ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком інших відділів дихальних шляхів.

Код МКХ Т27.6 

 

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування  потерпілих з  хімічними опіками інших відділів дихальних шляхів.

Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з термічними опіками інших відділів дихальних шляхів.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

         Загальна токсична дія хімічних речовин:

-гіпокальціємія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом  можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

СКАРГИ: біль у порожнині рота і горлі, охриплість, утруднене дихання через ніс, біль в обпалених ділянках шкіри.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: в момент отримання травми відзначала попадання хімічних речовин в порожнину рота і носа.

         ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан середньої тяжкості. Опік окропом I-II ст. обличчя, шиї, тулуба, 20% поверхні тіла. Задишка змішаного характеру без фізичного навантаження. ЧД-26. В легенях –жорстке дихання. Тони серця приглушені. ЧП –90-100 в хв. САТ 95-100 мм рт. ст.

ЛОР – ОГЛЯД. Риноскопія: слизова оболонка порожнини носа гіперемійована, різко набрякла, дихання через ніс відсутнє. Фарінгоскопія: слизова оболонка глотки гіперемійована, потовщена, на задній стінці глотки, передніх піднебінних дужках і язичку м'якого піднебіння – «білі плями» некрозу. Непряма ларингоскопія: слизова оболонка надгортанника, черпакувато-надгортанних складок гіперемійована, набрякла, на надгортаннику і черпакувато-надгортанних складках – «білі плями» некрозу, голосові складки сірі, голосова щілина широка.

ФІБРОБРОНХОСКОПІЯ і ФІБРОЕЗОФАГОГАСТРОСКОПІЯ: ураження трахеї, бронхів і стравоходу не виявлено.

Госпіталізація в опікове відділення.

Діагностична програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

1. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші (протипоказана при отруєннях паракватом) – за показанням.

2. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 р. у 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-лужний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

3. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

4.  Контроль введеної і виділеної рідини.

5. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброезофагогастроскопія.

6. Огляд ЛОР-лікаря, окуліста.

7.  Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну  – за показанням.

8. Рентгенографія ОГК.

9. Виявлення супутніх захворювань.

 

Лікувальна програма

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка,  планова переінтубація через 3-6 днів), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або  високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

     Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі).

2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується за формулою Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами,  6% або 10% р-н ГЕК  (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими  розчинами - 1:1:1.  Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів.  

         Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія вимагає регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в - одноразово

  цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5%  р-ні глюкози 200 мл в/в  крап. 2р на добу - 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в - одноразово

 При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7.Антикоагулянти.

8.Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія.  У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – у залежності від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС – за потребою).

Діагностична і санаційна ФБС – одноразово.

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням  фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. надобу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням.

19. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове  харчування до 5-6 разів у добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

20. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду).

2. Дослідження функцій зовнішнього дихання  (по можливості).

3. Високочастотна перкусійна вентиляція легень – за показанням.

4. Комп'ютерна томографія ОГК – за показанням.

5. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіалізу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) – за показанням.

 

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку з об'єктивним і суб'єктивним відновленням функцій зовнішнього дихання.

 Загальна тривалість лікування - близько 20-25 діб.

 

Критерії якості лікування:

 - клінічні (об'єктивний огляд);

      - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

 - дані огляду ЛОР-органів, фібробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі  такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту – виникнення стресової виразки, запалення легенів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. на 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання  дихання забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженого повітря та пару.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова