ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічних та хімічних опіків верхніх кінцівок

 

Код МКХ-10: Т-95.2

 

Мета протоколу: поліпшення якості реабілітаційної допомоги хворим з віддаленими наслідками термічних і хімічних опіків верхніх кінцівок за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій верхніх кінцівок та запобігання ускладнень.

 

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога:

Постраждалі з наслідками термічних та хімічних верхніх кінцівок знаходяться на диспансерному обліку в обласних, міжрайонних опікових центрах, хірургічних та травматологічних відділеннях міських та районних лікарень. Проведення реконструктивно-відновних операцій здійснюється в обласних та міжрайонних опікових відділеннях.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання:

Скарги на почуття печіння, свербіння в ділянці рубців, появою невеликих ранок шкіри. Наявність грубих великих рубцевих масивів, обмеження або  повна відсутністю рухів у суглобах верхніх кінцівок.

Загальний стан задовільний. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна. Гемодинаміка стійка. Діурез адекватний прийнятій рідині.

Локальний статус:

Зовнішні наслідки термічних і хімічних опіків дуже різноманітні, часто тяжкі і можуть бути представлені в такий спосіб: втрати частини чи всієї кінцівки, великі плоскі рубцеві масиви чи  тяжі, що можуть викликати різні функціональні порушення, косметичні дефекти.

Келоідні рубці – стійке надлишкове розростання рубцевої тканини неправильної форми часто захоплює і здорову шкіру. Поверхня гладка, рідше горбиста, червоного кольору. Дозрівання і стабілізація келоіда завершується через 8-18 місяців, іноді триває 2-3 року.

Гіпертрофічні рубці горбисті, щільні, піднімаються на 0,5-1,5 см над рівнем здорової шкіри, покриті епітелієм, що лупиться, ніколи не поширюються за межі ушкодження. Поступово переходять в атрофічні (епідерміс який стоншений, часто тріскається з утворенням трофічних виразок). У зоні таких рубців можуть виникати дерматити, та дерматози тощо.

Рубцеві контрактури є найбільш частими наслідками глибоких опіків верхніх кінцівок і призводять до порушень функції суглобів.

По анатомічній локалізації контрактури розподіляються на контрактури плечового, ліктьового, променевозап’ясткового суглобів та суглобів кисті.

По походженню рубцеві контрактури можуть бути: дерматогенними, дермато-десмо-міогенними, остеогенними.

Характер та ступінь обмеження рухів при контрактурах сегментів

( всі дані наведено в градусах)

 

Анатомічна локалізація, вид контрактури

Ступінь контрактури
1	2	3	4
Кисть · згинальна к-ра 1 п. · розгинальна к-ра 1 п; · привідна к-ра 1 п.; · згинальні к-ри 2-5 п. · розгинальні к-ри 2-5 п · привідні к-ри 2-5 п.;	ЗП ПФ ПМФ ДМФ  15  10     5          -  -      -       0         - 30    -       -          -  -    15     20        5  -    80     60       40  -    20      -          -	ЗП ПФ ПМФ ДМФ  15  20      20         -  -      -         5         -  20   -          -         -  -     45       45       10  -     60       45        30  -     15        -           -	ЗП ПФ ПМФ ДМФ  10  30     45         -  -      -       10        -  10   -         -         -  -     60      60       20  -     20      20       20  -     10       -          -	ЗП ПФ ПМФ ДМФ <5  40      80        -  -     -        15       - <5   -         -         -  -     80     100      30  -     0         5         0  -   <5         -          -
Променево-зап’ястковий суглоб · згинальна контрактура · розгинальна к-ра	10 15	25 20	45 45	60 60
Ліктьовий суглоб · згинальна контрактура · розгинальна к-ра	20 90	60 80	90 45	100 30
Плечовий суглоб · привідна к-ра; · згинальна к-ра	170 20	120 30	60 40	30 60

 

 

Діагностична програма

1. Візуальний огляд і описання рубцевих ділянок.

2. Визначення зовнішнього вигляду патологічного рубцеутворення.

3. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- біохімічні дослідження крові;

- визначення групи крові за системою АВО;

- визначення резус-фактору;

- реакція Вассермана;

- визначення тканинного кровообігу в рубцях та можливих донорських ділянках;

4. Рентгенологічне обстеження.

5. Електрокардіограма.

При необхідності консультації суміжних спеціалістів (терапевта, хірурга, окуліста, травматолога, фізіотерапевта та психоневролога

 

 

 

Лікувальна програма:

 

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

 

1. Консервативне лікування:

- ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців;

- Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів;

- Гормонотерапія;

- Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів;

- Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців;

- Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців;

- Носіння корсетів, що коригують поставу, і т.п.;

- Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля;

- Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі;

- ЛФК

2. Оперативне лікування:

- різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо);

- мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами;

- етапні дермотензії;

- багатоетапні гострі дермотензії;

- висічення виразок з контурними пластиками;

- пластика клаптями на живильній ніжці;

- комбіновані пластики;

- кріодеструкція окремих рубців.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

- Імунодіагностика;

- Дермобразія;

- Кріомасаж;

- Лазеротерапія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

- Повне або часткове відновлення порушень фізіологічних функцій верхніх кінцівок.

- Зміни косметичного характеру - рубці у малоактивних зонах.

 

Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії  - до 2 місяців.

 

 

Критерії якості лікування

При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій - повний об’єм рухів верхніх кінцівок.

При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

- Можливі виразки та розриви патологічних рубців;

- В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз клаптів;

- Аутоліз трансплантатів;

- Пролежні чи випадіння експандерів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі в період реабілітації годуються без особливих обмежень.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні на протязі 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійних пов’язок після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки верхніх кінцівок не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова