ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком гортані і  трахеї середнього ступеня.

Код МКХ Т27.0 

 

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування  потерпілих з  термічними опіками гортані і трахеї.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані і трахеї.

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на утруднене дихання через ніс, біль і сухість у горлі, охриплість, біль в обпечених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості.. Задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні. ЧД-22 у хв. У легенях – везикулярне дихання. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 90 у хв. САТ 90-100 мм рт. ст.

ЛОР – ОГЛЯД. Риноскопія: слизова оболонка порожнини носа гіперемійована й набрякла, у носових ходах кірки. Дихання через ніс утруднено. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, трохи набрякла, стовщена, на задній стінці глотки – нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок яскраво гіперемійована, трохи набрякла, голосова щілина широка, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – невеликі ерозії, на слизуватій оболонці гортані – нальоти кіптяви.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): гіперемія і сухість слизової оболонки верхнього відділу трахеї, хрящові півкільця трахеї добре контуруються;

Діагностична програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

4. Контроль введеної і виділеної рідини.

5. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

7.  Визначення рівня карбоксігемоглобіну, метгемоглобіну.

8. Рентгенографія ОГК.

9. Виявлення супутніх захворювань.

10. Визначення титру правцевих антитіл.

 

Лікувальна програма

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка,  планова переінтубація через 3-6 днів),  механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або  високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю під тиском 2-4 кгс/см²  з частотою від 250-300 у хвилину (5 Гц) апаратом «Спирон - 601» .

1- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин вводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами,  6% або 10% р-н ГЕК  (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими  розчинами - 1:1:1.           Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в - одноразово

  цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5%  р-ні глюкози 200 мл в/в  крап. 2р у добу- 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7.Антикоагулянти.

8.Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія.  У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС – одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням  фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням.

19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове  харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показанням.

2. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу – за показанням.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст.(за показанням).

4. Катетеризація підключичної  або стегнової вени.

5. Катетеризація сечового міхура.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

 Загальна тривалість лікування - близько 30-45 діб.

Критерії якості лікування:

 - клінічні (об'єктивний огляд);

      - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фібробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

 

 

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі  наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-едоскопіста (при необхідності - ФБС) –  за показанням.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання  дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                       М.П. Жданова