ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі від 6% до 10% поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: T- 29.7

 

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня на площі від 6 до 10% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання .

Загальний стан хворого:  загальний стан середньої важкості. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 18-20 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТ_сер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

9. Інструментальні  дослідження:

a.   флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

b. ЕКГ.

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

 

І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи).

- Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне  видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг приліп до тіла, видаляти його недоцільно.

Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

 

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

ü При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: 

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога:

- ретельне промивання ураженої частини тіла водою,

- як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно або 2% розчин хлораміну,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію.  

ü  При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно:

- промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє,

- обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли,

- додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючей дії.

ü Необхідно пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як  фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! 

- Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або  простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом.

- Зігріти постраждалого.

- При сильній спразі дати мінеральну воду або лужно-сольовий розчин. Доцільно використання розчину регідрону.

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні речовини, наркотичні анальгетики).

- Забезпечення адекватного газообміну.

Перевірити і забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем (4-8 л/хв.) через маску (хворим з опіками обличчя і шиї).

-Початок інфузійної терапії.

На місці події в/в введення збалансованих сольових розчинів (Рингера розчин, натрію хлорид розчин, реополіглюкін та ін.) через катетер в одну або дві периферичні (центральні) вени. Об’єм ін фузії протягом перших 6-8 годин після опіку  розраховують за модифікованою формулою Паркланда:

V _{інфузії (мл)} = 2 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

- Транспортування хворого.

Ø Перед транспортуванням необхідно виконати правило трьох катетерів:

§   катетеризація центральної вени,

§   катетеризація сечового міхура,

§   назогастральне зондування.

Виконується лікарсько-фельдшерською бригадою машини швидкої медичної допомоги.

ІІ. ГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП.

- Продовження знеболювання.

- Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-36⁰С.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

- Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії зволоженим киснем).

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл при відсутності підтвердження недавній імунізації).

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

- Продовження інфузійної терапії.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

       В перші 24 часа опікового шоку:

Ø Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V _{інфузії (мл)} = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

Ø Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (солеві, гидроксіетілкрахмалсоставні, сорбітсоставні, фторсоставні та ін.).

Загальний об’єм в\в інфузії не повинен перевищувати 10-15% маси тіла хворого.

 В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують вдвічі. Додається розчин глюкози.

- Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина  під контролем активованого часткового тромбопластич­ного часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

- Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Ø Підтримка міокарду: (глікозіди)

Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатиніну сечі, плазми,

- стимуляція діурезу

-    Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

Ø Стабілізація клітинних мембран: (стероїдні протизапальні речовини)

Ø Вітамінотерапія.

Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

 Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Внутрішньом’язово або внутрішньовенно:

Ø пеніциліни (захищені);

Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління;

Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління;

Ø комбінація антибіотиків.

Ø при тривалому застосуванні антибіотиків (більш 7 діб) необхідно призначення еубіотиків, пробіотиків.

Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

-  Місцеве лікування опіку.

- Обробка ураженої поверхні  

Ø При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

-  накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі.,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

Ø При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціональ­ного спокою шляхом позиціонування або імобілізації.

 

 

Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

Ø  Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу та одномоментним закриттям раньового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом (до 4-5%), або комбінованою ауто-ксенодермопластикою.

Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплан­та­том або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами з їх послідуючою заміною за показанням.

Ø Проведення  відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

Ø Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі (офлокаін, стрептонітол, мірамістин та ін. (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня оброб­ля­ють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плів­кою або кремами, поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом викладеного вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

 

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ  ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ ТА ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ  ПРОТИПОКАЗАНО!

 

- Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи  та ін.

Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

- Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-Рентгенографія сегментів кінцівок;

- фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.

 

Тривалість лікування в стаціонарі:   45-50 діб

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 2 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з різними детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова