ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня

Код МКХ – 10: Т-23.7.

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання хірургічної допомоги хворим з хімічними опіками зап’ястка та кисті ІІІ ступеня та забезпечення її досяжності за допомогою стандартизації впровадження найбільш ефективних методів діагностики і лікування у клінічну практику.

 

Умови, в яких надається медична допомога

Госпіталізація в хірургічне або травматологічне відділення ЦРЛ, ЦМЛ, а також в будь-яке хірургічне відділенні в залежності від місця проживання, міжрайонне чи обласне опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги. Пацієнти скаржаться на біль в опікових ранах пекучого характеру, набряклість уражених ділянок.

Загальний стан хворого середнього ступеня важкості. Можлива спрага, озноб. Здорові шкірні покриви бліді. Дихання не порушено (ЧД до 18-20 на хвилину). Температура тіла нормальна або субфебрильна (до 37˚С), артеріальний тиск не підвищений, пульс – 100-110 ударів на хв.

Гемодинамика стійка, діурез адекватний рідині, що вводиться.

Локальний статус: зап’ясток та кисть пігментовані, залежно від хімічної речовини, що ушкодила. При ураженні кислотами частіше утворюється сухий, щільний струп, який не піднімається над шкірою, а навіть западає, або утворюється вологий некротичний струп, виражені набряки.

 

Діагностична програма

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника, тривалість і ступінь надання першої медичної допомоги.

6. Збір анамнезу життя.

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла.

8. Лабораторне обстеження:

– загальний аналіз крові;

– загальний аналіз сечі;

– глюкоза крові;

– біохімічне дослідження крові;

– коагулограма;

– визначення групи крові  за системою АВ0, резус-фактору;

– Реакція Вассермана;

– мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків.

9. Інструментальні дослідження:

- Рентгенологічне дослідження легень за показаннями.

- Неврологічні дослідження за показаннями.

- Дослідження периферичного кровообігу за показаннями.

- Електрокардіографія.

 

Лікувальна програма

 

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Загальне лікування

1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики.

2.Гормонотерапія: - глюкокортикоїди – 3 доби.

3.Антибіотики: цефалоспорини третього покоління  на один курс – 7 діб, фторхінолони - 7 діб.

Антибактеріальна терапія уточнюється в залежності від мікробіологічного моніторінгу.

4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6.Протиправцеві щеплення.

7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

8.Хірургічне лікування (можливі 3 оперативні втручання):

некротомії, некрєктоміі, пересадка шкіри.

Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 30 діб,

Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук  нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

 

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

-   обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

-   промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

-   накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

-   негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

-   при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

-   обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

          -   накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену  3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

Первинний туалет опікової рани з видаленням рогового шару епідермісу, що відшаровується (розчини антисептиків).

Закритий метод лікування ран: в фазі запалення  – використання мазей на гідрофільній гіперосмолярній основі. У фазі гранулювання (відторгнення некротичного струпу) використання мазей на жировій основі, некролітичних засобів, потужних антисептиків та кремів.

Оперативне лікування:

- некротомії через 6-8 годин після надходження на тилі кисті та бічних поверхнях пальців,

- відстрочені некректомії в фазі гранулювання під наркозом.

Пересадка шкіри після повного відторгнення некротичного струпу на гранулюючи рани. Як альтернативний метод - раннє хірургічне висічення некрозу з одномоментною, або відстроченою аутодермопластикою.

В фазі регенерації – сітчасті покриття, масла та мазі посилюючи регенерацію.

Використовується один із перелічених методів.

 

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Нейроміографія та консультація невропатолога при ураженні нервових утворень.

 

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Очікуваний кінцевий результат лікування у стаціонарі – відновлення шкірного покриву за 35-40 діб. На протязі декількох тижнів зберігається гіперемія шкіри або пігментація, формуються рубці, які потребують подальшого консервативного і оперативного лікування.

В деяких випадках розвиваються гнійні тендовагініти, що потребує додаткових оперативних втручань і стане причиною деформіцій та контрактур.

Можливій розвиток деформацій і контрактур кисті та пальців.

 

Тривалість лікування: в стаціонарі 35-40 діб, амбулаторно - 1 місяць.

 

Критерії якості лікування

Відновлення шкірного покриву шляхом пересадок шкіри, нормалізація температури і лабораторних показників, профілактика поглиблення опіків, профілактика нагноєння ран. Проводиться профілактика лізису трансплаттантів, надлишкового росту рубців.

 

Ускладнення і можливі побічні дії

Можливе нагноєння ран та ріст рубців, утворення деформацій кисті та пальців, гіпертрофічні та келоїдні рубці. Глибокі  опіки порівняно часто можуть супроводжуватися виникненням гострих тендовагінітів, які закінчуються утворенням дефектів і деформацій кисті і пальців.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом одного місяця. Амбулаторно проводиться попередження рубцеутворення, консервативна розсмоктуюча терапія з використанням контрактубексу, келлафібрази, компресійного одягу, селикогелю. Обов’язково потребують санаторного лікування.

Оперитивне лікування рубцевих деформацій через 6-8 місяців.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму роботи, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні протягом двох місяців. Після загоювання опіків зберігається почервоніння шкіри або гіперпігментація протягом декількох місяців. Пацієнт має потребу в реабілітаційному лікуванні, використанні компресійного одягу або еластичного бинтування. Можливий ріст рубців через 1-3 місяці, формування деформацій і контрактур. Повне відновлення працездатності через 3-4 місяці. У випадку утворення деформацій можливий тимчасовий переклад на ІІІ групу інвалідності.

Охоронний режим роботи протягом одного місяця, що включає запобігання прямих сонячних променів, вітру і морозу, забрудненості, запиленості.

 

 

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова