стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Хімічні опіки 10 –19 % поверхні тіла; Клінічний протокол надання медичної допомоги


  • Клінічний протокол надання медичної допомоги постраждалим  з хімічними опіками 10 –19 % поверхні тіла
    • Додаток до наказу МОЗ №691 від 07-11-2007
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Комбустіологія
    • Клінічний стан, патології: Хімічні опіки 10 –19 % поверхні тіла
цель-т цена


 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

Клінічний протокол

надання медичної допомоги постраждалим 

з хімічними опіками 10 –19 % поверхні тіла

 

Код МКХ-10. T- 32.1

 

Мета протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим з хімічними опіками 10–19% поверхні тіла за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого має бути повне загоювання опіку та запобігання ускладнень. 

Умови, в яких повинна здійснюватись медична допомога: відділення загальної хірургії (тільки при неможливості транспортування до спеціалізованого відділення), спеціалізовані опікові відділення та центри, підрозділи інтенсивної терапії опікових відділень та центрів.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги: біль та відчуття печіння, стягування (можливо відсутні), слабкість, озноб, спрагу, нудоту, блювання та ін., утворювання некрозу, почервоніння шкіри та помірний набряк навколо ураження.

Загальний стан хворого:  загальний стан середньої тяжкості або тяжкий. Свідомість звичайно не порушена. В перші години можливе збудження або загальмованість. Неуражений шкіряний покрив блідий, сухий. Температура тіла знижена або нормальна. Частота дихання > 20 цикл/хв. Пульс 110±5 уд/хв. Середній артеріальний тиск (АТсер.) < 90±3 мм рт.ст. ЦВТ 50-70 мм вод. ст. Поверхнева та глибока пальпація живота безболісна. Можливий розвиток парезу кишечнику. Діурез 40-60 мл/год або олігоанурія.

Локальний статус: утворюється щільний некротичний струп, інтенсивність специфічного  кольору якого (див. вище) наростає протягом першої доби після ураження. Інколи крізь струп видно тромбовані підшкірні вени. На фоні навколишнього набряку сухий некротичний струп, що утворений кислотою, виглядає як запалий, спаяний з підлеглими тканинами, не береться в складку. М’який струп від дії лугів звичайно розташований на одному рівні з навколишньою шкірою. Навколо ураження помірний набряк шкіряного покриву, гіперемія. Форма опіку неправильна з чіткими межами. Іноді від струпу відчувається запах хімічної речовини.

Больова і тактильна чутливість відсутня, температура опікової поверхні знижена.

 

 

 

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

Огляд хворого з визначенням локалізації, площі, глибини хімічного опіку.

Визначення ІТУ (індексу тяжкості ураження).

Опис локального статусу.

Відзначення зони ураження за схемою Долініна.

Збір анамнезу набутої травми, встановлення етіологічного чинника (по можливості назва речовини, об’єм агенту, його концентрація, тривалість контакту, ступінь та обсяг першої допомоги).

Збір анамнезу життя (перенесені та існуючи хвороби, алергологічний анамнез та ін.).

Загальний огляд хворого, вимірювання АТ, температури тіла, флеботонометрія, пульсоксиметрія.

Лабораторні дослідження (виконуються при надходженні хворого, потім 1 раз у 7 днів, при необхідності – частіше. При перебуванні хворого у відділенні реанімації та інтенсивної терапії - 1 раз на добу):

     загальний аналіз крові,

          загальний аналіз сечі,

  глюкоза крові,

  реакція Васермана (одноразово),

  біохімічний аналіз крові,

коагулограма,

мікробіологічне дослідження вмісту рани з висівом мікрофлори та визначенням чутливості до антибіотиків (у разі нагноєння) – раз у 7 днів,

визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора (одноразово).

Інструментальні  дослідження:

- флюорографія (рентгенографія) - обов’язково при відсутності останнього дослідження протягом року або за показаннями при ускладненні з боку легеневої системи)

 

ЛІКУВАЛЬНА  ПРОГРАМА

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту:

 

І. ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП (першочергові заходи).

 Усунення впливу фактора, що ушкоджує.

Негайне  видалення хімічного агента з поверхні тіла та зменшення його концентрації.

Алгоритм дії:

Ø Видалення одягу, якщо він промоклий хімічною речовиною. Якщо одяг прилип до тіла, видаляти його недоцільно.

Ø Негайне довготривале промивання уражених частин тіла проточною водою або в великому резервуарі з водою. Тривалість процедури при ураженні звичайними кислотами – 30-60 хвилин, при ураженні лугами – декілька годин. Критерії закінчення промивання: по можливості повне видалення або значне розведення хімічної речовини, зменшення болі та печіння в місці ураження.

Ø Якщо хімічний агент є твердою або сипучою речовиною, перед промиванням водою його треба струсити чи зняти щіткою.

 особлива увага: деякі речовини при сполученні з водою вступають в хімічну реакцію з виділенням тепла, що спричиняє додатковий фактор ушкодження – термічний опік. Це стосується негашеного вапна, триетилалюмінію, діетилалюміній гідрату, сірчаної кислоти. Тому треба особливо ретельно видалити ці речовини механічним шляхом, сірчану кислоту просушити сухою ганчіркою і тільки потім приступити до промивання водою.

Ø Не доцільно втрачати час на пошук нейтралізатора. Доведено, що реакції нейтралізації екзотермічні (додатковий фактор пошкодження), а ретельне промивання водою достатньо для повного видалення хімічної речовини.

 

Надання специфічної медичної допомоги при ушкодженні особливими речовинами:

ü При опіках фенолом (карболова  кислота) або його похідними (крезол та ін.), які не розчиняються в воді:

- рясне промивання ушкодженої тканини водою, щоб розбавити сполуку,

- обробка поверхні етиловим спиртом або поліетиленгліколем (що підвищує розчинність фенолу) поперемінно з проточною водою.

ü При опіках плавиковою (фтористоводневою) кислотою:

- довготривале промивання поверхні великою кількістю проточної води,

- промивання водним розчином бензалконія (цефіран – чвертинна амонієва речовина) або розчином оксиду магнію, препаратів кальцію, які утворюють нерозчинні сполуки з іонами фтору,

- накладення мазі, яка містить гідроокис магнію і сульфат магнію, або компресу з 20% MgO в гліцерині.

ü При опіках фосфором відбувається самозаймання на повітрі і утворюється  комбінований термохімічний опік, що обтяжується всмоктуванням в тканини окислів фосфору, який добре розчиняється в жирах і може проникати в глибокі тканини, тому доцільно: 

- негайно погрузити ушкоджену частину у воду і видалити шматочки фосфору паличкою, пінцетом або ватою,

- при відсутності резервуару з водою, змити фосфор під сильним струменем води,

- обробити опік 5% розчином сульфату міді (мідний купорос) – утворюється фосфід міді темного кольору, який легко розпізнається і видаляється із ураженої поверхні,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 3% розчином бікарбонату натрію.

Розчин сульфату міді можна наносити на уражену ділянку і через декілька годин після промивання з метою виявлення невеликих часток фосфору в глибині тканин.

ü Опіки вологим цементом можуть клінічно проявлятися через декілька годин, тому:

- промивати уражені частини тіла водою протягом кількох годин, до повного видалення лугів.

ü При контакті з іпритом, що є протоплазматичною отрутою, ураження проявляється через декілька годин у вигляді сверблячої та болючої еритеми, на місці якої пізніше з’являються пухирі та набряк. Процес продовжується декілька днів, потім утворюються виразки, які довго не загоюються. Перша допомога:

- ретельне промивання ураженої частини тіла водою,

- як антидот можна використовувати гіпохлорид кальцію, просте кальциноване вапно, або 2% розчин хлораміну,

- накласти на ушкоджену поверхню пов’язку, змочену 2% розчином бікарбонату натрію.  

ü  При опіках гарячою смолою хімічне ушкодження часто сполучається з термічним. Смолу важко змивати через тягучий характер. Необхідно:

- промивання холодною водою, що остудить смолу і вона затвердіє,

- обережно усунути речовину, щоб не спричинити вторинного механічного ушкодження. Може використатися мінеральне масло для часткового зволоження й розм'якшення застиглої смоли,

- додавання сорбітанта (полісорбата) прискорює усунення речовини шляхом емульсуючої дії.

ü Слід пам’ятати, що при всмоктуванні в організм плавикової, щавлевої кислоти може виникнути гіпокальціемія. Таки речовини, як  фосфор, фенол, дубильна, мурашина, хромова, пікринова кислоти можуть стати причиною ниркової та печінкової недостатності, гноблення центральної нервової системи! 

Укрити зону ураження сухими марлевими або контурними пов’язками, чистою пелюшкою або  простирадлом, у крайньому випадку – чистим сухим одягом.

ІІ. Надання медичної допомоги в лікувальному закладі:

Знеболювання  (нестероїдні протизапальні засоби, наркотичні анальгетики).

Забезпечення адекватного газообміну (продовження оксигенотерапії і ШВЛ зволоженим киснем хворим з опіками обличчя і шиї. Концентрація кисню в повітрі не має бути вище 33-35%).

Забезпечення температури навколишнього середовища в межі 34-360С.

Постраждалого поміщають в бокс на ліжко-сітку під джерело інфрачервоного випромінювання.

Профілактика правця (введення анатоксину АДП 0,5 мл).

Лужне пиття (гідрокарбонатна вода 1-2 л  на добу).

При лікуванні шоку необхідно виконання правила трьох катетерів:

§   катетеризація центральної вени,

§   катетеризація сечового міхура,

§   назогастральне зондування.

Інфузійна терапія.

Забезпечується через пункцію і катетеризацію центральних вен.

      В перші 24 години опікового шоку:

Ø   Добовий об’єм інфузії розраховується за формулою Паркланда:

        V інфузії (мл) = 4 (мл) х вагу хворого (кг) х % площі опікової поверхні.

З урахуванням об’єму інфузії, введеної на догоспітальному етапі.

Ø   Швидкість інфузії: 50% розрахованого об’єму в перші 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в другі 8 годин,

                                      25% розрахованого об’єму в треті 8 годин.

- в перші 6 годин: Рингера розчин 1 мл/кг на 1% площі опіку;

- наступні 18 годин: сполучення кристалоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку і колоїдів 1 мл/кг на 1% площі опіку (сольові, гидроксіетілкрахмалскладові, сорбітскладові, фторскладові та ін.).

Загальний об’єм в/в інфузії не повинен перевищувати 4 мл/кг на 1% площі опіку від повної поверхні тіла хворого.

Розчин глюкози в першу добу не використовувати!

 В наступні 24 години опікового шоку:

загальний об’їм інфузії зменшують на 1/3-1/2 від об’єму першої доби. Додається розчин глюкози.

Корекція агрегатного стану крові.

- введення низькомолекулярних гепаринів або нефракціонованого гепарина під контролем активованого часткового тромбопластич­ново часу (АЧТЧ) і вмісту тромбоцитів;

- антиагреганти,

- ангіолітики,

-   ангіотрофіки 

Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Ø Інотропна підтримка міокарду

Ø Профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:

- адекватне усунення дефіциту ОЦК,

- контроль погодинного діурезу, рівня калію, креатину сечі, плазми,

- стимуляція діурезу.

-    Корекція КЛС:  натрію бікарбонат (при ph<7,25) за стандартною формулою.

Ø Стабілізація клітинних мембран:

- стероїдні протизапальні засоби.

Ø Вітамінотерапія.

Ø Ентеросорбція (ентеросгель та ін.). 

 Профілактика і лікування ранової інфекції.

Призначення антибактеріальних препаратів починати одразу після госпіталізації хворого і взяття аналізу ранового вмісту на  мікробіологічне дослідження!

     Доцільно сполучення антибіотиків:

Внутрішньом’язово або внутрішньовенно:

Ø цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління  в комбінації з аміноглікозидами;

Ø фторхінолони ІІ-ІІІ покоління  в комбінації з метронідазолом та ін.;

Ø при високому ризику розвитку анаеробної інфекції - обов’язково включення метронідазолу (в/в).

 

Курс лікування антибіотиками – 14-21 діб, можливо довше, якщо триває нагноєння.

 Місцеве лікування опіку.

     -   обробка ураженої поверхні (йодскладові детергенти),

-   накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі .

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних   покриттів,

- бальнеотерапія (відмочування і зняття пов’язок у ванні),

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні,

      При опіках грудної клітини, кінцівок, які охоплюють більше ½  її окружності та заважають функції зовнішнього дихання показана невідкладна декомпресійна некротомія, яка виконується в перші 6-8 годин після травми.

      Хірургічне лікування опікової рани.

Ø Передопераційна підготовка хворого та огляд анестезіолога, при необхідності додаткові обстеження.

Ø  Після стабілізації загального стану, проведення ранньої некректомії (до 5-7 діб з моменту травми) етапами, з однамоментним висіченням некрозу не більш 5-10% від площі тіла та одномоментним закриттям ранового дефекту вільним розщепленим аутодермотрансплантатом.

Ø При невпевненості у радикальності висічення некрозу проводиться тимчасове закриття ранового дефекту ліофілізованим ксенодермо­трансплан­та­том або іншими біологічними та композиційними синтетичними матеріалами, з їх подальшою заміною за показаннями.

Ø Проведення  відстроченої аутодермопластики при формуванні гранулюючої поверхні рани на протязі 2-4 тижнів.

Ø Післяопераційне ведення хворого:

- накладання багатошарової (8-10 шарів) асептичної пов’язки з мазями на гідрофільній основі  (за винятком опіків обличчя, промежини, яки щодня оброб­ля­ють антисептиками і вкривають аерозолями, антисептичною плів­кою або кремами (гелями), поки немає багатої ексудації або нагноєння),

- застосування адсорбційних і захисних біологічних або синтетичних   покриттів,

- інфрачервоне опромінювання ураженої поверхні (особливо при загрозі розвитку колікваційного некроза),

-виконання перев’язок один раз на дві доби з метою ревізії    пересаджених шкіряних трансплантатів, евакуації ранового ексудату, обробки антисептиками.

  Консервативне лікування опікової рани.

При наявності ускладнень з боку внутрішніх органів, поєднаних ушкоджень, вікових змін, протипоказань для оперативного втручання, неможливості проведення наркозу, надходження пацієнта до стаціонару на 3 добу і пізніше (за різними обставинами):

- ведення опікової рани консервативним методом;

- лікування супутньої патології, поєднаних ушкоджень з метою стабілізації загального стану хворого;

- підготовка ранової поверхні до відстроченого оперативного лікування.

ПРИ ХІМІЧНИХ ОПІКАХ  ВЖИВАННЯ МАЗЬОВИХ ПОВ’ЯЗОК

НА ЖИРОВІЙ ОСНОВІ (ланолін, вазелін та ін.) ПРОТИПОКАЗАНО!

    Корекція розладу енергетичного обміну.

 Підтримка оптимальної „температури комфорту” 34-360С:

      Парентеральне та ентеральне харчування:

Розрахунок основного обміну (ОО) виконують за формулою:

ОО (ккал) = М (вага тіла, кг) х 25 + % S опіку х 40

Виконується за допомогою внутрішньовенного введення   препаратів   глюкози та ентерального введення  жирових та білкових сумішей.

Профілактика шлунково-кишкових ускладнень.

Починається на другу добу після травми:

Ø Профілактика шлунково-кишкової кровотечі. Застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку:

- в/в інгібітори протонної помпи,

- блоківники гістамінових рецепторів,

- антациди,

- обволочуючи 

Ø Відновлення евакуаторної функції кишечнику:

- очищувальна клізма (2-3 рази на добу).

Ø Відновлення нормальної мікрофлори кишечнику і профілактика дисбактеріозу (застосування еубіотиків).

      

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- рентгенографія органів грудної порожнини;

- ЕКГ,

- фіброгастроскопія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Через 45-50 діб шкіряний покрив ураженої ділянки повністю відновлюється, відбувається повне одужання пацієнта. Залишаються елементи пігментації, рубцевих змін, які зберігаються протягом останніх років.

 

Тривалість лікування в стаціонарі45-55 діб.

 

Критерії якості лікування: відновлення цілісності шкіряного покриву з використанням оперативного методу лікування. Залишаються ділянки  депігментації та ділянки рубцево зміненої шкіри навколо пересаджених трансплантатів.  

    

Можливі побічні дії та ускладнення.

При несвоєчасному або неадекватному наданні медичної допомоги можливе поглиблення опіку, нагноєння його, формування гіпертрофічного або келоїдного рубця, особливо при опіках речовинами, які утворюють колікваційний некроз. Це призводить до пролонгації строків лікування та додаткової економічної витрати. До поглиблення хімічного опіку може призвести використання нейтралізаторів завдяки термохімічної реакції і впливу додаткового термічного фактору ушкодження.

При наявності поєднаних ушкоджень, вікових змін, супутньої патології можливе загострення хронічної патології, що призводить до погіршення стану хворого.

Відсутність адекватної терапії шоку може привести до виникнення ускладнень з боку внутрішніх органів, насамперед шлунково-кишкового тракту – виникненню стресової виразки, запаленню легенів.

 

Рекомендації що до подальшого надання медичної допомоги.

Пацієнти, які мають глибокі опіки в області суглобів, шиї, обличчя, промежини, потребують подальшої диспансеризації на постгоспітальному етапі. Вони перебувають під диспансерним наглядом до усунення деформацій і контрактур та оглядаються спеціалістами опікового відділення чи центру не менш ніж 2 рази на рік.

Додаткові реабілітаційні заходи:

1. Консервативне лікування:

Ø Використання ванн з детергентами;

Ø Фітотерапія;

Ø Фізіотерапевтичне лікування:

- ультразвук з гідрокортизоном,

- електрофорез з ліпазою, ронідазою та ін.,

- КВЧ,

- ІК-лазерна терапія,

 - гідромасаж,

- лікувальна фізкультура;

Ø Санаторно-курортне лікування: сірководневі і родонові ванни, пелоідотерапія, ФТЛ, ЛФК.

Ø Реабілітаційна програма з використанням  силіконо- або компресійної терапії в поєднанні  з санаторною гідро- чи бальнеотерапією.

2. Хірургічна реабілітація:

Ø Усунення рубцевих деформацій і контрактур, які не підлягають консервативному лікуванню. Проводиться через 6-12 місяців після загоювання всіх ран. При швидко прогресуючих деформаціях можливе розсічення рубцевих масивів раніше.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень.

Обмеження прийому солі, гострої та жирної їжі.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Хворі непрацездатні протягом 6-8 тижнів. Охоронний режим протягом 4 місяців, що включає запобігання попадання прямих сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості та запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова