ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками голови і шиї ІІІ ступеня до 9%

 

Код МКХ 10: Т-20.7.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками голови та шиї ІІІ ступеня до 9%, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, набряклість голови і шиї, спрагу.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: середнього ступеня важкості. Виражене занепокоєння. Можлива спрага. Неуражені шкірні покриви бліді. Подих не порушений або дещо збільшений (ЧД 18-20/хв). Температура тіла субфебрільна (37-37,5^оС), артеріальний тиск не порушений (АТ-130/80 мм рт. ст.), пульс – 100-110 уд/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Обличчя і шия гіперемовані, набряклі, особливо повік та губ. Спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкірного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами.

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. .Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (назва речовини, об’єм, концентрація, тривалість контакту, обсяг першої допомоги).

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. Пряма діагностична ларингоскопія.

8. ЕКГ для дорослих.

 

1. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

- видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

- негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печії в місці ураження.

- якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити або зняти щіткою.

Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук  нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

-   обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

-   довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

-   промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

-   накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

-   негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

-   при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

-   обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

-   накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену  3% розчином бікарбонату натрію.

При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин.

 

На догоспітальному етапі необхідно:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин;

- укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом;

- при сильній спраги дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону;

- знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, ненаркотичні анальгетикі);

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

- Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в периферичні (центральні) вени. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

V _{іфузії (мл)} = 2(мл) *%площі опікової поверхні * вагу хворого (кг).

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

 

2. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини ІІ покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення адекватного газообміну.

 

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг).

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2.Корекція агрегатного стану крові.

3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4.Антиагреганти,

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

-   адекватне усунення дефіциту ОЦК,

-   контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

-   стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

      6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Профілактика і лікування ранової інфекції.

 

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.

 

 

 

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Використовується закритий метод лікування:

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Необхідно декілька разів на день здійснювати туалет очей, носових ходів, ротової порожнини за допомогою антисептиків,– звільняти їх від накопичення гнійного відділяємого та корок.∙

Можливо використовувати метод дермобразії та ксенопластики.

 

Оперативне лікування:

– некротомії  на 2-3 добу за показаннями на шиї і голові,

– етапні некректомії в фазі гранулювання.

– пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани ,

– або раннє хірургічне висічення з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Гранулюючи рани голови та шиї закриваються в першу чергу суцільним трансплантатом згідно природних складок обличчя. Шкіряні трансплантати використовують товщиною більше 0,3 мм для заміщення дефектів на обличчі.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– ларінгоскопія, або

– фібробронхоскопія при підозрі на опік дихальних шляхів.

– огляд окуліста при підозрі на опік очей.

– при опіках очей – інстиляційна терапія розчинів антисептиків, антибіотиків, закладання очних мазей або гелій у кон’юнктивальні мішки.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – відновлення шкіряного покриву за 35-40 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій, з можливою корекцій рубцевих деформацій повік, губ, вушних раковин у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

В деяких випадках можуть розвиватися гнійні  хондрити вушних раковин, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіції вушних раковин.

Можливій розвиток деформацій і контрактур – вивороти повік, мікростомія, деформіція вушних раковин.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб.

 

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкіряного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкіряні лоскути завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором  від оточуючих тканин. Глибокі опіки ІІІ ступеню у 50% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцевого вивороту повік та мікростоміі. Глибокі  опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій. При глибоких опіках обличчя та шиї, навіть після ранньої пластики, запобігти деформацій повністю не вдається, розвивається мікростомія, вивороти повік. Опіки вушних раковин можуть призводити до порушення мікроциркуляції в охрясті, яке прилягає до дерми, що викликає нагноєння і некроз хрящів. Тому глибокі опіки  часто можуть супроводжуватися виникненням гострих хондритів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій вушних раковин. Рубці, що утворюються на повіках можуть викликати функціональну недостатність повік, у вигляді несмикання під час сну, пересиханні рогівки, виразок рогівки, вивороту повік. Після опіків навколо рота залишається мікростомія. Частіше всього хворих, які мали  глибокі опіки турбують гіпертрофічні та келоїдні рубці.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, коллафібрази, силікогелю, силіконів Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці. Повне відновлення працездатності через 1-2 місяці. Санаторне лікування: гідро-, бальнеотерапія. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Хворих треба годувати добре дробленою або рідкою їжею.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох тижнів.

Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий перехід на ІІІ групу інвалідності.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова