ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691_

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня до 10%  поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: T- 24.6

 

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі 10% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі в обпаленій області ноги різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, озноб, спрагу, наявність опікових ран у виді великих міхурів або сухого або вологого некротического струпа, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат впливу хімічного агента.

Загальний стан хворого: середньої тяжкості. Виражені озноб, збудження. Неуражені  шкірні покриви блідуваті. Опороздатності ураженої кінцівки знижена. Дихання порушений (до 18-20 у хвилину). Пульс 80-100 уд/хв. У лабораторних показниках – гемоконцентрація, лейкоцитоз.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом,  гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.  

        

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

10. Інструментальні  дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

 

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

 

Загальне лікування

1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики.

2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди.

3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб.

4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6.Протиправцеві щеплення.

7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби.

Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук  нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

-   обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

-   промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

-   накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

-   негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

-   при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

-   обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

-   накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену  3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або  простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом.

- Зігріти постраждалого.

- При сильний спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону.

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення адекватного газообміну.

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

-Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів через катетер в  периферичній (центральній) вені. Об’єм інфузії протягом перших 6-8 годин після опіку  розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

V _{інфузії (мл)} = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

- Транспортування хворого.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

 Продовження знеболювання.

 Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36⁰С.

-   Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

 Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем).

 Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

 Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

 Продовження інфузійної терапії.

- Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

       В перші 24 часа опікового шоку:

Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V _{інфузії (мл)} = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку .

В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

 Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина  під контролем активованого часткового тромбопластич­ного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

 Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Ø  Підтримка міокарду: (глікозіди, ангіолітики)

Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну,

- стимуляція діурезу

Ø Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні средства)

Ø Вітамінотерапія.

Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

 Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньом’язово або внутрішньовено:

Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління;

Ø фторхінолони ІІ-ІІІ;

Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

 Місцеве лікування опіку.

Ø Промивання поверхні антисептиком.

Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.).

Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні.

Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі

Ø Застосування адсорбційних покриттів.

Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні).

Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

 

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ  ПРОТИПОКАЗАНО!

 

 Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия местно, лікування в  пластиковому ізоляторі абактериальной установки. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон».

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-ЕКГ,

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку  протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. 

 

Тривалість лікування: 24-28 діб.

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого.

 При наявності супутньої патології можливо  виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторне попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова