 Хімічні опіки декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі... |
 |
від 07.11.07 № 691
Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла.
Код МКХ-10: T- 29.6
Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІ ступеня на площі від 11% до 30% поверхні тіла, який супроводжується легким опіковим шоком, за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне самостійне загоювання опіку, ліквідація опікового шоку та запобігання ускладнень. Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: опікові відділення та центри різного рівня, відділення реанімації та інтенсивної терапії, відділення загальної хірургії центральних міських та районних лікарень. Постраждалі з опіками обличчя, кисті, зони суглобів, промежини повинні лікуватися в спеціалізованому опіковому відділенні.
Ознаки та критерії діагностики захворювання Скарги: біль, відчуття печіння, стягування, почервоніння шкіри, помірний набряк навколо ураження, утворювання некрозу та/або пухирців, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін. Об’єктивний стан хворого: загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив нормального кольору або блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год. Локальний статус: спостерігається тонкий шар некрозу та/або пухирці із серозним вмістом, гіперемія, помірний набряк шкіряного покриву навколо ураження. Некроз може бути різноманітного кольору (див. вище). Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА: 1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку. 2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження). 3. Опис локального статусу. 4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна. 5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги). 6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.). 7. Загальний огляд хворого. 8. Визначення наявності опікового шоку та необхідності госпіталізації хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії. 9. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, щодня при знаходженні в реанімаційному відділенні, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше): 1) загальний аналіз крові, 2) загальний аналіз сечі, 3) глюкоза крові, 4) реакція Васермана (одноразово), 5) біохімічний аналіз крові, 6) коагулограма, 7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів, 8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора. 9. Інструментальні дослідження: a. флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року), b. ЕКГ.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту: І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Усунення впливу фактора, що ушкоджує. Негайне видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації. Алгоритм дії: Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг приліп до тіла, видаляти його недоцільно. Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження. Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою. особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою. Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.
Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами: ü При опіках фенолом (карболова кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді: - рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку, - обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою. ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою: - довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води, - промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору, - накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині. ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: - негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою, - при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води, - обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні, - накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію. Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин. ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому: - промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів. - Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом. - Зігріти постраждалого. - При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий. Доцільно використання розчину регідрону. Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики). - Забезпечення адекватного газообміну. Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї). -Початок інфузійної терапії. На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (Рингера розчин, натрію хлорид розчин, рефортан, реополіглюкін та ін.) через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку розраховують за модифікованою формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. Транспортування хворого. Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги. ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. - Продовження знеболювання. - Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С. Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання. - Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем). - Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації). - Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л на добу). - Продовження інфузійної терапії. Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен. В перші 24 часа опікового шоку: Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда: V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні. З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі. Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин, 25% розрахованого об’єму в другі 8 годин, 25% розрахованого об’єму в треті 8 годин. - в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку; - наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.).
Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого. В наступні 24 години опікового шоку: загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози. - Корекція агрегатного стану крові. - Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластичного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів; - антиагреганти, - ангіолітики, - ангіотрофіки. - Профілактика та лікування поліорганної недостатності. Ø Інотропна підтримка міокарду: Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності: - адекватне усунення дефіциту ОЦК, - контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми, - стимуляція діурезу - Корекція КЛС: натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою. Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальніречовин) Ø Вітамінотерапія. Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). - Профілактика і лікування ранової інфекції. Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на мікробіологічне дослідження! Доцільно сполучення антибіотиків: Внутрішньом’язово (або перорально): Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління) в комбінації з аміноглікозидами; Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління в комбінації з метронідазолом; Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).
Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння. Місцеве лікування опіку. Ø Промивання поверхні антисептиком). Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти.). Ø Видалення пухирів при їх нагноєнні. Ø Накладання багатошарової (8-10 шарів) марлевої асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі, Ø Застосування адсорбційних покриттів. Ø Бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні). Ø Інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні. Ø При площі ураження більше 20% поверхні тіла, коли обов’язково розвивається опікова хвороба, показана рання секвенціальна некректомія (на 2-5 добу) з однамоментним закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермотрансплантатом або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами.
ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ ВЖИВАННЯ ПОВ’ЯЗОК НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ ПРОТИПОКАЗАНО!
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту: -Рентгенографія органів грудної порожнини; - Фіброгастроскопія.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Повне загоювання опіку протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Можливе залишення ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Тривалість лікування: 28-35 діб.
Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри). Залишаються ділянки депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.
Можливі побічні дії та ускладнення. Хімічний опік ІІ ступеня тулуба загоюється без ускладнень. Іноді можливо нагноєння ураженої поверхні з подальшим формуванням гіпертрофічного (або келоїдного) рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз та посилюють запальну реакцію. При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, що призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження. При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршання стану хворого. Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги. Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень. Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації. Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4-6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П. Жданова
|