стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Термічні опіки 20 –29 % поверхні тіла; Клінічний протокол надання медичної допомоги


  • Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками 20 –29 % поверхні тіла.
    • Додаток до наказу МОЗ №691 від 07-11-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Комбустіологія
    • Клінічний стан, патології: Термічні опіки 20 –29 % поверхні тіла
бондронат


 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками

20 –29 % поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: Т- 31.2

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 20 – 29 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу.

Загальний стан хворого:  загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 79±0,7 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або оліго/анурія.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого  наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

Діагностична програма:

 

Критерії діагностики:

 клінічні:

 

А. Визначення площі ураження :

O Визначення площі ураження по правилу ”9”(Wallace);

O Визначення площі ураження по правилу “ долоні ”;

O Визначення площі ураження по схемі Долиніна.

Б. Визначення глибини ураження :

І ст. – епідермальний опік

ІІ ст. -  дермальний поверхневий опік

ІІІ ст. – дермальний глибокий опік

IV ст. – субфасціальний опік

 

В. Визначення індексу тяжкості ураження( ІТУ ): визначається сумою одиниць індексу, при якому:

 І ст. ураження 1% - 1 одиниця індексу

    ІІ ст. ураження 1% - 2 одиниці індексу

  ІІІ ст. ураження 1% - 3 одиниці індексу

    ІVст. ураження 1% - 4 одиниці індексу

  На кожний рік після 60 років добавляється 1 одиниця індексу.

 

  Г. На основі ІТУ  визначається ступінь тяжкості опікового шоку.

При ІТУ від 60 до 90 одиниць діагностується тяжкий опіковий шок .

 

Д. Визначення скарг хворого.

 

Ж. Визначення градієнта центральної та периферичної температури, АТ., ЦВТ., ЧСС., ЧД., темпу сечовиділення.

 

Параклінічні:

O Діагностична ларингоскопія ;

O Діагностична бронхоскопія;

O Діагностична гастродуоденоскопія.

 

  Лабораторні :

O Визначення гематокритного числа;

O Визначення вмісту гемоглобіну;

O Визначення кількості еритроцитів;

O Визначення вмісту загального білка сироватки;

O Загальна кількість лейкоцитів крові;

O рН крові;

O ВЕ крові;

O Загальний аналіз сечі.

 

 Консультації спеціалістів:

O Офтальмолог ( при підозрі на опік очей)

O Лор ( при підозрі на опік дих. шляхів)

O Терапевт

O Нейрохірург ( при підозрі на ЧМТ)

 

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування гострого періоду опікової хвороби.

 

  Алгоритм  лікування гострого періоду опікової хвороби.

1. першочергові заходи ( догоспітальний етап ):

O усунення дії ушкоджую чого фактора

O знеболювання

O забезпечення адекватного газообміну.

O Початок трансфузійної терапії

O Транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

O Повне виведення постраждалого з стану опікового шоку

O Лікування органної недостатності

O Профілактика та лікування раньової та системної інфекції

O Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка

O Рання детоксикація

O Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишковика

O Корекція анемії

O Місцеве лікування опікових ран

  Першочергові заходи ( догоспітальний етап )

1.Усунення дії ушкоджуючого фактора:

O Зняття тліючого або перегрітого одягу

O Охолодження опікової поверхні

O Зігрівання пацієнта

O При вираженій спразі – надання хворому сольових розчинів та мінеральної води

O Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання:

O Призначення агоністів, антагоністів морфінової групи

O При вираженому збудженні призначається бензодіазепам  та медикаментозний сон оксибутиратом натрію

3. Забезпечення адекватного газообміну:

O Забезпечити прохідність дихальних шляхів

O Інгаляція кисню через маску

O Інкубація трахеї та ШВЛ в випадках обструкції дихальних шляхів, появи стридорозного дихання,здавлення грудної клітини,отруєння продуктами горіння

4. Початок трансфузійної терапії:

O Починається на місці пригоди шляхом пункції периферійної або катетеризації однієї з центральних вен та трансфузії сольових розчинів

  5. Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

O Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою та машиною оснащеною для проведення реанімаційних заходів.

 

Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

1. Повне виведення з стану опікового шоку:

O При  госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у відділення реанімації на ліжко-сітку в бокс з управляємим повітряним середовищем при  температурі 30-350С

O Проводиться противошокова трансфузійна терапія через центральну вену. Перші 24 години добовий об’єм трансфузії проводиться по формулі Паркленда: V ml=4 мл* маса тіла в кг.* % площа опіку, ? добового об'єму вводиться в перші 8 годин, 25% - в других 8 годин і 25% - в треті 8 годин.

В перші 6-8 годин вводять тільки сольові розчини. В слідуючи 16-18 годин - сольові в поєднанні з колоїдними розчинами (гідроксиетилкрохмалу, декстрану, препарат донорського сироваткового альбуміну, свіжезамороженної плазми, перфторану).  В наступні 24 години загальний об'єм трансфузії зменшується на 1/3.

O Корекція агрегатного стану крові: застосовують низькомолекулярні гепарини, або гепарина в сполученні з введенням дезагрегантів.

O Забезпечення адекватного газообміну досягається за рахунок оксигенотерапії.

  2.Лікування органної недостатності та профілактика ранньої дисфункції:

O Інотропна підтримка міокарда

O Профілактика та лікування гострої ниркової недостатності

O Корекція КЛБ ( введення натрію гідрокарбонату )

O Стабілізація клітинних мембран (глюкортікоїди)

3.Профілактика та  лікування ранової та системної інфекції:

O Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, гелі , мазі на водорозчинній основі.

O Декомпресивна некротомія ( при  циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-12 годин.

O Антибактеріальна терапія:при  неускладненому перебігу хвороби - призначають комбіновану ескалацій ну терапію 2-3 антибактеріальними препаратами ( цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами + препарати з анти анаеробною дією). При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалацій ну терапію ( цефалоспорини ІІІ-ІУ покоління,  фторхінолони ІІІ-ІУ покоління у вигляді монотерапії або цефалоспорини ІІІ покоління в поєднанні з аміноглікозидами або фторхінолони в поєднанні з аміноглікозидами).

4.Корекція розладу енергетичного обміну та нутритивна підтримка:

O Підтримання оптимальної температури комфорту для хворого ( 30-350С)

O Через 24-36 годин після травми і стабілізації гемодинаміки хворим назначають нутритивну підтримку ( ентеральне, парентеральне або змішане харчування). Ентеральне харчування  виконується через зонд, який вводиться в шлунок, 12-типалу кишку. Парентеральне харчування проводиться при дисфункції КШТ через центральні вени ( розчин глюкози, амінокислотні суміші, жирові емульсії).

5.Профілактика  шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори  кишечнику:

O використовується з другої доби після травми внутрішньовенне введення блокаторів гістамінових  рецепторів і місцево через назогастральний зонд чередуванням антацидних та обволокуючих  препаратів.

O Для відновлення нормальної мікрофлори використовують з 2-3 доби еубіотики.

O З 2 доби призначають очищувальні клізми ( 2 –3 рази на добу до відновлення евакуаторної функції кишківника )

6.Рання детоксикація :

O Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму ( очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання  шлунку кишкового лаважу , очисних клізм), форсований діурез , регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

O Методи штучної детоксикації:

a) Гіперволемічна гіперделюція;

b)   Плазмоферез;

c) Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

7. Корекція анемії:

O Проводиться при зниженні кількості еритроцитів (   3,0 * 1012 ) . гемоглобін крові нижче 90 г/л, і еритроцитарного об’єму > 20%. Використовується замісна гемотерапія – переливання одногрупник донорських еритроцитів у вигляді препаратів еритроцитарної суміші та відмитих еритроцитів.

8. Місцеве лікування опікових ран:

O При поверхневих опіках ( І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом ( за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів. Перв’язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні ( свідерм, амніотична оболонка , алодермотрансплантанти) або синтетичні ( комбутек , полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

O Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в 3 етапи:

І. етап – декомпресивні некротомії( в строки до 8 –12 год.)

ІІ етап – хірургічна некректомія:

a) Раннє радикальне висічення уражених тканин в 2-3 етапи на протязі перших 3-7діб з одномоментною ксенодермопластикою або в поєднанні з аутодермопластикою функціонально важливих ділянок (китиці, стопи).

b)   Відстрочена – виконується радикальне висічення секвестрованих некротичних тканин в 3-4 етапи на протязі 6-15 діб з використанням комбінованих пов‘язок.

ІІІ етап – відновлення втраченого шкірного покриву шляхом вільної аутодермопластики при опіках ІІІ ст..

 

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках.

O Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу( АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

O Планування операції:

a.   Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми  транс фузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e.   Вибір методу знеболювання ( диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання )

O  Проведення операції ( тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто- ксенодермопластика ).

O Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла,  центральної нервової системи, системи згортання крові,  електролітного, білкового,  кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок).

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

рентгенографія сегментів кінцівок;

фіброгастроскопія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

 

Тривалість лікування в стаціонарі:  50 діб

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересадженних трансплантатів.  

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії  може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

O Використання ванн з детергентами;

O Фітотерапія;

O Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

- гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

O Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

O Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

O Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 4 -6 тижнів. Охоронний режим протягом 6 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги   М.П. Жданова