ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІ ступеня

 

Код МКХ 10: Т-22.6.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику

 

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на печію та біль в опікових ранах, почервоніння шкіри, виражену набряклість верхної кінцівки, спрагу.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: задовільний чи помірно порушений. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна або субфебрильна, артеріальний тиск, пульс – 80-100/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: характер ураження залежить від хімічного агенту – щільний сухий струп частіше зустрічається при дії кислот, а вологий некротичний – більш характерний в разі ураження лугом. Пошкоджена поверхня в залежності від виду хімічного агенту має ясно-жовтий, світло-коричневий або сірий колір. При поверхневому дермальному опіку некротичний процес знаходиться в межах дерми, а зона паранекрозу – в підшкірно-жировій клітковині.

 

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини І покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Протиправцеві щеплення.

8. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп, тощо).)

 

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Для лікування використовується закритий метод:

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Декомпресуючі втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого.

Можливе ранне хірургічне тангенціальне висічення або дермобразія тонкого некротичного струпу до капілярної кровотечі з ксенодермопластикою.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки;

– лейкоцитарний індекс інтоксикації;

– імунологічні дослідження.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – повна самостійна епітелізація до 23-28 доби, можливе утворення в подальшому рубців та рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів з наступною їх корекцією у відділеннях реконструтивно-відновної хірургії та опікових відділеннях.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 25-28 діб.

 

Критерії якості лікування:

Самостійне повноцінне відновлення шкірного покриву, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Після повної епітелізації на протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, можливе утворення в подальшому рубців, рубцевих деформацій і контрактур плечового чи ліктьового суглобів. Проводиться профілактика утворення рубців та деформацій.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селикогелю. Можливий ріст рубців на протязі 1-3 місяців. Рекомендовано санаторно-курортне лікування.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі не працездатні протягом 3-4 тижнів.

Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декілька тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру та морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова