стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Термічні опіки голови і шиї ІІІ ступеня; Клінічний протокол надання медичної допомоги


  • Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками голови і шиї ІІІ ступеня
    • Додаток до наказу МОЗ №691 від 07-11-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Комбустіологія
    • Клінічний стан, патології: Термічні опіки голови і шиї ІІІ ступеня
чарозетта


 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками

голови і шиї ІІІ ступеня

 

Код  МКХ 10; Т-20.3.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками голови та шиї ІІІ ступеня (глибокі дермальні опіки) на площі 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення, де проводиться протишокова терапія на протязі першої доби. В подальшому  хворий переводиться в міжрайонне чи обласне опікове відділення, де надається спеціалізована медична допомога до повного відновлення шкіряного покриву.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, виражену набряклість голови і шиї, спрагу, утруднення ковтання, осиплість голосу, слезотечу.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: порушений – середнього ступеню важкості, або важкий. Температура тіла нормальна або субфебрільна (до 38°С), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), тахікардія, пульс – 86-106 уд/хв, можлива задишка до 20-22 дих/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в. Набряки обличчя викликають ускладнення при вживанні їжі та диханні. Якщо вся поверхня голови та шиї – 9% і виявляє собою опікову рану ІІІ ступня, розвивається гіповолемічний шок, що вимагає інфузійної терапії.

Локальний статус:

Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, дно рани -дерма багрового чи білого кольору. Виражені набряки обличчя, особливо повік та губ. Очі розплющуються з трудом, або взагалі не розплющуються із-за вираженого набряку повік. При опіках паром епідерміс не фіксований, під яким дерма – багрово-червоного коліру з вираженим набряком. При опіках полум’ям струп – коричневого або чорного кольору.

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- мікробіологічне дослідження вмісту ран.

4. Виявлення супутніх захворювань.

5. Рентгенологічне дослідження легень.

6. Пряма діагностична ларингоскопія.

7. ЕКГ для дорослих.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, фторхінолони ІІ-ІІІ покоління.

4. Бронхолітики

5. Інфузійна детоксикаційна терапія.

6. Дегідратаційна терапія.

7. Протиправцеві щеплення.

8. Забезпечення адекватного газообміну.

 

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом ії катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг).

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2.Корекція агрегатного стану крові.

3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4.Антиагреганти,

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

-   адекватне усунення дефіциту ОЦК,

-   контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

-   стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Профілактика і лікування ранової інфекції.

 

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.

 

Місцеве лікування:

Щоденні перев’язки протягом 30 діб.

– первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

Оперативне лікування:

– некротомії  на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

– етапні некректомії в фазі гранулювання.

– пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани ,

– або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличча. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– ларінгоскопія, або

– фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

– при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб, при виникненні хондритів, пролонгація лікування.

 

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором  від оточуючих тканин. Глибокі опіки ІІІ ступеню у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Глибокі  опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

 

Ускладнення та можливі побічні дії.

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки  часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали  глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Після загоєння опікових ран і відновлення шкіряного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія
з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, силікогелю, масаж. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова