ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

 

надання медичної допомоги постраждалим

з термічними опіками тулуба IІІ ступеня

 

Код МКХ-10: T-21.3.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з термічними опіками тулуба ІІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, утворювання пухирів або некрозу, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: від середнього до вкрай тяжкого. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена, частота дихання 18-20/хв., артеріальний тиск не порушений, пульс – 110 уд/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп коричньового кольору. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень.

7. ЕКГ для дорослих.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини І покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36⁰С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

 

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг).

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2.Корекція агрегатного стану крові.

3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4.Антиагреганти,

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

-   адекватне усунення дефіциту ОЦК,

-   контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

-   стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

  6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Профілактика і лікування ранової інфекції.

8. Корекція розладу енергетичного обміну.

9. Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

-   профілактика шлунково-кішкової кровотечі,

-   відновлення евакуаторної функції кишечника,

-   профілактика дисбактеріозу.

 

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-IV покоління в комбінації з аміноглікозидами; фторхінолони ІІ-IV покоління в комбінації з метронідазолом. Курс лікування антибіотиками – 14-21 день.

При високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).

При тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків + флуконазол.

 

Місцеве лікування:

Щоденні перев’язки

– первинний туалет опікової рани за допомогою розчинів антисептиків;

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Додатково використовується:

– застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів;

– бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні);

– інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ½ її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-12 годин після травми.

 

Оперативне лікування:

Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу 5-7% від площі тіла та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

Тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

Проведення відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– Рентгенографія органів грудної порожнини;

– ЕКГ;

– фіброгастроскопія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – через 6-10 тижнів шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються ділянки депігментації, та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-40 діб.

 

Критерії якості лікування:

Відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та колоїдних рубців.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічних або колоїдних рубців, що призводить до пролонгації строків лікування.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легень.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією та іншими фізіотерапевтичними методами.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 6-8 тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова