ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи ІІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: T- 24.7

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня в області кульшового суглоба і нижньої кінцівки за винятком гомілковоступневого суглоба і стопи на площі  до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

 Загальний стан хворого:  не змінюється.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, специфічного  кольору інтенсивність якого наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Опис локального статусу.

3. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

4. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

5. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

6. Загальний огляд хворого.

7. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма.

10. Інструментальні  дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року).

 

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

 

Загальне лікування

1.Знеболювання – ненаркотичні аналгетики.

2.Гормонотерапія – глюкокортикоїди.

3.Антибіотики: цефалоспорини третього поколыння на один курс – 7 діб.

4.Інфузійна дезінтоксикаційна терапія.

5.Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

6.Протиправцеві щеплення.

7.Фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, УФО, використання бактерицидних ламп тощо).

Місцеве лікування: щоденні перев’язки протягом 21 доби.

Ø Перша допомога при хімічних опіках: рясне промивання опікових ран водою, хімічна нейтралізація. Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 Особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

- не доцільно втрачати час на пошук  нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

-   обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води;

-   промиванням водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору;

-   накладання мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно:

-   негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою;

-   при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води;

-   обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос);

-   накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену  3% розчином бікарбонату натрію.

- При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин, тому промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або  простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом.

ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

Обробка ураженої поверхні антисептиком.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  у добу).

  Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу.

  Ентеросорбція (ентеросгель та ін.)

        Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Перорально або внутрішньом’язово:

Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління;

Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління;

Ø комбінація антибіотиків .

Курс лікування антибіотиками –14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння.

  Місцеве лікування опіку.

Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

Ø При циркулярних опіках кінцівки, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

-  накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

Надання підвищеного положення, іммобілізация кінцівки на шині Беллера, постільний режим. Можливо використовування локальних абактериальных ізоляторів (АТУ-3), флюідизуючого ліжка (Кліні трон).

 

 

Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

Ø  Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з одномоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплан­та­том або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною за показаннями.

Ø Проведення  відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні на протязі 2-3 тижнів.

Ø Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня оброб­ля­ють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плів­кою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ  ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ  ПРОТИПОКАЗАНО!

   Фізіотерапевтичне лікування: лікування в  пластиковому ізоляторі абактериальної установки, терапія лампами «Керамотерм». Лікувальна фізкультура. Еластичне бинтування кінцівки.

 

 

 

 Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-  Рентгенографія сегментів кінцівок.

- Мазки – відбитки поверхні рані.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.

 

Тривалість лікування в стаціонарі:   45-50 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.  

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічній реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова