ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками

10 – 19 % поверхні тіла.

 

Код МКХ – 10: Т – 31.1

 

 

Мета протоколу: місцеве і медикаментозне лікування до повного загоєння ран у потерпілих з термічним опіком

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: на болі пекучого характеру в обпаленій області, озноб, спрагу, наявність опікових ран у вигляді крупних міхурів з опалесцирующим вмістом або позбавлених рогового шару епідермісу.

Об'єктивний стан: середньої тяжкості. Виражений озноб, нудота. Неуражені  шкірні покриви блідуваті. Дихання не порушено (до 18-20 в хвилину). САТ – 95+3 мм рт. ст., пульс 80-100 уд/хв. В лабораторних показниках – гемоконцентрація, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, підвищення глюкози крові, зниження об'єму циркулюючої крові і об'єму циркулюючої плазми.

Локальний статус: гіперемія і набряк шкіри, обширні міхури з опалесцируючою рідиною. Міхури частково розірвані, місцями роговий шар відсутній, підлягаючі тканині рожеві, вологі, блискучі; в окремих місцях можуть бути багровими, тьмяними.

Діагностична програма:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

9. Інструментальні  дослідження:

1) флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

2) електрокардіографія.

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування гострого періоду опікової хвороби.

  Алгоритм  лікування гострого періоду опікової хвороби.

1. першочергові заходи ( догоспітальний етап ):

O усунення дії ушкоджую чого фактора

O знеболювання

O забезпечення адекватного газообміну.

O Початок трансфузійної терапії

O Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

O Повне виведення постраждалого з стану опікового шоку

O Лікування органної недостатності

O Профілактика та лікування раньової та системної інфекції

O Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка

O Рання детоксикація

O Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишковика

O Корекція анемії

O Місцеве лікування опікових ран

  Першочергові заходи ( догоспітальний етап )

1.Усунення дії ушкоджуючого фактора:

O Зняття тліючого або перегрітого одягу

O Охолодження опікової поверхні

O Зігрівання пацієнта

O При вираженій спразі – надання хворому сольових розчинів та мінеральної води

O Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання:

O При вираженому синдромі тривоги призначається бензодіазепам  та медикаментозний сон оксибутиратом натрію

3. Забезпечення адекватного газообміну:

O Забезпечити прохідність дихальних шляхів

O Інгаляція кисню через маску

O Інкубація трахеї та ШВЛ в випадках обструкції дихальних шляхів, появи стридорозного дихання,здавлення грудної клітини,отруєння продуктами горіння

4. Початок трансфузійної терапії: 

O Починається на місці пригоди шляхом пункції периферійної або катетеризації однієї з центральних вен та трансфузії сольових розчинів 

  5. Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

O Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою та машиною оснащеною для проведення реанімаційних заходів.

Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

1. Повне виведення з стану опікового шоку:

O При  госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у відділення реанімації на ліжко-сітку в бокс з управляємим повітряним середовищем при  температурі 30-35⁰С

O Проводиться противошокова трансфузійна терапія через центральну вену. Перші 24 години добовий об’єм трансфузії проводиться по формулі Паркленда: V ml=4 мл* маса тіла в кг.* %площа опіку

? добового об єму вводиться в перші 8 годин, 25%-в других 8 годин і 25%- в треті 8 годин.

В перші 6-8 годин вводять тільки сольові розчини.В слідуючи 16-18 годин-сольові в поєднанні з колоїдними розчинами (гідроксиетил крохмалу, декстрину, препарат донорського сироваткового альбуміну, свіжезамороженної плазми, перфторану).  В наступні 24 години загальний обєм трансфузії зменшується на 1/3.

O Корекція агрегатного стану крові:застосовують низькомолекулярні гепарини, або не фракціонованого гепарина в сполученні з введенням дезагрегантів.

O Забезпечення адекватного газообміну досягається за рахунок оксигенотерапії.

  2.Лікування органної недостатності та профілактика ранньої дисфункції:

O Інотропна підтримка міокарда Профілактика та лікування гострої ниркової недостатності Корекція КЛБ ( введення натрія бікарбонада )

O Стабілізація клітинних мембран (глюкортикоіди)

3.Профілактика та  лікування ранової та системної інфекції:

O Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, гелі , мазі на водорозчинній основі.

O Декомпресивна некротомія ( при  циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин.

O Антибактеріальна терапія: при  неускладненому перебігу хвороби - призначають комбіновану ескалаційну терапію 2-3 антибактеріальними препаратами ( цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами + препарати з антианаеробною дією). При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалаційну терапію (цефалоспорини ІІІ-ІУ покоління,  фторхінолони ІІІ-ІУ покоління у вигляді монотерапії або цефалоспорини ІІІ покоління в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолони в поєднанні з аміноглікозидами).

4.Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка:

O Підтримання оптимальної температури комфорту для хворого ( 30-35⁰С)

O Через 24-36 годин після травми і стабілізації гемодинаміки хворим назначають нутритивну підтримку ( ентеральне, парентеральне або змішане харчування). Ентеральне харчування  виконується через зонд, який вводиться в шлунок, 12-типалу кишку.

O Парентеральне харчування проводиться при дисфункції КШТ через центральні вени ( розчин глюкози, амінокислотні суміші, жирові емульсії).

5.Профілактика  шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори  кишечнику:

O використовується з другої доби після травми внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових  рецепторів і місцево через назогастральний зонд чередуванням антацидних та обволокуючих  препаратів.

O Для відновлення нормальної мікрофлори використовують з 2-3 доби еубіотики.

O З 2 доби призначають очищувальні клізми ( 2 –3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишечнику)

6.Рання детоксикація :

O Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму ( очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання  шлунку кишкового лаважу , очисних клізм), форсований діурез , регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

O Методи штучної детоксикації:

a) Гіперволемічна гіперделюція;

b)   Плазмоферез;

c) Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Корекція анемії:

O Проводиться при зниженні кількості еритроцитів (   3,0 * 10¹² ) . гемоглобін крові нижче 90 г/л, і еритроцитарного об’єму > 20%. Використовується замісна гемотерапія – переливання одногрупник донорських еритроцитів у вигляді препаратів еритроцитарної суміші та відмитих еритроцитів.

8. Місцеве лікування опікових ран:

O При поверхневих опіках ( І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом ( за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів. Перв’язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні ( свідерм, амніотична оболонка , алодермотрансплантанти) або синтетичні ( комбутек , полі дерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

O Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 3 етапи:

І етап – декомпресивні некротомії( в строки до 8 –12 год.)

ІІ етап – хірургічна некректомія:

a) Раннє радикальне висічення уражених тканин в 2-3 етапи на протязі перших 3-7діб з одномоментною ксенодермопластикою або в поєднанні з аутодермопластикою функціонально важливих ділянок (китиці, стопи ).

b)   Відстрочена – виконується радикальне висічення секвестрованих некротичних тканин в 3-4 етапи на протязі 6-15 діб з використанням комбінованих пов‘язок.

ІІІ етап – відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної аутодермопластики при опіках ІІІ ст.

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках.

O Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу( АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

O Планування операції:

a.   Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми  транс фузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e.   Вибір методу знеболювання ( диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання )

O  Проведення операції ( тангенціальна, секвенціальна нефректомія, ауто-ксенодермопластика ).

O Ведення раннього післяопераційного періоду ( оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла,  центральної нервової системи, системи згортання крові,  електролітного, білкового,  кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок ).

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- Рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Повне загоювання опіку  протягом 4-6 тижнів за рахунок крайової й острівкової епітелізації (із збережених дериватів шкіри), оперативного лікування. Можливе залишення ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців. 

Тривалість лікування: 4-6 тижнів.

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву наступає протягом 4-6 тижнів. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки гіпертрофічних та келоїдних рубців.

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги.

Амбулаторне спостереження протягом 1 року. Амбулаторно- попередження рубцеутворення з використанням силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 4-6 тижнів. Охороний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги   М.П. Жданова