ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками голови і шиї ІІ ступеня до 5%

 

Код МКХ 10, Т-20.6.

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї ІІ ступеня на площі 5%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла нормальна або субфебрільна (37-37,5^оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-120/80 мм рт. ст.), пульс – 76 уд/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Формується некротичний струп. Щільний сухий струп частіше зустрічається при впливі кислот, а вологий некротичний – більш характерний в разі ураження лугом. Обпалена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір.

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. .Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об’єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук  нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

 

 

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

-   обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

-   довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

-   промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

-   накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

-   негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

-   при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

-   обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

-   накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену  3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

 

Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6. Дегідратаційна терапія.

7. Протиправцеві щеплення.

 

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– ларінгоскопія, або

– фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

– огляд окуліста при підозрі на опік очей.

– при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 24-26 доби за рахунок крайової та острівкової епітелізації. Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 24-28 діб.

 

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкіряного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація. Дермальні опіки у деяких випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які завершуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій.

При адекватній терапії, самостійна епітелізація настає через 3 - 4 тижні. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому дермальні опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються після опіків на повіках, можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання їх під час сну і вивороту. Іноді після опіків залишається мікростомія. Хворих, які мали поверхневі дермальні опіки, частіше всього турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

 

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 5 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова