стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Хімічний опіком гортані і  трахеї. ; Клінічний протокол надання медичної допомоги


  • Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком гортані і  трахеї. 
    • Додаток до наказу МОЗ №691 від 07-11-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Комбустіологія
    • Клінічний стан, патології: Хімічний опіком гортані і  трахеї. 
фемара цена

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком гортані і  трахеї.

Код МКХ Т27.4 

 

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування  потерпілих з  хімічними опіками гортані і трахеї.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічними опіками гортані і трахеї.

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

         Загальна токсична дія хімічних речовин:

-гіпокальцемія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом  можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

На фоні хімічного ураження дихальних шляхів розвиваються  наступні ускладнення: набряк гортані, гострі виразки глотки і стравоходу з розвитком медіастиніту, паратонзилярного і парафарингеального абсцесів, флегмони шиї; кровотечі з ерозірованих судин, трахеостравохідні  нориці, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії, пневмосклерозу, стенозів глотки, гортані, стравоходу.

СКАРГИ: біль у горлі, афонію, кашель з домішкою крові в мокротинні, утруднене дихання, головний біль, загальну слабість, біль у м'язах.

Піздніше біль у горлі підсилювався, з'явилися афонія, задишка.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Визначається загальмованість, апатія. Шкірні покриви сірого кольору. Задишка змішаного характеру при фізичному навантаженні. ЧД-28 у хв. У легенях – жорстке дихання, сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 70 у хв. САТ 90-100 мм рт. ст. ЛОР – ОГЛЯД. Фарингоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння – поверхневий білуватий наліт. Ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних і голосових складок гіперемійована, набрякла, голосова щілина трохи звужена, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – “білі плями” некрозу, у міжчерпакуватої області - ерозії. Відзначається афонія.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ (ФБС): відзначається яскрава гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї, згладженість контурів хрящових півкілець; геморрагіїи, фібринозні нальоти; слизова оболонка часткових і сегментарних бронхів рожева, хрящові кільця добре контурируются.

Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення

 

Діагностична програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення опікової реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші.

3. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

4. Катетеризація підключичної  або стегнової вени.

5. Катетеризація сечового міхура.

6. Контроль введеної і виділеної рідини.

7. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

8. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія.

9. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

10.  Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну.

11. Виявлення супутніх захворювань.

12. Визначення титру правцевих антитіл.

13. Рентгенографія ОГК.

 

Лікувальна програма

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка,  планова переінтубація через 3-6 днів),  механічна ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або  високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетикі).

2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується по формулі Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин вводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами,  6% або 10% р-н ГЕК  (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими  розчинами - 1:1:1.  Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів.  

         Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в - одноразово

  цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5%  р-ні глюкози 200 мл в/в  крап. 2р у добу- 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в – одноразово  

 При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7.Антикоагулянти.

8.Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія.  У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС – одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням  фізіологічного р-ну натрію хлориду у виді крапель у ніс 3-4 р. у добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. у добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням.

19. Харчування. Опікові хворі вимагають раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове  харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а і 11б.

20. Гострі виразки шлунка, зв'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Дослідження функцій зовнішнього дихання.

2. Високочастотна перкусійна вентиляція легень.

3. Комп'ютерна томографія ОГК.

4. Внутрішньовенна вентиляційно-перфузіонна сцінтіграфія Xenon – 133 (за можливості).

5. Консультація терапевта, невропатолога, нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксігенації, лікаря відділення гемодіализу, торакального хірурга – за показанням.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

 Загальна тривалість лікування - близько 30-40 діб.

Критерії якості лікування:

 - клінічні (об'єктивний огляд);

      - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

 - дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі  наступні ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхит, гнійний ларинготрахеобронхит з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хворобі, хронічній пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) –  не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів  включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти – за показаннями).

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжї.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання  дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова