стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Термічні опіки області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба...


  • Клінічний протокол  надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня
    • Додаток до наказу МОЗ №691 від 07-11-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Комбустіологія
    • Клінічний стан, патології: Термічні опіки області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня


      

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня

Код МКХ-10: T- 24.3

 

Мета протоколу: повне відновлення втраченого шкірного покриву з відновленням функції суглоба  у потерпілих з термічним опіком III ст. в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від етіології (полум'я, кип'яток і т.д.) Площа опіку 14-15% поверхні тіла.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі і набряк в обпаленій області ноги, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді струпа, похолодання і оніміння стопи нижче за опік, порушення опороздатності.

 

Загальний стан хворого: загальний стан  важкий. Виражена спрага, озноб, збудження. Можлива блювота. Шкірні  покриви блідуваті. Опороздатність ураженій кінцівці знижена. Дихання 20-24 в мін. САТ – 95+5 мм рт. ст., пульс 100- уд/хв. і вище. Живіт може бути помірно вздутий, олігурія. В лабораторних показниках – гемоконцентрация, первинна хвиля лейкоцитозу, компенсований ацидоз, підвищення питомої ваги сечі, може бути гематурія.

 

Локальний статус: поширені міхури з геморагічним вмістом, за відсутності епідермісу білястий, сірий або багровий колір опікової рани, а також струп коричневого або чорного кольору. Локалізація від пахової складки до гомілковоступного суглоба. Набряк тканин вище і нижче за опікові рани. Може бути зниження температури стопи і ослаблення пульсу на тильній артерії стопи.

 

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні  дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

 Знеболювання  (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

 Забезпечення адекватного газообміну (проведення оксигенотерапії. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

 Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

 Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

 Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

 При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів:

§   катетеризація центральної вени,

§   катетеризація сечового міхура,

§   назогастральне зондування.

 Інфузійна терапія.

- Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

      В перші 24 часа опікового шоку:

Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, декстрани, сорбітскладові, фторскладові та ін).

Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

 В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластич­ново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

-    ангіотрофіки.

 Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Ø Інотропна підтримка міокарду

Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну,

- стимуляція діурезу.

Ø Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

Ø Стабілізація клітинних мембран (глюкокортикоїди).

Ø Вітамінотерапія.

Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 

 Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Доцільно сполучення антибіотиків:

 Внутрішньвенно:

Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління  в комбінації з аміноглікозидами;

Ø фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).

Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

  Місцеве лікування опіку.

     -   Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

-   накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі.

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

      При циркулярних опіках, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

   Іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактериальных ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Клінітрон).

 

      Хірургічне лікування опікової рани.

Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

Ø  Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) одномоментно або етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплан­та­том або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною за показаннями.

Ø Проведення  відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

Ø Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі  (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня оброб­ля­ють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плів­кою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних   покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

 

 Фізіотерапевтичне лікування: лікування в  пластиковому ізоляторі абактеріальної установки. Лікування на ліжку «Клінітрон», терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

 

    Корекція розладу енергетичного обміну.

-  Підтримка оптимальної „температури комфорту”:

     -  Парентеральне та ентеральне харчування:

Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40

Виконується за допомогою ентерального введення білкових При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забеспечується внутрішньовенним введенням амінокислотних  розчинів.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи

Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини.

            - Фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.

       - Визначення кислотно-лужного стану.

       - Лейкоцитарний індекс інтоксикації.

       - Цикуліруючи імунні комплекси.

       - Середні молекули  плазми крові.

       - Карб оксигемоглобін – за показаннями.

       - Мікробіологічний моніторинг крові, ран.

       - Мазання – відбитки поверхні рани.

            - Ерітроцитаферез – за показаннями.

            - Плазмаферез – за показаннями.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 50-56 діб.

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.

 

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів  потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцьових деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцьових масивів раніше.

 

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 3-4 місяців. Охороний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова