ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим

з хімічними опіками (контактний дерматит) тулуба I ступеня

 

Код МКХ-10: T- 21.5.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками тулуба (контактний дерматит) І ступеня, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку легкого ступеня та запобігання ускладнень.

 

Умови, в яких надається медична допомога:

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль, печію, відчуття стягування в опікових ранах, почервоніння шкіри, утворювання пухирів, слабкість, озноб, спрагу, нудоту та ін.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфібрільна, артеріальний тиск не порушений, пульс – 76 уд/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: Уражуються поверхневі шари епідермісу, на шкірі з’являються гіперемія, набряк, епідермальні міхури з прозорим вмістом. В перші 3-4 доби переважають ексудативні прояви запальної реакції.

Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

5. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

6. Виявлення супутніх захворювань.

7. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

8. ЕКГ для дорослих.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини І покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Протиправцеві щеплення.

7. Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36⁰С.Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

 

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Вдалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

 

Інфузійна терапія проводиться в одну з центральних вен, шляхом Ії катетеризації.

В перші 24 години опікового шоку:

1. Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії = 4 мл ×% площі опікової поверхні × вагу хворого (кг).

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’єм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

2.Корекція агрегатного стану крові.

3.Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

4.Антиагреганти,

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

1. Підтримка міокарду.

2. Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

-   адекватне усунення дефіциту ОЦК,

-   контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

-   стимуляцію діурезу

3. Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

4. Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні засоби)

5. Вітамінотерапія.

6. Профілактика і лікування ранової інфекції.

 

Антибіотикотерапію необхідно починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на мікробіологічне дослідження та чутливості до антибіотиків. Призначають цефалоспоріни ІІ-ІІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування антибіотиками – 7-10 днів.

 

Для лікування використовується закритий метод:

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– Рентгенографія органів грудної порожнини;

– ЕКГ.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 12-14 доби без утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень. Після загоєння ран працездатність відновлюється повністю.

Тривалість лікування в стаціонарі: 12-14 діб.

 

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 місяця. Амбулаторно проводиться десенсибілізуюча терапія. Хворі не підлягають диспансеризації.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 2-3 тижнів.

Після загоювання опіків росту рубців не відбувається, однак зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова