ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками

1 –9 % поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: Т- 31.0

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 1–9 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження, можливо слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання .

Загальний стан хворого:  загальний стан задовільний. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна або знижена. Частота дихання 16-18 цикл/хв. Пульс 86-110 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТ_сер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого  наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

9. Інструментальні  дослідження:

a.   флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

b. ЕКГ.

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування опікових ран .

 

        Алгоритм  лікування гострого періоду опікової хвороби.

1. першочергові заходи ( догоспітальний етап ):

Ø усунення дії ушкоджую чого фактора

Ø знеболювання

Ø забезпечення адекватного газообміну.

Ø Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

Ø Профілактика та лікування ранової та системної інфекції

Ø Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику

Ø Місцеве лікування опікових ран

              Першочергові заходи ( догоспітальний етап )

1.Усунення дії ушкоджуючого фактора:

Ø Зняття тліючого або перегрітого одягу

Ø Охолодження опікової поверхні

Ø Зігрівання пацієнта

Ø При вираженій спразі – надання хворому сольових розчинів та мінеральної води

Ø Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання.

3. Забезпечення адекватного газообміну:

Ø Забезпечити прохідність дихальних шляхів

Ø Інгаляція кисню через маску

 

      4.Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

Ø   Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою .

Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

1.При  госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у опікове відділення

 

          2.Профілактика та  лікування ранової та системної інфекції:

Ø Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, кремів, гелів, мазей на водорозчинній основі.

Ø Декомпресивна некротомія ( при  циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин.

Ø Антибактеріальна терапія:при  неускладненому перебігу хвороби ( по ескалацій ній схемі емперічної терапії: фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини  І-ІІ покоління у вигляді монотерапії ).При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалацій ну терапію 2 антибактеріальними препаратами ( цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами та препаратами з анти анаеробною активністю ).

3.Місцеве лікування опікових ран:

Ø При поверхневих опіках ( І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом ( за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів, кремів. Перв’язки проводяться кожного дня напротязі перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

Ø Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні ( свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні ( комбутек , полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

Ø Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в  2 етапи:

І етап – декомпресивні некротомії( в сроки до 8 –12 год.)

ІІ етап – хірургічна некректомія:

Раннє радикальне висічення уражених тканин в 1- 2 етапи на протязі перших 3-5діб з одномоментною аутодермопластикою.

 

 

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках.

Ø Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу( АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

Ø Планування операції:

a.   Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми  транс фузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e.   Вибір методу знеболювання ( диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання )

Ø  Проведення операції ( тангенціальна, секвенціальна некректомія,

ауто-ксенодермопластика ).

Ø Ведення раннього післяопераційного періоду ( оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла,  центральної нервової системи, системи згортання крові,  електролітного, білкового,  кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок ).

 Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-Рентгенографія сегментів кінцівок;

- фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 24-35 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі:  24 – 35 діб

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.  

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії  може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з різними детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 2 - 4 тижнів. Охороний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова