ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з термічними опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня .

Код МКХ – 10: Т-23.3.

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги на біль в кисті і пальцях, почуття розпирання. При ураженні судинно-нервових утворень – знеміння, почуття холоду у дистальних відділах сегмента, поява синюшного чи блідого забарвлення. Відсутність усіх видів чутливості в зоні ураження.

Загальний стан хворого легкого чи середнього ступеню важкості. Температура тіла нормальна або субфебрільна, артеріальний тиск не порушений, тахікардія, пульс – 86-94 ударів на хв.

Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться. Якщо уражені обидва сегмента з виразним набряком тканин і порушенням мікроциркуляції проводиться інфузійна терапія.

Локальний статус: при коагуляційному некрозі струп щільний, сухий, темно-червоного, бурого чи чорного кольору. Зона гіперемії навкруги вогнища ураження вузька, виражений набряк. Часто в товщині струпу визначається малюнок підшкірних вен. При вологому некрозі ушкоджена шкіра тестоподібна, пастозна, біло-рожевого чи жовтого кольору. Набряк розповсюджується за межі глибокого опіку.

 

Діагностична програма

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

6. Збір анамнезу життя.

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

8. Лабораторне обстеження:

– загальний аналіз крові;

– загальний аналіз сечі;

– глюкоза крові;

– біохімічне дослідження крові;

– коагулограма;

– визначення групи крові  за сістемі АВ0, резус-фактору;

– Реакція Вассермана;

– мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

9. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Неврологічні дослідження за показаннями.

- Дослідження периферичного кровообігу за показаннями.

- Електрокардіографія.

 

Лікувальна програма

 

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

 

Загальне лікування:

-знеболення- ненаркотичні аналгетики.

Інфузійна терапія (за показаннями) протягом перших 3-х діб

–гормонотерапія: - глюкокортикоїди – 3 доби;

–дегідратаційна терапія: -салуретики – 3 доби;

–антибіотики: цефалоспорини третього покоління 1курс – 7 діб; або фторхінолони та аміногликозиди- 10 діб.

          –ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

–протиправцеві щеплення

Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 30 діб,

– первинний туалет опікової рани (розчинені антисептики)

– закритий метод: у фазі запалення  показане використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі, пов’язки з розчинами антисептиків.

У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) – використовується мазі, креми, або волого- висихаючи пов’язки з антисептиками.

Оперативне лікування:

- некротомії за показаннями через 4-8 годин на тилі кисті та бічних поверхнях пальців;

- етапні некректомії в фазі демаркації під наркозом;

- пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани.

Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

Всього необхідно до 25 перевязок, в тому числі 5-6 перевязок під наркозом.

Операцій – 1-2.

Обов’язкове накладання лонгет чи пристроів у всіх фазах перебігу хвороби у фізіологічному положенні кисті та пальців.

Гранулюючи рани ділянок зап’ястка, кисті та пальців закриваються в першу чергу суцільними неперфорованими трансплантатами.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

– електроміографія при ураженні периферичних нервів;

– реовазографія при ураженні судин;

– консультація невропатолога.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Очікуваний результат у стаціонарі – повне відновлення шкірного покриву 30-35 діб, в подальшому можливе утворення рубців та рубцевих деформацій.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 30-35 діб.

 

Критерії якості лікування.

Повноцінне відновлення шкірного покриву за рахунок пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників. Але на протязі декількох місяців зберігається гіперемія шкіри та пігментація. Пересаджені вільні шкірні трансплантати відрізняються за своїм кольором  від оточуючих тканин. Глибокі  опіки ІІІ ступеню у 8-12% випадків ускладнюються розвитком гіпертрофічних або келоїдних рубців, які призводять до рубцових контрактур променево-зап’ясткового суглоба та пальців кисті.

 

Ускладнення та можливі побічні дії.

Можливе нагноєння ран, алергічні реакції. Утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців, рубцевих контрактур та деформацій променево-зап’ясткового суглоба та пальців кисті.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Після загоєння опікових ран і відновлення шкірного покриву, хворі потребують консервативного лікування для попередження розвитку рубців. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно – попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлофібрази, компресійного одягу, селікогелю, сірко-водневі та вуглекисло-родонові ванни, масаж, лікувальна фізкультура носіння лонгет в положенні розгинання кисті та пальців при долонному ураженні і у положенні згинання при тильному ураженні. Оперативне лікування контрактур , деформацій та гіпертрофічних рубців через 6-8 місяців після виписки із стаціонару. Хворі потребують психоневрологічної допомоги.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8тижнів.

Охоронний режим роботи протягом 4 місяців, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості та запиленості.

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова