стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Термічні опіки 70 –79 % поверхні тіла; Клінічний протокол надання медичної допомоги


  • Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками 70 –79 % поверхні тіла.
    • Додаток до наказу МОЗ №691 від 07-11-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Комбустіологія
    • Клінічний стан, патології: Термічні опіки 70 –79 % поверхні тіла



 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з термічними опіками

70 –79 % поверхні тіла.

 

Код МКХ-10: Т- 31.7

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 70–79 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу.

Загальний стан хворого:  загальний стан вкрай тяжкий. Свідомість  порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 0 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез олігоанурія.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого  наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини термічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

загальний аналіз крові,

загальний аналіз сечі,

глюкоза крові,

реакція Васермана (одноразово),

біохімічний аналіз крові,

коагулограма,

мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

Інструментальні  дослідження:

флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або по показанням при ускладненні з боку легеневої системи),

електрокардіографія.

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

 

Знеболювання  (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).  Забезпечення адекватного газообміну (ШВЛ зволоженим киснем. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

При лікуванні шоку необхідно виконання правило трьох катетерів:

§   катетеризація центральної вени,

§   катетеризація сечового міхура,

§   назогастральне зондування.

Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

  В перші 24 години опікового шоку:

O   Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

  V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на до госпітальному етапі.

O   Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

  25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

  25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

Розчин глюкози в першу добу не використовувати!

 В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- Введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарину під контролем активованого часткового тромбопластич­ново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

- ангіотрофіки.

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

O Інотропна підтримка міокарду.

O Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми,

- стимуляція діурезу.

-   Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

O Стабілізація клітинних мембран:

- стероїдні протизапальні препарати.

O Вітамінотерапія.

O  Ентеросорбція (ентеросгель та ін.).

 Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на  мікробіологічне дослідження!

Доцільно сполучення антибіотиків:

 Внутрішньвенно:

O цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління  в комбінації з аміноглікозидами;

O фторхінолони ІІ-ІV покоління в комбінації з метронідазолом та ін.;

O при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).

 

Курс лікування антибіотиками – 14-21 днів, можливо довше, якщо триває нагноєння.

Місцеве лікування опіку.

- обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі.

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

  При опіках грудної клітини , які охоплюють більше ?  її окружності та заважають функції зовнішнього дихання, та при циркулярних опіках кінцівок, шиї, якщо відбувається стискання судинно-нервових пучків і порушується кровообіг в дистальних відділах, показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

 При ураженні кінцівок - надання підвищеного положення, функціональ­ного спокою шляхом позиціонування або імобілізації.

  Хірургічне лікування опікової рани.

O   Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

O    Після стабілізації загального стану, проведення ранніх некректомій (до 7 доби з моменту травми) етапами, з тимчасовим закриттям ранового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплан­та­том або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх послідуючою заміною по показанням.

O   Проведення  відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-3 тижнів.

O   Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі  (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня оброб­ля­ють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плів­кою або кремами (гелями), доки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

- місцева магнітотерапія.

Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом, викладеним вище;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

  Корекція розладу енергетичного обміну:

-  підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С;

  - парентеральне та ентеральне харчування:

розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40

Виконується за допомогою ентерального введення білкових сумішей. При ускладненнях з боку шлунково-кишкового тракту забезпечується внутрішньовенним введенням амінокислотних  розчинів.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

O Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи

O Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

O Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

  Рання детоксикація :

O Стимуляція фізіологічних процесів очищення організму (очищення ШКТ за рахунок череззондового промивання  шлунку кишкового лаважу, очисних клізм), форсований діурез, регуляція ферментативної активності гепатоцитів.

O Методи штучної детоксикації:

Гіперволемічна гіперделюція;

Плазмоферез;

Ентеросорбція.

Корекція анемії:

O Проводиться при зниженні кількості еритроцитів (   3,0 * 1012 ) . гемоглобін крові нижче 90 г/л, і еритроцитарного об’єму > 20%. Використовується замісна гемотерапія – переливання одногрупник донорських еритроцитів у вигляді препаратів еритроцитарної суміші та відмитих еритроцитів.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

рентгенографія сегментів кінцівок та органів грудної порожнини;

ЕКГ,

фіброгастроскопія, фібробронхоскопія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 8 - 10  тижня шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

 

Тривалість лікування в стаціонарі: 75-90 діб.

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоідного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів й в першу чергу шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів, розвитку міокардиту, гепатиту, нефрозо-нефриту.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони знаходяться під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш чим 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

O Використання ванн з детергентами;

O Фітотерапія;

O Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

O Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

O Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

O Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6 місяців. Охоронний режим протягом 12 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги   М.П. Жданова