ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІІ ступеня.

 

Код МКХ 10: Т-22.7.

 

 

Мета протоколу:

Поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками плечового поясу та верхньої кінцівки за виключенням зап’ястка та кисті ІІІ ступеня, забезпечення її досяжності, стандартизація впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок, спрагу.

Об’єктивний стан:

Загальний стан: хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено. Температура тіла субфебрильна, артеріальний тиск (АТ-140/90 мм рт. ст.), пульс – 100-110/хв.

Гемодинамика стабільна, діурез адекватний рідині, що вживається перорально або вводиться в/в.

Локальний статус: плечовий пояс, передпліччя пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, при лугах- вологий некротичний струп темно-сірого кольору, виражені набряки.

При опіку страждають м’язи та сухожилля, нервово-судинні утворення, суглоби та кістки. В перші дні визначити межі некроза м’язів дуже важко, що зв’язано з нерівномірним їх ураженням.

 

Діагностична програма:

1. Загальний огляд хворого.

2. Візуальний огляд і опис ран. Визначення площі та глибини опіку. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

4. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- глюкоза крові;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи крові, та резус-фактору;

- реакція Вассермана.

5. Виявлення супутніх захворювань.

6. Рентгенологічне дослідження легень за показами.

7. ЕКГ для дорослих.

8. Дослідження периферичного кровообігу.

9. Неврологічне дослідження.

 

Лікувальна програма:

 

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Загальне лікування:

1. Знеболювання - ненаркотичні анальгетики.

2. Гормонотерапія –глюкокортикоїди.

3. Антибіотики-цефалоспорини І покоління.

4. Інфузійна детоксикаційна терапія.

5. Дегідратаційна терапія.

6. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Протиправцеві щеплення.

8. Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, магнітотерапія, використання бактерицидних ламп, тощо).

 

Місцеве лікування:

Обробка ураженої поверхні антисептиком, первинний туалет опікової рани (фурацилін, хлоргексидин біглюконат);

Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація.

Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Реакції нейтралізації є екзотермічними (додатковий фактор пошкодження), ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно:

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді необхідно наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Проводити декомпресивні втручання з розсіченням некрозу на внутрішніх поверхнях плеча та передпліччя показано через 6-8 годин після надходження хворого.

Для лікування використовується закритий метод:

– у фазі запалення використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків;

– у фазі гранулювання – використовуються креми або мазі на гідрофільній основі.

– В фазі регенерації використовуються креми, мазі на водорозчинній основі зі зменшеною осмолярністю та регенеруючі мазі.

Оперативне лікування:

- некротомії за показаннями через 6-8 годин на плечі, передпліччі;

- відстрочені некротомії в фазі гранулювання;

- раннє хірургічне висічення некротичного струпу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою; при субфасціальних опіках – проведення реваскулярізуючих операцій після висічення некротичних тканин на 2-3 добу після травми, з використанням шкірно-підшкірних, шкірно-фасціальних клаптів, або складних клаптів на судинних ніжках;

- як алтернативний метод - етапні некректомії в фазі демаркації  з пересадкою шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.

Обов’язкове накладання лонгет чи пристроїв у всіх фазах перебігу хвороби у положеннях відведення плеча та розгинання в ліктьовому суглобах.Гранулюючи рани ділянок плечового та ліктьового суглобів закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами. Рани плеча та передпліччя при дефіциті шкірних покривів можуть бути закриті перфорованими трансплантатами.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– позіціонування кінцівки або накладання імобілізаційної пов’язки;

– електроміографія при ураженні периферичних нервів;

– допплерографія судин плеча та передпліччя при ураженні судин;

– реовазографія при ураженні судин;

– консультація невропатолога, судинного хірурга;

– рентгенографія сегментів кінцівки;

– лейкоцитарний індекс інтоксикації;

– імунологічні дослідження.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкірного покриву до 35-40 діб – при глибоких термальних опіках, а при субфасціальних опіках відновлення покрову – до 60 діб. В подальшому можливе утворення рубцов, рубцевих деформаций та дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень.

В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур.

Можливій розвиток деформацій і контрактур плечового, ліктьового, суглобів.

 

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 35-60 діб.

 

Критерії якості лікування:

Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати завтовшки меньш ніж 1/2 дерми зморщуються і відрізняються за своїм кольором  від оточуючих тканин. Глибокі  опіки інколи ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцових контрактур плеча та ліктьового суглоба. При субфасціальних лоскутах повне приживлення складних клаптів з відновленням функції глибоких структур.

 

Ускладнення та можливі побічні дії:

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій плечового та(чи) ліктьового суглобів, дермато-десмогенних та артрогенних ускладнень при субфасціальних опіках. Глибокі  опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги:

Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1-2 років. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контратубексу, коллафибрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж , лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Оперативне лікування контрактур, деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-12 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги. Обов’язково потребують санаторно-курортного лікування.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Повноцінне харчування з обмеження прийому солі, гострої та

жирної їжі.

 

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації:

Хворі непрацездатні протягом 2-3 місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на ІІІ групу інвалідності.

 

Охоронний режим роботи протягом 2-3 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості, а також роботи в приміщеннях з підвищеною або пониженою температурою.

 

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова