ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

 

надання медичної допомоги постраждалим

з термічними опіками IІ ступеня тулуба

 

Код МКХ-10: T-21.2.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба ІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування в клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., пульс – 100-110 уд/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині.

Локальний статус: епідерміс відсутній, м’які тканини набряклі, дерма червоного кольору можливо з поодинокими ділянками блідого забарвлення, напружена. У деяких місцях може бути покрита сухим тонким струпом. Судинний малюнок відсутній. Больова та тактильна чутливість знижені.

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини І покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36⁰С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

 

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг).

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2.Корекція агрегатного стану крові.

3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4.Антиагреганти,

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

-   адекватне усунення дефіциту ОЦК,

-   контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

-   стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

  6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Профілактика і лікування ранової інфекції.

 

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.

 

Місцеве лікування:

Щоденні перев’язки протягом 20 діб.

– первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

 

Оперативне лікування:

Рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям раньового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– Рентгенографія органів грудної порожнини;

– ЕКГ.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Тривалість лікування в стаціонарі: 4-6 тижнів.

 

Критерії якості лікування:

Виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову, яке наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова