ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим з хімічним опіком дихальних шляхів неуточненої локалізації.

 

Код МКХ Т27.7 

 

Мета протоколу: зниження летальності і зменшення термінів лікування  потерпілих з  хімічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації.

     Поліпшення якості медичної допомоги потерпілим з хімічними опіками дихальних шляхів неуточненої локалізації.

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні опікові центри і відділення, відділення опікової реанімації; можлива первинна госпіталізація в хірургічні і травматологічні відділення – з раннім переведенням потерпілих у спеціалізоване опікове відділення.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

         Загальна токсична дія хімічних речовин:

-гіпокальціємія - основне ускладнення абсорбції фтористоводневій або щавлевої кислот;

- тяжкі токсичні гепатопатія і нефропатія можуть настати при проковтуванні і аспірації фосфору, бензину, формаліну і кислот: дубильної, мурашиної, хромової, пікринової і фенолової;

- при ураженні калію перманганатом  можлива метгемоглобінемія;

- крезол (лізол), оцтова есенція спричиняють важкий гемоліз, гемоглобінурію, нефропатію;

- 30-40% розчин перекису водню може викликати газову емболію серця і мозку;

- гідрокарбони, фреон викликають серцеві аритмії;

- практично всі отруєння спричиняють ураження ЦНС.

Модель клінічного випадку.

СКАРГИ: біль в уражених ділянках шкіри, в горлі, за грудною при диханні, задишка, афонія, кашель з домішкою крові в мокротинні.

       ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН. Загальний стан тяжкий. Рухове збудження, неадекватний. Дихання поверхневе, виражена задишка змішаного характеру. ЧД-30 в хв. В легенях – жорстке дихання, вологі хрипи з обох боків. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧП – 100-120 в хв. САТ 90-100 мм рт.ст.

Хімічний опік шкіри навкруги рота. Фарінгоскопія: слизова оболонка порожнини рота і глотки гіперемійована, дещо набрякла, потовщена, на язику і задній стінці глотки – ділянки некрозу сіро-білого кольору. Афонія. Кашель частий, болючий, в мокротинні – домішка крові.

 РЕНТГЕНОГРАФІЯ ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ: під час надходження патології не виявлено.

Враховуючи, що у хворого задишка змішаного характеру, афонія, кашель з домішкою крові в мокроті, хімічний опік слизової оболонки порожнини рота і глотки лікування слід проводити як при хімічному опіку гортані, трахеї і легенів під контролем артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми, добового діурезу, до уточнення діагнозу (фібробронхоскопія, повторна рентгенографія ОГК).

Госпіталізація в опікову реанімацію або опікове відділення.

 

Діагностична програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Лікування в умовах спеціалізованого відділення або відділення реанімації.

2. Інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші (протипоказана при отруєннях паракватом).

3. Ендотрахеальная інтубація, ШВЛ з позитивним тиском на видиху до 10-15 мм рт.ст. – за показанням

4. Клінічний аналіз крові і Ht, загальний аналіз сечі - 1 раз на 10 днів або за показанням; загальний білок і фракції, коагулограма, цукор крові, креатинін, азот і сечовина крові, визначення групи крові і резус-фактора; за показанням - кислотно-основний стан крові, газовий склад крові, електроліти крові, білірубін, АСТ, АЛТ.

5. Контроль гемодинаміки (артеріальний тиск, ЧП, ЕКГ).

6. Катетеризація підключичної  або стегнової вени.

7. Катетеризація сечового міхура.

8.  Контроль введеної і виділеної рідини.

9. Діагностичні фібробронхоскопія і фіброэзофагогастроскопія.

10. Огляд терапевта, ЛОР-лікаря, окуліста, невропатолога, токсиколога – за показанням.

11.  Визначення рівня карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну.

12. Виявлення супутніх захворювань.

13. Рентгенографія ОГК.

 

Лікувальна програма

1. Оксигенотерапія (інгаляція зволоженої повітряно-кисневої суміші).

При декомпенсації дихання - інтубація (термопластична інтубаційна трубка,  планова переінтубація через 3-6 днів), ШВЛ із підвищенням тиску на видиху до 10-15 мм рт.ст. або  високочастотна перкусійна вентиляція легень киснево-повітряною сумішшю.

    Знеболювання (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетикі).

2. Інтенсивна протишокова терапія. Кількість рідини в першу добу розраховується за формулою Еванса: Vрідини=3• площа опіку• маса тіла. У перші 8 годин уводять половину рідини у виді сольових розчинів. Потім по чверті об'єму кожні 8 годин. Співвідношення між білками (плазма, альбумін, протеїни), синтетичними колоїдами,  6% або 10% р-н ГЕК  (гідроксіетілирований крохмаль), перфторан і сольовими  розчинами - 1:1:1.  Добова кількість рідини, що крапельно вводиться, містить у собі 0,25% р-н новокаїну і розчини для введення лікарських препаратів.  

         Інгаляційне ураження може збільшувати потреби в рідині, тому інфузійна терапія потребує регулярної оцінки. Інфузійна терапія проводиться до досягнення оптимальних кардіореспіраторних показників (нормалізації артеріального тиску, Ht, ЦВТ, газового складу крові, рівня білка плазми), добового діурезу (об'єм сечі не менш 1,5 — 2 мл у годину на 1 кг маси тіла). На другу добу вводять дві третини об'єму, введеного в першу добу, а на третю добу — дві третини об'єму другої доби.

3. При виявленні в крові карбоксигемоглобіну, метгемоглобіну рекомендується введення антидотів:

 10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в - одноразово

  цитохрому С 0,25 % 8 мл на 5%  р-ні глюкози 200 мл в/в  крап. 2р у добу- 5 діб.

При отруєнні калію перманганатом, фенолом рекомендується призначення антидотів.

10% р-н метиленового синього в/в 5 мл у 40 мл 40% р-ну глюкози - одноразово

 30% р-ну тіосульфату натрію 10 мл в/в - одноразово

 1000 мкг вітаміну В12  в/в - одноразово     

 При аспірації формаліну показана інгаляція водяної пари з додаванням декількох крапель нашатирного спирту.

4. Серцеві глікозиди

5. Діуретики осмотичні і салуретики.

6. Інгібітори протеаз.

7.Антикоагулянти.

8.Кортикостероїди.

9. Інгаляції аерозолів кортикостероїдів.

10. Інгаляційні антибактеріальні і протизапальні препарати.

11. Антибактеріальна терапія.  У перші 3-5 діб використовуються антибіотики широкого спектра дії, потім – залежно від чутливості мікрофлори.

12. Санаційні фібробронхоскопії (ФБС).

Діагностична і санаційна ФБС – одноразово (далі за показанням).

13. Бронхолітики.

14. Спазмолітичні препарати, що поліпшують мікроциркуляцію, блокатори фосфодіестерази.

15. Туалет верхніх дихальних шляхів проводиться з використанням  фізіологічного р-ну натрію хлориду у вигляді крапель у ніс 3-4 р. на добу, полоскань горла р-ном фурациліну 3 р. на добу.

16. Мукорегулятори, що сприяють утворенню ендогенного сурфактанту.

17. Протиправцева сироватка або правцевий анатоксин за схемою – за показанням.

19. Харчування. Опікові хворі потребують раннього і посиленого харчування, переважно ентерального для підтримки цілісності слизової оболонки кишечнику. Використовується часте дробове  харчування до 5-6 разів на добу. Загальний калораж 2 600-3 000 ккал/добу. Відповідно до формули Куррери: (25 ккал/кг ваги) + (40 ккал на кожний % обпаленій поверхні тіла). Стандартна дієта: стіл 11а та 11б.

20. Гострі виразки шлунка, пов'язані з важким опіком, можуть бути попереджені раннім харчуванням і введенням антацидів.

21. Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

1. Контроль ЦВТ (катетер Сван Ганця для виміру ЦВТ і складених серцевого викиду).

2. Дослідження функцій зовнішнього дихання  (по можливості).

3. Високочастотна перкусійна вентиляція легень – за показанням.

4. Комп'ютерна томографія ОГК – за показанням.

5. Консультація нефролога, лікаря відділення гіпербаричної оксигенації, лікаря відділення гемодіализу, лікаря - токсиколога, торакального хірурга (для рішення питання про хірургічне лікування при некротичних ураженнях легеневої тканини, трахеостравоходних і бронхоплевральних фістулах, медіастинітах, абсцесах легені) – за показанням.

 

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку з обєктивним і субєктивним восстановленням функцій зовнішнього дихання.

 Загальна тривалість лікування - близько 40-45 діб.

 

Критерії якості лікування:

 - клінічні (об'єктивний огляд);

      - лабораторні (динаміка перерахованих вище лабораторних показників);

- дані огляду ЛОР-органів, фіробронхоскопії, ЕКГ, рентгенографії ОГК.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливі  такі ускладнення: набряк гортані, гнійний ларинготрахеобронхіт, гнійний ларинготрахеобронхіт з обструктивним синдромом, пневмонія, ателектази, інфаркт легені, абсцес легені. У віддаленому періоді можливий розвиток хронічного ларингіту (розвиток рубців у гортані), хронічного атрофічного ларинготрахеїта, бронхоектатичної хвороби, хронічної пневмонії.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів і насамперед шлунково-кишкового тракту – виникнення стресової виразки, запалення легенів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Диспансерний догляд хірурга, терапевта за місцем проживання, огляд 1 р. у 3 міс. Консультація пульмонолога, ЛОР – лікаря, рентгенографія ОГК, дослідження функцій зовнішнього дихання, консультація лікаря-ендоскописта (при необхідності - ФБС) –  не менш 2 р. у рік. Комплекс реабілітаційних заходів  включає фізіотерапевтичне лікування, санаторно-курортне лікування (умови соляної шахти – за показаннями).

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання  диханню забрудненим та запиленим повітрям, вдихання вологого, охолодженного повітря та пару.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова