ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

 надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками

1 –9 % поверхні тіла

 

Код МКХ-10: Т- 32.0

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з термічними опіками 1-9 % поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів, відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Загальний стан хворого:  загальний стан середньої важкості або задовільний. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла нормальна. Частота дихання 18-20 цикл/хв. Пульс 80-100 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТ_сер.) 95±3 мм.рт.ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Діурез 60-70 мл/год.Ц ВТ‹70 мм.в.ст.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого  наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. Струп не береться в складку, спаяний з підлеглими тканинами. Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

1. Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини опіку.

2. Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

3. Опис локального статусу.

4. Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

5. Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника.

6. Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

7. Загальний огляд хворого.

8. Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів. При необхідності – частіше):

1) загальний аналіз крові,

2) загальний аналіз сечі,

3) глюкоза крові,

4) реакція Васермана (одноразово),

5) біохімічний аналіз крові,

6) коагулограма,

7) мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

8) визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.

9. Інструментальні  дослідження:

a.   флюорографія (при відсутності останнього дослідження протягом року),

b. ЕКГ.

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

 

І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи).

 Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне  видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно.

Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

 

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

ü При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: 

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога:

- ретельне промивання ураженої частини тіла водою,

- як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію.  

ü  При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно:

- промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє,

- обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли,

- додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії.

ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як  фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! 

Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або  простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом.

 

Медична допомога здійснюється в 2 етапи:

І етап – першочергові заходи – надання мед. допомоги на місці пригоди та транспортування в спеціалізований центр термічної травми.

ІІ етап – чергові та відстрочені заходи – лікування опікових ран .

 

        Алгоритм  лікування гострого періоду опікової хвороби.

1. Першочергові заходи ( догоспітальний етап ):

Ø усунення дії ушкоджуючого фактора

Ø знеболювання

Ø забезпечення адекватного газообміну.

Ø транспортування постраждалого в спеціалізований центр термічної травми

2. Чергові та відстрочені заходи (госпітальний етап).

Ø Профілактика та лікування ранової та системної інфекції

Ø Профілактика шлунково-кишкових кровотеч та відновлення нормальної мікрофлори кишечнику

Ø Місцеве лікування опікових ран

              Першочергові заходи ( догоспітальний етап )

1.Усунення дії ушкоджуючого фактора:

Ø Промивання ушкодженої поверхні під струменем води

Ø Промивання ушкодженої поверхні специфічним антидотом

Ø Попередження інфікування ран – накладання контурних асептичних пов’язок або гелевих пов’язок з спеціальних пакетів

2. Знеболювання:

Ø Призначення агоністів, антагоністів морфінової групи

3. Забезпечення адекватного газообміну:

Ø Забезпечити прохідність дихальних шляхів

Ø Інгаляція кисню через маску

      4.Транспортування постраждалого в центр термічної травми:

Ø   Рекомендується проводити транспортування лікарсько-фельдшерською бригадою.

Чергові та відстрочені заходи ( госпітальний етап ).

1.При  госпіталізації в спеціалізований центр термічної травми, хворого поміщають у опікове відділення

          2.Профілактика та  лікування ранової та системної інфекції:

Ø Обробка опікових ран розчинами антисептиків, застосування закритого методу лікування з використанням антисептиків, кремів, гелі, мазі на водорозчинній основі.

Ø Декомпресивна некротомія (при  циркулярних глибоких опіках кінцівок, шиї, грудної клітини) виконується в перші 6-8 годин.

Ø Антибактеріальна терапія: при  неускладненому перебігу хвороби (по ескалаційній схемі емперічної терапії: фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини  І-ІІ покоління у вигляді монотерапії). При ускладненому розвитку – інфікованих ранах – призначають комбіновану ескалаційну терапію 2 антибактеріальними препаратами (цефалоспорини І-ІІ покоління з аміноглікозидами та препаратами з анти анаеробною активністю).

3.Місцеве лікування опікових ран:

Ø При поверхневих опіках (І –ІІ ст.) проводиться первинна хірургічна обробка ран з подальшим веденням ран закритим способом (за виключенням опіків промежини і обличчя) з використанням антисептиків, гідрогелів, кремів. Перв’язки проводяться кожного дня протягом перших 8 діб в поєднанні з гідротерапією.

Ø Після проведення первинної хірургічної обробки ран можуть бути використані біологічні (свідерм, амніотична оболонка, алодермотрансплантанти) або синтетичні (комбутек, полідерм, асеплен, біокол, сиспусдерм) покриття до повної епітелізації ран.

Ø Місцеве лікування глибоких опіків включає консервативне та оперативне лікування. Оперативне лікування виконується в  2 етапи:

І. етап – декомпресивні некротомії (в сроки до 8 –12 год.)

ІІ. етап – хірургічна некректомія:

Раннє радикальне висічення уражених тканин в 1- 2 етапи протягом перших 3-5діб з одномоментною аутодермопластикою.

 

Алгоритм виконання ранніх оперативних втручань при глибоких опіках.

Ø Моніторинг основних фізіологічних параметрів на 1-3 добу (АТ, ЦВТ, пульсоксиметрія, ниркова функція температура, згортання крові, ЧП, гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів).

Ø Планування операції:

a.   Вибір методу висічення

b. Вибір методу гемостазу

c. Визначення програми  трансфузійного забезпечення

d. Вибір методу закриття ранових поверхонь

e.   Вибір методу знеболювання (диференційована в/в анестезія, регіонарне знеболювання)

Ø  Проведення операції (тангенціальна, секвенціальна некректомія, ауто- ксенодермопластика).

Ø Ведення раннього післяопераційного періоду (оцінка гемодинаміки, оксигенації, температури тіла,  центральної нервової системи, системи згортання крові,  електролітного, білкового,  кислотно-лужного стану крові, рівня гемоглобіну, функції нирок ).

 Рання профілактика післяопікових контрактур:

- позиціонування,

- фізіотерапія;

- лікувальна фізкультура,

- мазі з гідрокортизоном,

- силіконотерапія,

- компресійна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

-   рентгенографія сегментів кінцівок;

-   фіброгастроскопія.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 24-30 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

Тривалість лікування в стаціонарі:  24 – 30 діб

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.  

 

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії  може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 3 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з лідазою, ронідазою та ін.,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни,  ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливо розсічення рубцевих масивів раніше.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 2-4 тижнів. Охоронний режим протягом 3 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова