ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж І ступеня на площі від 11 до 30%  поверхні тіла.

 

Код МКХ-Х10: T- 29.5                 

 

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками І ступеня на площі від 11% до 30%  поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: обласні, міжрайонні опікові відділення, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень.         

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль, відчуття печіння, почервоніння шкіри, помірний набряк у місці ураження.

Загальний стан хворого: середньої тяжкості (в залежності від площі ураження, наявності опікового шоку, поєднаних уражень, вікових змін та супутньої патології). Дихання не порушене. Пульс підвищений. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна.

Локальний статус: гіперемія, помірний набряк шкіряного покрову в перші 12 годин після контакту з хімічною речовиною, больова чутливість збережена. Після 24 годин можливо утворення тонких шкуринок і плям (при ураженні кислотами), або появлення ділянок спочатку мокнучих, яскраво-червоного кольору, потім вкритих темною тонкою шкуринкою (при ураженні лугами). Опік має неправильну форму з чіткими межами. Набряк проходить на 3-4 день, наприкінці першого – началі другого тижня відлущуються сухі шкуринки, на місці ураження залишається лише пігментація, яка зникає через декілька тижнів.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

9. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана,

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

10. Інструментальні  дослідження:

1) флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з поверхні тіла та зменшенні його концентрації.

Алгоритм дії:

Ø видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

Ø негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

Ø якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Ø   не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

ü при опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем поперемінно з проточною водою.

ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва сполука) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі, тому доцільно: 

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідяний купорос),

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

ü При опіках вологим цементом опіки можуть клінічно виявлятися через декілька годин:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин до повного видалення лугів.

ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

 Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

  -Проведення інфузійної терапії.

      В перші 24 часа опікового шоку:

Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V _{інфузії (мл)} = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

 

Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

 В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

- Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

- Серцеві та судинні препарати

- Гормональні препарати: (стероїдні протизапальні средства)

- Вітаміни. 

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Внутрішньом’язово або внутривено:

Ø пеніциліни (захищені);

Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління;

Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління;

Ø комбінація антибіотиків.

Курс лікування – 7-10 днів.

 Місцеве лікування опіку.

Ø Промивання поверхні антисептиком .

Ø Обробка ураженої поверхні.

Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні.

- накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з  мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних   покриттів.

Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні).

Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні.

 

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ  ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ  ПРОТИПОКАЗАНО!

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-ЕКГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне самостійне загоювання опіку до 12-18 доби, ліквідація легкого опікового шоку та запобігання ускладнень.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-20 діб

 

Критерії якості лікування: виведення хворого із опікового шоку та повне відновлення шкіряного покрову. Можливі залишкові елементи пігментації або лущення, які зникають через декілька тижнів. Може залишатися депігментована ділянка рожевого кольору з помірними рубцевими змінами. Іноді зберігається білуватий поверхневий рубець протягом декількох місяців або років. Інколи виникає ризик розвитку гіпертрофічного (келоїдного) рубця, частіше при нагноєнні рани.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.     

Хімічний опік І ступеня  загоюється без ускладнень.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що може призвести до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів та в перу чергу шлунково-кишкового тракту, виникненню стресової виразки, як з кровотечею, так и без.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливі незначні зміни в загальному стані хворого.

 

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 2-3 тижнів.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова