ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками області гомілковоступневого суглоба і стопи ІІ ступеня.

 

Код МКХ-10: T- 25.6

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня в області гомілковоступневого суглоба і стопи незалежно від виду хімічної речовини.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

Скарги: на біль в обпаленій області нозі різної інтенсивності в залежності від речовини, що ушкоджує, частіше пекучого характеру, наявність опікових ран у вигляді піхурів сухого чи вологого некротичного струпа, набряк ноги, зниження опороздатності, як результат впливу хімічного агента.

 

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом,  гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.  

 

          ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого.

Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

Інструментальні  дослідження:

- флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

 

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

 

І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне  видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг фіксований до тіла, видаляти його недоцільно.

Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

 

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

ü При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – четвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: 

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється з ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

ü  Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

  - Проведення інфузійної терапії.

введення кристалоїдів  в об’ємі 1200 мл/ добу.

  - Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

  - Профілактика і лікування ранової інфекції.

 Антибактеріальна терапія (пеніциліни; цефалоспорини І-ІІ покоління; фторхінолони ІІ-ІІІ покоління. Курс лікування – 7 днів.

 

-  Місцеве лікування опіку.

Ø Промивання поверхні антисептиком.

Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні.

Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі,

Ø Застосування адсорбційних покриттів.

Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні).

Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

 

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ  ПРОТИПОКАЗАНО!

 

- Фізіотерапевтичне лікування: озонотерапия місцево, лікування в  пластиковому ізоляторі абактеріальній установці. Лікування на флюодизируючому ліжку «Клінітрон», терапія бактерицидними лампами «Керамотерм».

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-ЕКГ,

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку  протягом 4-6 тижнів за рахунок крайовій та острівковій епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. 

Тривалість лікування: 24-28 діб.

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

Хімічний опік ІІ ступеня загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

 При наявності супутньої патології можливо  виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і перед усім в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 3-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова