Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками декількох ділянок тіла не більше, ніж ІІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: T- 29.7

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками ІІІ ступеня на площі до 5% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Загальний стан хворого: не змінюється.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого  наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

9. Інструментальні  дослідження:

a.   флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

b. ЕКГ.

 

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

І. Перша медична допомога полягає в негайному видаленні хімічного агента з   поверхні тіла та зменшенні його концентрації.

Алгоритм дії:

Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною;

Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне виділення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюмінійгідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

ü При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

o   рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

o обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: 

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

ü  Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

- Знеболювання (нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики).

- Обробка ураженої поверхні антисептиком.

- Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

 

- Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

  - Проведення інфузійної терапії.

введення кристаллоідів у об’ємі 1500 мл/ добу, еуфілін, пентоксифіллін, вітамін С.

- Профілактика і лікування ранової інфекції.

- Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

Антибіотикотерапію починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу раневого вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Перорально або внутрішньом’язово:

Ø пеніциліни;

Ø цефалоспорини І-ІІІ покоління;

Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління;

Ø комбінація антибіотиків.

Курс лікування антибіотиками –14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння.

 

 Місцеве лікування опіку.

Ø Обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти).

Ø При циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

-  накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі,

- застосування адсорбційних покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

- При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціо­наль­ного спокою шляхом позиціонування або іммобілізації.

Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності - додаткові обстеження.

Ø Проведення радикальної ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) з одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття раньового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплан­та­том або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

Ø Проведення  відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

Ø При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладених вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

Ø Післяопераційне ведення хворого:

- виконання перев’язок з метою ревізії пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками.

-   ведення рани під багатошаровою пов’язкою з гідрофільними кремами.

Ø   Рання профілактика післяопікових контрактур:

- фізіотерапія,

- мазі з гідрокортизоном,

- позиціонування,

- лікувальна фізкультура,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

 

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ  ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ та ГЕЛЕВІЙ ОСНОВІ  ПРОТИПОКАЗАНО!

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-ЕКГ,

- Рентгенографія сегментів кінцівок.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 40-45 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцьових змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі:  40-45 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.  

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з різними детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідзою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,   ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова