ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим з термічним опіком гортані, трахеї і легень.

 

Код МКХ  Т27.1 

 

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування  потерпілих з  термічними опіками гортані, трахеї і легень.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками гортані, трахеї і легень.

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

СКАРГИ: на задишку з моменту одержання опіку, охриплість, кашель з домішкою кіптяви в мокротинні, на болі в обпалених ділянках шкіри.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Відзначається рухове збудження. Виражена задишка змішаного характеру. ЧД-36 у хв. У легенях – жорстке дихання, вологі хрипи по обидва боки. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 100 у хв. САТ 90-100 мм рт.ст.

ЛОР – ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, трохи набрякла, стовщена, на задній стінці глотки – нальоти кіптяви. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок гіперемійована, трохи набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, на слизовій оболонці гортані – нальоти кіптяви.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): нальоти кіптяви на стінках трахеї і  в’язке мокротиння,  яскрава гіперемія і набряк  слизової оболонки трахеї, сгладженість контурів хрящових півкілець; ділянки некрозу, фібринозні нальоти й ерозії в області каріни трахеї й входів головних бронхів, набряк слизової оболонки і звуження входів головних і сегментарних бронхів, у просвіті бронхів – в’язка слиз, кіптява.

 РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ: перібронхіальний і періваскулярний набряк.

 

Діагностична програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші.

3. Ендотрахеальна інтубація, ШВЛ із позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. (за показанням).

4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатінин, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

6. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду) – за показниками.

7. Катетеризація підключичної  або стегнової вени.

8. Катетеризація сечового міхура.

9. Контроль введеної і виділеної рідини.

10. Діагностична і санаційна фібробронхоскопія.

11. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

12.  Визначення рівня карбоксигемоглобіну (отруєння СО), метгемоглобіну (отруєння ціаністим  воднем).

13. Рентгенографія ОГК.

14. Виявлення супутніх захворювань.

 

Лікувальна програма

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка,  планова переінтубація через 3-6 діб),  механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або  високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

 Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами,  6% або 10% р-н ГЕК  (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими  розчинами - 1:1:1.  Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів.  

         Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози – одноразово.

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово.

 1000 мкг вітаміну В12  в/в – одноразово.

  цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5%  р-ні глюкози 200 мл в/в  крап. 2р у добу- 5 діб.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7.Антикоагулянти.

8.Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія.  У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС – одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням  фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням.

19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове  харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Дослідження функцій зовнішнього дихання.

2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень.

3. Комп'ютерна томографія ОГК.

4. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon – 133 (за можливостю).

5. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга – за показанням.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

 Загальна тривалість лікування - близько 50-60 діб.

Критерії якості лікування:

 - клінічні (об'єктивний огляд);

      - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі  наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) –  не менш 2 р. на рік. Комплекс реабілітаційних заходів  включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання  дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова