декомпресивна некротомія (при циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-8 годин. Ø Антибактеріальна терапія: при неускладненому перебігу хвороби (по ескалаційній схемі емперічної терапії: фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини І-ІІ покоління у вигляді монотерапії). При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалаційну терапію 2 антибактеріальними препаратами (цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами та препаратами з анти анаеробною активністю). 3.Місцеве лікування опікових ран: Ø При поверхневих опіках (І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом (за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів, кремів. Перв’язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією. Ø Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні (свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні (комбутек, полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран. Ø Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 2 етапи: І. етап – декомпресивні некротомії (в сроки до 8 –12 год.)ІІ. етап – хірургічна некректомія: Раннє радикальне висічення уражених тканин в 1- 2 етапи протягом перших 3-5діб з одномоментною аутодермопластикою.
Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках. Ø Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу (АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів). Ø Планування операції: p. Вибір методу висічення q. Вибір методу гемостазу r. Визначення програми трансфузійного забезпечення s. Вибір методу закриття ранових поверхонь t. Вибір методу знеболювання (диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання) Ø Проведення операції (тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто- ксенодермопластика). Ø Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла, центральної нервової системи, системи згортання крові, електролітного, білкового, кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок ). Рання профілактика післяопікових контрактур: - позиціонування, - фізіотерапія; - лікувальна фізкультура, - мазі з гідрокортизоном, - силіконотерапія, - компресійна терапія. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія сегментів кінцівок; - фіброгастроскопія. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 24-30 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років. Тривалість лікування в стаціонарі: 24 – 30 діб Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 39. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з лідазою, ронідазою та ін., - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 40. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 2-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 10 –19 % поверхні тіла
Код МКХ-10. T- 32.1
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 10–19% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена або нормальна. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 50-70 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи)
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми. Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 45-55 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 1. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 2. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 20 –29 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.2
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 20–29 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс > 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ < 30 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 50-60 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 60-70 діб. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 3. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 4. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 8-10 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 30 –39 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.3
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 30–39 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан тяжкий. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ < 20 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-50 мл/год або олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 50-60 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-80 діб. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 5. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 6. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 10-12 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 40 –49 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.4
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 40–49 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ < 20 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез – олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 60-70 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: 75-85 діб. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 7. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 8. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 11-13 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 50 –59 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.5
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 50–59 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез – олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 70-80 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: термін невизначений. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 9. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 10. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 60 –69 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 60–69% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс > 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст., або негативне. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 70-80 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: термін невизначений. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 11. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 12. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 70 –79 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.7
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 70–79 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс > 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст., або негативне. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 70-80 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: термін невизначений. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 13. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 14. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691 Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 80 –89 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.8
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 80–89 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс > 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст., або негативне. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 70-80 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: термін невизначений. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 15. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 16. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками 90 –99 % поверхні тіла.
Код МКХ-10. T- 32.9
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 90–99 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження. Загальний стан хворого: загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс > 120±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст., або негативне. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія. Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного кольору якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). Опис локального статусу. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу): загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Васермана (одноразово), біохімічний аналіз крові, коагулограма, мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово). Інструментальні дослідження: - флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи) ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:
І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи). Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів. ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога: - ретельне промивання ураженої частини тіла водою, - як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію. ü При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно: - промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє, - обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли, - додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії. ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі: Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики). Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%). Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл). Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів: § катетеризація центральної вени, § катетеризація сечового міхура, § назогастральне зондування. Інфузійна терапія. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 години опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.). Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого. Розчин глюкози в першу добу не використовувати! В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози. Корекція агрегатного стану крові. - введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми, - стимуляція діурезу. - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: - стероїдні протизапальні засоби. Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово або внутрішньовенно: Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом та ін.; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в). Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. - обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти), - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі . - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні), - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні, При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.
Хірургічне лікування опікової рани. Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження. Ø Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом. Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями. Ø Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів. Ø Післяопераційне ведення хворого: - накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня обробляють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плівкою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння), - застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів, - інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза), -виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками. Консервативне лікування опікової рани. При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами): - ведення опікової рани консервативним методом; - лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого; - підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування. ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО! Корекція розладу енергетичного обміну. Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С: Парентеральне та ентеральне харчування: Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою: ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40 Виконується за допомогою внутрішньовенного введення препаратів глюкози та ентерального введення жирових та білкових сумішей. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень. Починається на другу добу після травми: Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку: - в/в інгібітори протонної помпи, - блоківники гістамінових рецепторів, - антациди, - обволочуючи Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику: - очищувальна клізма (2-3 рази на добу). Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: - рентгенографія органів грудної порожнини; - ЕКГ, - фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Через 70-80 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.
Тривалість лікування в стаціонарі: термін невизначений. Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.
Можливі побічні дії та ускладнення. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік. Додаткові реабілітаційні заходи: 17. Консервативне лікування: Ø Використання ванн з детергентами; Ø Фітотерапія; Ø Фізіотерапевтичне лікування: - ультразвук з гідрокортизоном, - електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін., - КВЧ, - ІК-лазерна терапія, - гідромасаж, - лікувальна фізкультура; Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК. Ø Реабілітаційна програма з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією. 18. Хірургічна реабілітація: Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
обмеження відкривання рота, затруднення при харчуванні. При ураженні ш ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків голови та шиї Код МКХ-10: Т-95.0
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з наслідками перенесених термічних та хімічних опіків голови та шиї за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій голови та шиї та запобігання ускладнень
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога: Постраждалі з наслідками термічних та хімічних опіків голови та шиї знаходяться на диспансерному обліку в обласних, міжрайонних опікових центрах, хірургічних та травматологічних відділеннях міських та районних лікарень. Проведення реконструктивно-відновних операцій здійснюється в обласних та міжрайонних опікових відділеннях.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги. Свербіння, інколи біль в ділянках рубців голови та шиї, зміни кольору рубців. При локалізації на шиї - обмеження в рухах голови. При ураженні повік скарги на порушення змикання очей, сльозотечу. При ураженні шкіри біля ротової щілини – скарги на кіри волосяної ділянки голови – скарги на відсутність волосяного покриву на окремій площі. При ураженні шкіри вушних раковин – скарги на їх деформацію, порушення слуху. Загальний стан задовільний. Функція зовнішнього дихання не страждає. Температура тіла нормальна. Артеріальний тиск не порушений, пульс 70-90 ударів на хвилину. Лабораторні показники без змін. Локальний статус: післяопікові рубці ділянки обличчя змінюють анатомічні співвідношення, викликають спотворення, порушують функцію різних органів. Післяопіковий виворот повік перешкоджає змиканню щілини ока й морганню, викликає сльозотечу. Це порушує природний захист роговиці очного яблука від механічних дій й нормальне зволоження роговиці очного яблука. Рубцеве зрощення носових ходів деформує ніс й веде до порушень носового дихання. Розвиток рубців ділянки рота, губ та щік призводить до звуження ротової щілини – мікростомії, що затруднює прийом їжі, порушує туалет ротової порожнини. При ураженні волосяної частини скроні черепа відмічаються ділянки різної конфігурації та розмірів в яких відсутній ріст волосся – алопеції. Рубці ділянки шиї можуть бути м’якими, що утворюють складку від нижньої щелепи до грудини, чи грубими, щільними, що підвищуються над рівнем шкіри нерівними масивами. Вони також розповсюджуються від нижньої щелепи, підборіддя до грудини. Рубці шиї обмежують відведення голови в залежгості від ступеня деформації.
Діагностична програма 1. Візуальний огляд і описання рубцевих ділянок. 2. Визначення зовнішнього вигляду патологічного рубцеутворення. 3. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - біохімічні дослідження крові; - визначення групи крові за системою АВО; - визначення резус-фактору; - реакція Вассермана; - визначення тканинного кровообігу в рубцях та можливих донорських ділянках; 4. При деформаціях шиї рентгенологічне обстеження. 5. Електрокардіограма. 6. При необхідності консультації суміжних спеціалістів (терапевта, хірурга, окуліста, травматолога, фізіотерапевта та психоневролога).
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту 1. Консервативне лікування: - ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців; - Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів; - Гормонотерапія; - Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів; - Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців; - Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців; - Носіння корсетів, що коригують поставу, і т.п.; - Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля; - Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі; - ЛФК 2. Оперативне лікування: - різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо); - мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами; - етапні дермотензії; - багатоетапні гострі дермотензії; - висічення виразок з контурними пластиками; - пластика клаптями на живлячий ніжці; - комбіновані пластики; - кріодеструкція окремих рубців.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту - Імунодіагностика; - Дермобразія; - Кріомасаж; - Лазеротерапія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування - Повне або часткове відновлення порушень фізіологічних функцій – змикання повік, рухи голови, розкриття роту, вільне дихання носом. - Зміни косметичного характеру – висічення рубців, формування носу, вушних раковин. - Залишаються рубці у малоактивних зонах.
Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії - до 2 місяців.
Критерії якості лікування При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій (повний об’єм рухів головою, змикання повік, повне відкриття роту, відновлення прохідності носових ходів). При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння. Можливі побічні дії та ускладнення- Можливі виразки та розриви патологічних рубців; - В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз; - Аутоліз трансплантатів; - Пролежні чи випадіння експандерів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Хворі в період реабілітації годуються без особливих обмежень.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні протягом 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійних масок на обличчі після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки, голови і шиї не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку тулуба
Код МКХ-10: Т-95.1
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з наслідками перенесених термічних та хімічних опіків тулуба за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій тулуба та запобігання ускладнень.
Умови, в яких надається медична допомога Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги на виражену сверблячку, можливі болі (поколювання, печіння тощо) набряклість і почервоніння в області рубців (у різних стадіях рубцеутворення, порушення постави (сколіози), підвищена травматизація і виразки, естетичні (косметичні) дефекти, деформації молочних залоз чи неправильний (асиметричність, розпластування) розвиток їх у підлітків. Загальний стан хворого задовільний. Температура тіла нормальна. Артеріальний тиск не порушений, пульс 70-90 ударів на хвилину. Гемодинаміка без порушень. Функція зовнішнього дихання не страждає. При рубцевому бандажі грудної клітки можливі помірні порушення функції зовнішнього дихання. Лабораторні показники без змін. Локальний статус: рубцеві деформації тулуба обумовлені суцільними чи обмеженими рубцевими масивами, щр розташовуються на передній чи бічній його поверхнях. При більш тяжкому ураженні товстий рубцевий пласт охоплює передньобічні поверхні грудної та черевної стінки, переходить на ділянки плечових суглобів, викликаючи привідну контрактуру плеча, пахові ділянки, обмежуючи рухи у кульшових суглобах. Такі рубці згинають тулуб уперед чи у бік, викликаючи кіфотичну чи сколіотичну деформацію хребта. Рубці можуть бути товстими гіпертрофічними, що виступають над поверхнею здорової шкіри. Вони обмежують згинання й розгинання тулуба. Рубці внаслідок глибоких опіків іноді заміщують собою фасцію, м’язи, потоншуючи грудну та черевну стінку.
Діагностична програма 7. Візуальний огляд і описання рубцевих ділянок. 8. Визначення зовнішнього вигляду патологічного рубцеутворення. 9. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - біохімічні дослідження крові; - визначення групи крові за системою АВО; - визначення резус-фактору; - реакція Вассермана; - визначення тканинного кровообігу в рубцях та можливих донорських ділянках; 10. Рентгенологічне обстеження. 11. Електрокардіограма. 12. При необхідності консультації суміжних спеціалістів (терапевта, хірурга, окуліста, травматолога, фізіотерапевта та психоневролога).
Лікувальна програма
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту 3. Консервативне лікування: - ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців; - Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів; - Гормонотерапія; - Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів; - Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців після травми; - Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців; - Носіння корсетів, що коригують поставу, і т.п.; - Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля; - Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі; - ЛФК 4. Оперативне лікування: - різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо); - мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами; - етапні дермотензії; - багатоетапні гострі дермотензії; - висічення виразок з контурними пластиками; - пластика клаптями на живлячий ніжці; - комбіновані пластики; - кріодеструкція окремих рубців;
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту - Імунодіагностика; - Дермобразія; - Кріомасаж; - Лазеротерапія; - Ендопротезування молочної залози.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування - Зменшення чи відсутність свербіння в зоні рубців; - Відновлення порушень постави, деформацій грудної клітки та молочних залоз (їхня відносна симетричність); - Відсутність виразок; - Гладкі, еластичні, на рівні здорової шкіри рубцеві масиви з мінімальним розходженням у кольорі; - Залишаються рубці у малоактивних зонах.
Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії - до 2 місяців.
Критерії якості лікування При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій - відновлення порушень постави, деформацій грудної клітки та молочних залоз. При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння. Можливі побічні дії та ускладнення- Можливі виразки та розриви патологічних рубців; - В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз клаптів; - Аутоліз трансплантатів; - Пролежні чи випадіння експандерів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Хворі в період реабілітації годуються без особливих обмежень.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні на протязі 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійної одежі після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки тулуба не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків верхніх кінцівок Код МКХ-10: Т-95.2
Мета протоколу: поліпшення якості реабілітаційної допомоги хворим з віддаленими наслідками термічних і хімічних опіків верхніх кінцівок за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій верхніх кінцівок та запобігання ускладнень.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога: Постраждалі з наслідками термічних та хімічних верхніх кінцівок знаходяться на диспансерному обліку в обласних, міжрайонних опікових центрах, хірургічних та травматологічних відділеннях міських та районних лікарень. Проведення реконструктивно-відновних операцій здійснюється в обласних та міжрайонних опікових відділеннях.
Ознаки та критерії діагностики захворювання: Скарги на почуття печіння, свербіння в ділянці рубців, появою невеликих ранок шкіри. Наявність грубих великих рубцевих масивів, обмеження або повна відсутністю рухів у суглобах верхніх кінцівок. Загальний стан задовільний. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна. Гемодинаміка стійка. Діурез адекватний прийнятій рідині. Локальний статус: Зовнішні наслідки термічних і хімічних опіків дуже різноманітні, часто тяжкі і можуть бути представлені в такий спосіб: втрати частини чи всієї кінцівки, великі плоскі рубцеві масиви чи тяжі, що можуть викликати різні функціональні порушення, косметичні дефекти. Келоідні рубці – стійке надлишкове розростання рубцевої тканини неправильної форми часто захоплює і здорову шкіру. Поверхня гладка, рідше горбиста, червоного кольору. Дозрівання і стабілізація келоіда завершується через 8-18 місяців, іноді триває 2-3 року. Гіпертрофічні рубці горбисті, щільні, піднімаються на 0,5-1,5 см над рівнем здорової шкіри, покриті епітелієм, що лупиться, ніколи не поширюються за межі ушкодження. Поступово переходять в атрофічні (епідерміс який стоншений, часто тріскається з утворенням трофічних виразок). У зоні таких рубців можуть виникати дерматити, та дерматози тощо. Рубцеві контрактури є найбільш частими наслідками глибоких опіків верхніх кінцівок і призводять до порушень функції суглобів. По анатомічній локалізації контрактури розподіляються на контрактури плечового, ліктьового, променевозап’ясткового суглобів та суглобів кисті. По походженню рубцеві контрактури можуть бути: дерматогенними, дермато-десмо-міогенними, остеогенними. Характер та ступінь обмеження рухів при контрактурах сегментів ( всі дані наведено в градусах)
Діагностична програма 13. Візуальний огляд і описання рубцевих ділянок. 14. Визначення зовнішнього вигляду патологічного рубцеутворення. 15. Лабораторне обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - біохімічні дослідження крові; - визначення групи крові за системою АВО; - визначення резус-фактору; - реакція Вассермана; - визначення тканинного кровообігу в рубцях та можливих донорських ділянках; 16. Рентгенологічне обстеження. 17. Електрокардіограма. При необхідності консультації суміжних спеціалістів (терапевта, хірурга, окуліста, травматолога, фізіотерапевта та психоневролога
Лікувальна програма:
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
5. Консервативне лікування: - ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців; - Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів; - Гормонотерапія; - Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів; - Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців; - Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців; - Носіння корсетів, що коригують поставу, і т.п.; - Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля; - Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі; - ЛФК 6. Оперативне лікування: - різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо); - мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами; - етапні дермотензії; - багатоетапні гострі дермотензії; - висічення виразок з контурними пластиками; - пластика клаптями на живильній ніжці; - комбіновані пластики; - кріодеструкція окремих рубців.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту - Імунодіагностика; - Дермобразія; - Кріомасаж; - Лазеротерапія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування - Повне або часткове відновлення порушень фізіологічних функцій верхніх кінцівок. - Зміни косметичного характеру - рубці у малоактивних зонах.
Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії - до 2 місяців.
Критерії якості лікування При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій - повний об’єм рухів верхніх кінцівок. При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння. Можливі побічні дії та ускладнення- Можливі виразки та розриви патологічних рубців; - В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз клаптів; - Аутоліз трансплантатів; - Пролежні чи випадіння експандерів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Хворі в період реабілітації годуються без особливих обмежень.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні на протязі 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійних пов’язок після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки верхніх кінцівок не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку нижньої кінцівки
Код МКХ-10: Т-95.3
Мета протоколу: поліпшення якості реабілітаційної допомоги хворим з віддаленими наслідками термічних і хімічних опіків нижніх кінцівок за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій нижніх кінцівок та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: Постраждалі з наслідками термічних та хімічних опіків нижніх кінцівок знаходяться на диспансерному обліку в обласних, міжрайонних опікових центрах, хірургічних та травматологічних відділеннях міських та районних лікарень. Проведення реконструктивно-відновлювальних операцій здійснюється в обласних та міжрайонних опікових відділеннях.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги на почуття печіння, свербіння в ділянці рубців, появою невеликих ранок шкіри. Наявність грубих великих рубцевих масивів, обмеження або повна відсутністю рухів у суглобах нижніх кінцівок. Загальний стан задовільний. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна. Гемодинаміка стійка. Діурез адекватний прийнятій рідині. Лабораторні показники не змінені. Локальний статус: Зовнішні наслідки термічних і хімічних опіків дуже різноманітні, часто тяжкі і можуть бути представлені в такий спосіб: утрати частини чи всієї кінцівки, великі плоскі рубцеві масиви чи тяжі, що можуть викликати різні функціональні порушення, косметичні дефекти. Келоідні рубці – стійке надлишкове розростання рубцевої тканини неправильної форми часто захоплює і здорову шкіру. Поверхня гладка, рідше горбиста, червоного кольору. Дозрівання і стабілізація келоіда завершується через 8-18 місяців, іноді триває 2-3 року. Гіпертрофічні рубці горбисті, щільні, піднімаються на 0,5-1,5 см над рівнем здорової шкіри, покриті епітелієм, що лупиться, ніколи не поширюються за межі ушкодження. Поступово переходять в атрофічні (епідерміс який стоншений, часто тріскається з утворенням трофічних виразок). У зоні цих рубців можуть виникати дерматити, та дерматози тощо. Рубцеві контрактури є найбільш частими наслідками глибоких опіків нижніх кінцівок і призводять до порушень функції суглобів. По анатомічній локалізації контрактури розподіляються на контрактури кульшового, колінного, гомілковоступневого суглобів та суглобів стопи. По походженню рубцеві контрактури можуть бути: дерматогенними, дермато-десмо-міогенними, остеогенними.
Характер та ступінь обмеження рухів при контрактурах сегментів ( всі дані наведено в градусах)
Діагностична програма. 1. Візуальний огляд і опис рубців та функції суглобів нижніх кінцівок. 2. Визначення ступеню контрактури. 3. Лабораторні обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - біохімічне дослідження крові; - визначення групи крові по системі АВО, - визначення резус-фактору, - реакція Вассермана. 4. Рентгенологічне дослідження суглобів. 5. Флюорографія. 6. Електрокардіограма.
Лікувальна програма: Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту 7. Консервативне лікування: - ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців; - Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів; - Гормонотерапія; - Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів; - Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців; - Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців; - Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля; - Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі; - ЛФК 8. Оперативне лікування: - різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо); - мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами; - етапні дермотензії; - багатоетапні гострі дермотензії; - висічення виразок з контурними пластиками; - пластика клаптями на живильній ніжці; - комбіновані пластики; - кріодеструкція окремих рубців. Обов’язкова імобілізація сегмента у положенні гіперкорекції.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту - Імунодіагностика; - Дермобразія; - Кріомасаж; - Лазеротерапія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування - Повне або часткове відновлення порушень фізіологічних функцій нижніх кінцівок. - Зміни косметичного характеру - рубці у малоактивних зонах.
Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії - до 2 місяців.
Критерії якості лікування При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій - повний об’єм рухів нижніх кінцівок. При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння. Можливі побічні дії та ускладнення- Можливі виразки та розриви патологічних рубців; - В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз клаптів; - Аутоліз трансплантатів; - Пролежні чи випадіння експандерів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Хворі в період реабілітації харчуються без особливих обмежень.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні на протязі 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійних пов’язок після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки нижніх кінцівок не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 07.11.07 № 691
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку, класифіковані в залежності від площі ураженої поверхні тіла
Код МКХ-10: Т-95.4
Мета протоколу: поліпшення якості реабілітаційної допомоги хворим з віддаленими наслідками термічних і хімічних опіків в залежності від площі ураженої поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій та запобігання ускладнень.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: Постраждалі з наслідками термічних та хімічних в залежності від площі ураженої поверхні тіла знаходяться на диспансерному обліку в обласних, міжрайонних опікових центрах, хірургічних та травматологічних відділеннях міських та районних лікарень. Проведення реконструктивно-відновних операцій здійснюється в обласних та міжрайонних опікових відділеннях.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги на почуття печіння, свербіння в ділянці рубців, появою невеликих ранок шкіри. Наявність грубих великих рубцевих масивів, обмеження рухів в ураженому сегменті. Загальний стан задовільний. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна. Гемодинаміка стійка. Діурез адекватний прийнятій рідині. Лабораторні показники не змінені. Локальний статус: Зовнішні наслідки термічних і хімічних опіків дуже різноманітні і можуть викликати різні функціональні порушення, косметичні дефекти. Келоідні рубці – стійке надлишкове розростання рубцевої тканини неправильної форми часто захоплює і здорову шкіру. Поверхня гладка, рідше горбиста, червоного кольору. Дозрівання і стабілізація келоіда завершується через 8-18 місяців, іноді триває 2-3 року. Гіпертрофічні рубці горбисті, щільні, піднімаються на 0,5-1,5 см над рівнем здорової шкіри, покриті епітелієм, що лупиться, ніколи не поширюються за межі ушкодження. Поступово переходять в атрофічні (епідерміс який стоншений, часто тріскається з утворенням трофічних виразок). У зоні цих рубців можуть виникати дерматити, та дерматози тощо. Рубцеві контрактури є найбільш частими наслідками глибоких опіків і призводять до порушень функції сегментів.
Діагностична програма. 1. Візуальний огляд і опис рубців та функції суглобів нижніх кінцівок. 2. Визначення ступеню контрактури. 3. Лабораторні обстеження: - загальний аналіз крові; - загальний аналіз сечі; - біохімічне дослідження крові; - визначення групи крові за системою АВО, - визначення резус-фактору, - реакція Вассермана. 4. Рентгенологічне дослідження суглобів. 5. Флюорографія. 6. Електрокардіограма.
Лікувальна програма:
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту 9. Консервативне лікування: - ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців; - Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів; - Гормонотерапія; - Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів; - Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців; - Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців; - Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля; - Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі; - ЛФК 10. Оперативне лікування: - різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо); - мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами; - етапні дермотензії; - багатоетапні гострі дермотензії; - висічення виразок з контурними пластиками; - пластика клаптями на живильній ніжці; - комбіновані пластики; - кріодеструкція окремих рубців. Обов’язкова імобілізація сегмента у положенні гіперкорекції. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту - Імунодіагностика; - Дермобразія; - Кріомасаж; - Лазеротерапія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування - Повне або часткове відновлення порушень фізіологічних функцій уражених сегментів. - Зміни косметичного характеру - рубці у малоактивних зонах.
Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії - до 2 місяців.
Критерії якості лікування При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій - повний об’єм рухів в уражених сегментах. При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння. Можливі побічні дії та ускладнення- Можливі виразки та розриви патологічних рубців; - В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз клаптів; - Аутоліз трансплантатів; - Пролежні чи випадіння експандерів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Хворі в період реабілітації годуються без особливих обмежень.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації Хворі непрацездатні на протязі 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійних пов’язок після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки в залежності від площі ураженої поверхні тіла не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проводиться
при зниженні кількості еритроцитів ( 3,0 * 1012 ) . гемоглобін
крові нижче 90 г/л, і еритроцитарного об’єму > 20%. Використовується
замісна гемотерапія – переливання одногрупник донорських еритроцитів у вигляді
препаратів еритроцитарної суміші та відмитих еритроцитів.