ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня.

Код МКХ – 10: Т-24.2

 

 

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком II ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат дії високотемпературного агента.

 

Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, збудження. Неуражені  шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженій кінцівці знижена. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ – 95+5 мм рт. ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках – гемоконцентрация, лейкоцитоз.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючи тканини рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

 

Діагностична програма:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні  дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

-  Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36⁰С.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл)

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу)

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

- Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

      В перші 24 часа опікового шоку:

Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V _{інфузії (мл)} = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

 (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

 В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози.

 Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів  або нефракціонованого гепарина  під контролем активованого часткового тромбопластич­ного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

 Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Ø Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики)

Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

Ø Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні препарати)

Ø Вітамінотерапія.

Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

  Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньовенно або внутрішньом’язово :

Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління  в комбінації з аміноглікозидами;

Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом;

Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

 Місцеве лікування опіку.

Ø Обробка ураженої поверхні (йодсоставні, детергенти.).

-  Первиний туалет опікових ран з видаленням пухирів і відшаровавшегося епідермісу. Можлива дермобразії жорсткими щітками (під наркозом) або   рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з одномоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксеродермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.     

-   Накладання багатошарової (8-10 шарів)  асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні).

- Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

 Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в  пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизуючому ліжку «Клінітрон».

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку  протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. 

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової та острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова