ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від  07.11.07 № 691

 

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги постраждалим з віддаленими наслідками термічного та хімічного опіку нижньої кінцівки

 

Код МКХ-10: Т-95.3

 

Мета протоколу: поліпшення якості реабілітаційної допомоги хворим з віддаленими наслідками термічних і хімічних опіків нижніх кінцівок за допомогою впровадження стандартів діагностики і лікування в клінічну практику, результатом якого може бути відновлення втрачених функцій нижніх кінцівок та запобігання ускладнень.

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:

Постраждалі з наслідками термічних та хімічних опіків нижніх кінцівок знаходяться на диспансерному обліку в обласних, міжрайонних опікових центрах, хірургічних та травматологічних відділеннях міських та районних лікарень. Проведення реконструктивно-відновлювальних операцій здійснюється в обласних та міжрайонних опікових відділеннях.

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Скарги на почуття печіння, свербіння в ділянці рубців, появою невеликих ранок шкіри. Наявність грубих великих рубцевих масивів, обмеження або  повна відсутністю рухів у суглобах нижніх кінцівок.

Загальний стан задовільний. Дихання не порушено. Температура тіла нормальна. Гемодинаміка стійка. Діурез адекватний прийнятій рідині. Лабораторні показники не змінені.

Локальний статус:

Зовнішні наслідки термічних і хімічних опіків дуже різноманітні, часто тяжкі і можуть бути представлені в такий спосіб: утрати частини чи всієї кінцівки, великі плоскі рубцеві масиви чи  тяжі, що можуть викликати різні функціональні порушення, косметичні дефекти.

Келоідні рубці – стійке надлишкове розростання рубцевої тканини неправильної форми часто захоплює і здорову шкіру. Поверхня гладка, рідше горбиста, червоного кольору. Дозрівання і стабілізація келоіда завершується через 8-18 місяців, іноді триває 2-3 року.

Гіпертрофічні рубці горбисті, щільні, піднімаються на 0,5-1,5 см над рівнем здорової шкіри, покриті епітелієм, що лупиться, ніколи не поширюються за межі ушкодження. Поступово переходять в атрофічні (епідерміс який стоншений, часто тріскається з утворенням трофічних виразок). У зоні цих рубців можуть виникати дерматити, та дерматози тощо.

Рубцеві контрактури є найбільш частими наслідками глибоких опіків нижніх кінцівок і призводять до порушень функції суглобів.

По анатомічній локалізації контрактури розподіляються на контрактури кульшового, колінного, гомілковоступневого суглобів та суглобів стопи.

По походженню рубцеві контрактури можуть бути: дерматогенними, дермато-десмо-міогенними, остеогенними.

 

Характер та ступінь обмеження рухів при контрактурах сегментів

( всі дані наведено в градусах)

 

Анатомічна локалізація, вид контрактури

Ступінь контрактури
1	2	3	4
Гомілково-ступневий с-б ·   згинальння до тилу; ·   згинання до підошви	5 10	10 20	15 30	20 40
Стопа ·   згинальні к-ри 1-5 п.; ·   розгинальні к-ри 1-5 п;	5 10	15 20	30 30	45 40
Колінний суглоб ·   згинальна к-ра; ·   розгинальна к-ра.	2 90	20 60	45 30	60 10
Кульшовий суглоб ·   привідна к-ра стегна ·   згинальна к-ра стегна	40 0	30 30	20 60	10 60

 

 

Діагностична програма.

1. Візуальний огляд і опис рубців та функції суглобів нижніх кінцівок.

2. Визначення ступеню контрактури.

3. Лабораторні обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- визначення групи крові по системі АВО,

- визначення резус-фактору,

- реакція Вассермана.

4. Рентгенологічне дослідження суглобів.

5. Флюорографія.

6. Електрокардіограма.

 

Лікувальна програма:

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

1. Консервативне лікування:

- ФТЛ (ультразвук, електрофорез, фонофорез, і т.д. по 10-15 сеансів, 2-4 курсу протягом 12-18 місяців;

- Санаторно-курортне лікування: (бажано кожні 6 місяців, не більш 3-х разів;

- Гормонотерапія;

- Внутрішньорубцове введення гормональних препаратів;

- Плазмоферез 3-6 сеансів, 2 курсами до 12 місяців;

- Носіння компресійного одягу чи пов'язок до 6-18 місяців;

- Застосування силіконових пластин під компресійним одягом, силикогеля;

- Протирубцеві креми, мазі, олії, гелі;

- ЛФК

2. Оперативне лікування:

- різні види пластик місцевими тканинами (зустрічні трикутники, трапецевидні клапті, Z-пластика тощо);

- мобілізація сегмента з пластикою вільними аутодермотрансплантатами;

- етапні дермотензії;

- багатоетапні гострі дермотензії;

- висічення виразок з контурними пластиками;

- пластика клаптями на живильній ніжці;

- комбіновані пластики;

- кріодеструкція окремих рубців.

Обов’язкова імобілізація сегмента у положенні гіперкорекції.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

- Імунодіагностика;

- Дермобразія;

- Кріомасаж;

- Лазеротерапія.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

- Повне або часткове відновлення порушень фізіологічних функцій нижніх кінцівок.

- Зміни косметичного характеру - рубці у малоактивних зонах.

 

Тривалість лікування: 14-21 доба. При використанні методу дермотензії  - до 2 місяців.

 

Критерії якості лікування

При хірургічному лікуванні: відновлення втрачених функцій - повний об’єм рухів нижніх кінцівок.

При консервативній терапії: досягнення очікуваного косметичного ефекту, зміна кольору патологічних рубців, зникнення скарг на свербіння.

Можливі побічні дії та ускладнення

- Можливі виразки та розриви патологічних рубців;

- В післяопераційному періоді можливі прояви ішемічних порушень, з переходом у частковий чи повний некроз клаптів;

- Аутоліз трансплантатів;

- Пролежні чи випадіння експандерів.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Диспансерний контроль на протязі року, а нагляд дітей до 18 років.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі в період реабілітації харчуються без особливих обмежень.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні на протязі 4-8 місяців. Бажано санаторно-курортне лікування 1 раз на 6 місяців. При використанні компресійних пов’язок після виписування хворого із стаціонару можливе продовження непрацездатності до 2-3 місяців. Робота, що може виконувати хворий, який переніс термічні та хімічні опіки нижніх кінцівок не повинна мати прямої дії сонячних променів, вітру, морозу, забрудненості, запиленості.

 

Директор Департаменту

розвитку медичної допомоги                                                          М.П. Жданова