ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування функціональних езофагеальних розладів

 

Шифр по МКХ-10:  К 22.0

Функціональні езофагеальні розлади:

А. Функціональні езофагеальні розлади (ФЕР).

А1. Функціональна печія.

А2. Функціональна торакалгія припустимо езофагеального ґенезу.

А3. Функціональна дисфагія.

А4. Глобус.

 

Діагностика на санаторному етапі*.

Діагностичні критерії** функціональної печії

(Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** функціональної печії повинні включати всі з наступних:

1.   Пекучий ретростернальний дискомфорт або біль.

2.   Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

3.   Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний ґенез.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Діагностичні критерії** функціональної торакалгії припустимо езофагеального ґенезу (Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** функціональної торакалгії припустимо езофагеального ґенезу повинні включати всі з наступних:

1.   Серединний біль або дискомфорт у грудній клітці, що не має пекучого характеру.

2.   Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

3.   Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний Генею.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Діагностичні критерії** функціональної дисфагії

(Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** функціональної дисфагії повинні включати всі з наступних:

1.   Відчуття застрягнення або аномального проходження через стравохід твердої або рідкої їжі.

2.   Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

3.   Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний Генею.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Діагностичні критерії** глобусу (Римські критерії ІІІ, 2006 р):

Діагностичні критерії** глобусу повинні включати всі з наступних:

1.   Персистуюче або інтермітуюче відчуття клубка або стороннього тіла у горлі.

2.   Виникнення відчуття клубка між прийомами їжі.

3.   Відсутність дисфагії або одинофагії.

4.   Відсутність доказів за ГЕРХ як причин симптоматики.

5.   Відсутність моторних розладів, що мають гістопатологічний Генею.

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх 3 місяців та з’явитися щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

Обов’язкові лабораторні дослідження

· Загальний аналіз крові

· Загальний аналіз сечі

· Аналіз калу на приховану кров

· Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

· Електрокардіографія

·  Езофагогастродуоденоскопія

·  рН-метрія

·  Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

·   Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності дворазово)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: невропатолог, отоларинголог та інші  за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

        Дієта: № 1, 5, харчування - дрібне.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

 

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації функціонального стану стравоходу.

Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка за 90-60-40 хвилин до їжі, у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні (Квітка Полонини, Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська, Одеська № 1, Боржомі, Єсентуки № 4).

 

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосовують лікувальні грязі температурою 37-38° С або торф (38-40° С) на ділянку передньої черевної стінки або на ділянку нижньої третини грудини або на комірцеву ділянку продовж 15-20 хв

 Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (йодо-бромними, хвойними, лавандовими).

Апаратна фізіотерапія: Доброго ефекту надає застосування імпульсних струмів низької частоти за методикою електросну завдяки позитивному впливу на підкорково-стволові структури, гіпоталамус, ретикулярну формацію мозку. Процедури проводять від апарату «Электросон-3,-4Т». Розташування електродів за очно-завушною  чи лобно-завушною методикою, частота імпульсу 3-5 Гц, сила струму 3-5 мА, експозицією 6-10, далі 20-40 хв, через день, на курс 8-10 процедур.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ-терапія).  Процедури проводять від апарату “Ранет” чи “Волна-2”. Подовжній випромінювач розташовують на ділянку епігастрію, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення чи значне зменшення ретростернального болю або дискомфорту, у тому числі пекучого характеру, відчуття застрягнення або аномального проходження через стравохід твердої або рідкої їжі, відчуття клубка або стороннього тіла у горлі.

Протипоказання: не існує

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування ахалазії кардіальної частини шлунку

 Шифр  по  МКХ-10:  К 22.0

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 22.0 Ахалазія кардіальної частини шлунка

Рентгенологічні прояви стадій захворювання: І1 – 1 (стадія нестабільного спазму); І2 – 2 (стадія нестабільного спазму та незначного розширення стравоходу); І3 – 3 (стадія рубцьового звуження та розширення стравоходу); І4 – 4 (кардіостеноз із S-подібною формою стравоходу та різким його розширенням).

Ускладнення: О1 – епіфренальний дивертикул; О2 – хронічний езофагіт.

Ступінь тяжкості езофагіту (за даними ендоскопії): Т1 – 1 ст., Т2 – 2 ст., Т3 – З ст., Т4 – 4 ст.

 

Діагностика на санаторному етапі*.

•        Основні клінічні критерії: загрудинний біль, дисфагія, регургітація.

Обов'язкові лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові

• Загальний аналіз сечі

• Копрограма

• Обов'язкові інструментальні дослідження

• Електрокардіографія

• Езофагогастродуоденоскопія

• рН-метрія

• Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

• Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності дворазово)

•   даткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

•   Консультації фахівців: за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення моторної функції стравоходу.

Дієта: № 1, дробне харчування.

Санаторний режим: II – Ш

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації функціонального стану стравоходу, позитивно впливає на кислотоутворюючу та моторну функції шлунка, внаслідок чого спостерігається зникнення або значне зменшення загрудинного болю, дисфагії, регургітації.

Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка за 90-60-40 хвилин до їжі, у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні (Квітка Полонини, Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська, Одеська № 1, Боржомі, Єсентуки №4).

 

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 37-38° С або торфу (38-40° С) на ділянку передньої черевної стінки або на ділянку нижньої третини груднини або на комірцеву ділянку продовж 15-20 хв надає спазмолітичної дії, сприяє зниженню кислотності шлункового соку, що поліпшує моторну функцію стравоходу та шлунку. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (йодо-бромними, хвойними, лавандовими, перлинними).

Апаратна фізіотерапія: Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС) від апарату "Ампліпульс 4". Локалізація електродів - епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудного відділу хребта, І та IV рід роботи по 3 хв кожний, частота модуляції 100 Гц, глибина модуляції 25-30 %, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення болю, порушень ковтання та інших диспепсичних явищ, болючості в епігастральній ділянці, збільшення маси тіла, зменшення розширення стравоходу, відновлення його моторики за даними контрастного рентгенологічного дослідження, поліпшення самопочуття.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування протипоказано хворим із кардіостенозом із S-подібною формою стравоходу та різким його розширенням, четвертим ступенем тяжкості езофагіту.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування кили стравохідного отвору діафрагми

Шифр  по  МКХ-10: К 44

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 44 Діафрагмальна кила

Вид кили:

В1 Аксіальна: L1 – ковзна; L2 – фіксована; L3 – стравохідна; L4 – кардіальна; L5 – кардіофундальна; L6 – субтотальна; L7 – тотально-шлункова.

В2 Параезофагеальна шлункова: L1 – фундальна; L2 – антральна; L3 – субтотальна; L4 –тотальна.

В3 Параезофагеальна: L1 – кишкова; L2 – сальникова; L3 – змішана.

Клінічні прояви: Q1 – латентна; Q2 – диспептична; Q3 – больова; Q4 – псевдокоронарна; Q5 – геморагічно-анемічна.

Ускладнення: О1 – гостра кровотеча; О2 – рефлюкс езофагіт; О3 – защемлення шлунка; О4 - некроз шлунка; О5 – скорочення стравоходу.

 

Діагностика на санаторному етапі*

•        Основні клінічні критерії: загрудинний біль, дисфагія, печія, відриг.

Обов'язкові лабораторні дослідження

•   Загальний аналіз крові

•   Загальний аналіз сечі

•   Копрограма

•   Аналіз калу на приховану кров

•   Обов'язкові інструментальні дослідження

•   Електрокардіографія

•   Езофагогастродуоденоскопія

•   рН-метрія

•   Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

•        Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності дворазово)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.Консультації фахівців: за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення моторної функції стравоходу

 

Дієта: №1,5 (раціон № 1), дрібне харчування.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Рекомендації по зміні стилю життя:

•  спати з підведеним не менш ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

•  знизити масу тіла, якщо є ожиріння;

•  не лежати після їжі протягом 1,5 год.;

•  не приймати їжу перед сном;

•  обмежити прийом жирів;

•  припинити куріння;

•  уникати тісного одягу, тугих поясів;

•  не приймати лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофілін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин і інші НПЗС) і ін.

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації функціонального стану стравоходу, позитивно впливає на кислотоутворюючу та моторну функції шлунка, внаслідок чого спостерігається зникнення або значне зменшення загрудинного болю, дисфагії, печії.

Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка за 90-60-40 хвилин до їжі, у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні (Квітка Полонини, Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська, Одеська № 1, Боржомі, Єсентуки №4).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 37-38° С або торфу (38-40° С) на ділянку передньої черевної стінки або на ділянку нижньої третини грудини або на комірцеву ділянку  впродовж 15-20 хв надає спазмолітичної дії, сприяє зниженню кислотності шлункового соку, що поліпшує моторну функцію стравоходу та шлунку.

Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (йодо-бромними, хвойними, лавандовими, перлинними).

Апаратна фізіотерапія: Позитивним ефектом щодо відновлення моторної функції стравоходу володіють синусоїдальні модульовані струми. Застосовують локалізацію електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудного відділу хребта, І та IV рід роботи по 3-5 хвилин кожний, частота модуляції 100-50 Гц, глибина модуляції 50-75 %. Сила струму становить 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин  проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Знеболюючого та протизапального ефекту надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ). Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна-2". Подовжній випромінювач розташовують на ділянку епігастрію, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення болю, порушень ковтання та інших диспепсичних явищ, збільшення маси тіла, відновлення функціонального стану шлунку, поліпшення самопочуття.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим з субтотальною та тотально-шлунковою аксіальною килою, субтотальною та тотальною параезофагеальною шлунковою килою, при параезофагеальній килі, при наявності ускладнень, за виключенням рефлюкс-езофагіту.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ)

 

Шифр по МКХ-10:

Гастроезофагеальний рефлюкс з езофагітом К 21.0

 Гастроезофагеальний рефлюкс без езофагіту К 21.9

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 21 Гастроезофагеальний рефлюкс

І 1 ГЕРХ без езофагіту– К 21.9;

І 2 ГЕРХ із езофагітом – 21.0.

Ускладнення:

О 1 – гостра кровотеча;        О 2 – перфорація стравоходу;

О 3 – метаплазія СО (стравохід Баррета);    О 4 – медіастеніт;

О 5 – непрохідність стравоходу (К 22.2); О 6 – виразка стравоходу (К22.1)

При наявності ГЕРХ з езофагітом використовують Лос-Анджелеську ендоскопічну класифікацію за ступенем важкості езофагіту:

Лос-Анджелеська класифікація ГЕРХ (1994 р.)

Ступінь А – одне або кілька пошкоджень слизової оболонки  стравоходу, кожне з яких завдовжки не більше 5 мм, обмежене однією складкою слизової оболонки.

Ступінь В - одне або кілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу завдовжки  більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, причому пошкодження не розповсюджуються між двома складками.

Ступінь С - одне або кілька пошкоджень слизової оболонки  стравоходу завдовжки  більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, причому пошкодження розповсюджуються між двома складками, але займають  менше 75 % кола стравоходу.

Ступінь D – пошкодження слизової оболонки  стравоходу, що охоплюють   75 % і більше по його колу.

Діагностика на санаторному етапі*.

· Основні клінічні критерії: печія, відриг кислим, почуття печії у надчеревній ділянці та за грудиною, які частіше виникають після їжі, при нахилах тулуба вперед та в нічний час

Обов’язкові лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

• Аналіз калу на приховану кров

• Загальний аналіз сечі

• Залізо сироватки крові

Обов'язкові інструментальні дослідження

• Електрокардіографія

• Езофагогастродуоденоскопія (при необхідності до і після лікування)

• Рентгенологічне дослідження стравоходу (при необхідності)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – це підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, поліпшення моторики шлунка, зменшення агресивності шлункового соку (кислотності, пептичного чинника).

Зважаючи на це, дієта хворих на ГЕРХ повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадної щодо стравоходу та шлунку з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків (дієта № 1а, 1б, 1в та 1 послідовно).

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

 

Рекомендації по зміні стилю життя:

• спати з підведеним не менше ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

• знизити масу тіла, якщо є ожиріння;

• не лежати після їжі протягом 1,5 год.;

• не приймати їжу перед сном;

• обмежити прийом жирів;

• припинити куріння;

• уникати тісного одягу, тугих поясів;

• не приймати лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофілін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин і інші НПЗС) і ін.

Мінеральні води: Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо - та високомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березівські мінводи та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год. перед вживанням їжі у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. При нормальній кислотності при­значають ті ж самі води за 1 год. перед вживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середньомінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридно - натрієві води (Миргородська, Куяльницька, Бердянська, Одеська №2, Бронничанка, Мелітопольська, Сакська, Новомосковська, Сойми та ін.). У відповідних розведеннях призначаються Моршинська та Слов'янська мінеральні води.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 37-38° С або торфу (38-40° С) на ділянку епігастрію та нижньої третини груднини впродовж 15-20 хв сприяє зниженню кислотності шлункового соку та поліпшенню моторики шлунка, що призводить до зниження внутрішньошлункового тиску та зменшення ймовірності виникнення рефлюксів. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), які сприяють посиленню замикальної функції кардії, зниженню секреторної та нормалізації моторної функції шлунка. Процедури проводять в імпульсному ре­жимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудного відділу хребта, модуляції від 25 до 50 %, частотою 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

Додатково: Для досягнення протизапального та аналгезуючого ефектів застосовують електричне поле УВЧ на ділянку проекції нижньої третини стравоходу у безпе­рервному слабкотепловому режимі впливу, тривалість процедури 6-10 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних та ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) – болю, печії, інших диспепсичних явищ, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення слизової оболонки стравоходу при ендоскопічному дослідженні.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим з ускладненнями ГЕРХ.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування функціональної диспепсії

 

 Шифр  по  МКХ-10:  К 30

Класифікація диспепсії:       

          виразкоподібна форма

          диспепсична форма

· змішана форма

 

Діагностика на санаторно-курортному етапі*:

Діагностичні критерії** для функціональної диспепсії (Римські критерії ІІІ, 2006 р.) повинні містити:

1. один або більше з наведених нижче критеріїв;

·   неприємне постпрандіальне переповнення;

·   швидке перенасичення;

·   епігастральний біль;

·   епігастральне печіння.

2. брак даних щодо органічної патології (в тому числі результатів верхньої ендоскопії), які б могли пояснити Генею скарг.

** Критерії відповідають вимогам, якщо скарги «активні» протягом останніх 3  місяців з початком захворювання щонайменше 6 місяців.

· Основні клінічні критерії: загальні неврологічні прояви - безсоння, мігрені, роздратованість, поганий настрій та спеціальні (гастритичні), що залежить від варіанту диспепсії.

Виразкоподібний варіант характеризується періодичними болями в епігастральній ділянці помірної інтенсивності, як правило без ірадиації; біль виникає натще (голодні болі) або вночі (нічні болі), купується після прийому їжі та/чи антацидів.

 Дисмоторний вариант супроводжується відчуттям раннього насичення, важкості, переповнення, здуття в епігастрії; відчуттям дискомфорту після їжі, нудотою, іноді блювотою.

При неспецифічному варіанті можуть бути наявні різні ознаки, які важко віднести до того чи іншого варіанту. Можливо сполучення різних варіантів в одного хворого.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові

· Загальний аналіз сечі

· Глюкоза крові та сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін крові та його фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП)

· Копрограма

· Аналіз калу на дисбактеріоз

· Аналіз калу на приховану кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

• Інтрагастральна рН-метрія

• Езофагогастродуоденоскопія (при необхідності - з біопсією з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів) або рентгеноскопія шлунку

• Індикація H. pylori.

Обов'язкова консультація:  гастроентеролога

 

Санаторно-курортне лікування*

 

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Дієта: №2, № 5 (раціон № 1).

Мінеральні води: при диспепсії з проявами секреторної недостатності шлунка призначається внутрішній прийом мінеральних вод малої та середньої мінералізації, переважно хлоридних,  хлоридно-сульфатних, сульфатно-хлоридних (Аква, Богоявленська, Броварська, Броничанка, Великобагачанська, Верховинська, Демідивська, Діана,  Еола, Жемчужина, Изумрудная, Криворізька-1, Кришталева, Куяльник, Миколаївська, Миргородська, Сріблясті водоспади, Станіславська, Чорноморська та інші), кімнатної температури - 18-20° С, газована, по 200-250 мл на прийом, тричі в день за 20-30 хвилин до їжі, швидко, невеликими ковтками. В стадії нестійкої ремісії (субкомпенсації), при наявності проносів спочатку застосовується тепла, дегазована вода двічі на день, виключаючи ранковий прийом, по 100-150 мл через 40-60 хвилин після їжі, після нормалізації стільця та зникнення явищ загострення рекомендується звичайна схема використання мінеральних вод.

За умов диспепсії з проявами ацидізму застосовуються гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води малої або середньої мінералізації (Буковинська, Валякузьминська, Поляна Світла, Сині Потоки, Зелечанка, Поляна Квасова, Поляна  Купель, Свалява, Лужанська, Плосковська, Прозориста и др.), теплі, дегазовані, по 200 мл  тричі на день, за 1,5-1 години до прийому їжі.          

Бальнеотерапія: лікувальні душі (циркулярний, Шарко) - 10-15 процедур на курс, через день; природні та штучні ванни  - соляні, прісні або шавлієві,  експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37° С,  8-10 на курс; віхрові ванни, тривалість 10-15 хвилин, температура, 34-37° С,  8-10 на курс; перлисті ванни, тиск повітря від компресора від 0,5 до 1,5 атмосфер, експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37° С,  8-10 на курс; вібраційні ванни (частота механічних коливань від 10 до 200 Гц, температура 34-37° С, тривалість 8-15 хвилин); вуглекислі ванни, концентрація 0,8-1,0 г/л, експозиція 10-15 хвилин, температура, 35-33° С,  8-10 на курс.

Грязе- та теплолікування: грязьові аплікації на ділянку передньої черевної стінки і попереку (грязьовий  пояс) або комірцеву ділянку, температура грязі 40-42° С, експозиція 20 хвилин, через день, 9-10 процедур на курс; аплікації озокериту або парафіну на ділянку передньої черевної стінки і попереку (грязьовий  пояс), температура 45-50° С, експозиція 30-40 хвилин,  через день, 9-10 процедур на курс.

  Апаратна фізіотерапія: - СМС-терапія на ділянку проекції шлунка, режим змінний, ІІІ-IV роди роботи, глибина модуляцій від 25 % до 100 %, частота 100-70 Гц, 12-15 процедур на курс, щоденно 10-12 процедур на курс. Така процедура призначається при гіпохлоргидрії.

Інші параметри процедури призначають при дискінетичному, рефлюксоподібному та виразкоподібному варіантах: процедури проводять в імпульсному ре­жимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудинного відділу хребта, модуляція від 25 до      50 %, частота 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

- також за умов гіпохлоргидрії з метою стимуляції кислотоутворюючої та секреторної функції шлунку використовується катодна гальванізація ділянку шлунку – сила струму15-17 мА; тривалість 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, через день.

-   індуктотермія за допомогою індуктор-диску на епігастрільну ділянку та ділянку спини (сегменти D₆-D₉), експозиція 15-20 хвилин,  12-15 процедур на курс, через день; дана процедура може бути використана при виразкоподібному варіанті диспепсії.

-   лікувальний електрофорез за Вермелем або Щербаком (1-2 % розчин сірчанокислої магнезії, кальцію хлориду, новокаїну), 10-12 процедур на курс, через день;

-   ДМХ-терапія на ділянку проекції шлунка, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-15 процедур на курс, щоденно; дана процедура може бути використана при виразкоподібному варіанті диспепсії.

- УЗ послідовно на епігастральну ділянку та ділянку проекції наднирників – по 5 хвилин, потужність 0,2-0,4 Вт/см², режим імпульсний          10 мС,  10 процедур на курс, через день;

-   магнітотерапія на надчеревну ділянку, сінусоідальне поле, режим  безперервний, індукція 10 мТл, експозиція 20 хвилин, 10-12 процедур, через день;

-   солюкс (інфрачервоне випромінювання) на ділянку шлунка, слабкотеплова доза, експозиція 20-30 хвилин. На курс лікування 10 процедур; щоденно або через день.

-   електросон,  3-5 Гц, експозиція 30-40 хвилин, через день, 15-20 хвилин, через день, на курс 10 процедур;

- КВЧ-терапія на надчеревну ділянку або тім'яно-потилично ділянку, або на біологічно-активні точки, нетеплове дозування, 10-15 мВт/см² , 10-12 процедур на курс, щоденно або через день;

-   лазеротерапія на ділянку проекції шлунка, 12-палої кишки та сегментарно паравертебрально на D₆-D₁₀ (до 5 хвилин на зону, щільність потоку 20-25 мВт/см² ) або біологічно активні точки (1-2 хвилини на точку, 8-10 точок за процедуру, щільність потоку 2 мВт/см²),  8-10 процедур на курс, щоденно або через день.  

Додатково: рефлексотерапія,  імерсійні ванни № 10.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, пальпаторної болісності в епігастральній області; відновлення функціонального стану гастродуоденальной системи, добре самопочуття.

Протипоказання: не існує.

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                    В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного гастриту із

нормальною та підвищеною секрецією

 

Шифр по МКХ – 10: К 29

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 29.3 Хронічний неатрофічний гастрит

Наявність інвазії H. pylori: К1 – асоційований з H. pylori; К2 – не асоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 – загострення; F 2 – ремісія.

Локалізація процесу: L1 – антральний відділ; L2 – фундальний відділ; L3 – всього; L4 – культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 – знижена; S2 – збережена; S3 – підвищена.

К 29.4 Хронічний атрофічний гастрит

Вид: В1 – аутоімунний; В2 – мультифокальний.

Наявність інвазії H. pylori: К1 – асоційований з H. pylori; К2 – неасоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 – загострення; F2 – ремісія.

Локалізація процесу: L1 – антральний відділ; L2 – фундальний відділ; L3 – всього; L4 – культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 – знижена; S2 – збережена; S3 – підвищена.

Ускладнення: О1 – перніціозна анемія.

Морфологічні прояви: М1 – кишечна метаплазія; М2 – дисплазія епітелію.

 

Діагностика на санаторному етапі*

• Основні клінічні критерії: тяжкість і дискомфорт у епігастральній ділянці після їжі, відрижки, зригування, нудота, неприємний присмак у роті з ранку, іноді печія, біль в епігастральній ділянці після їжі (особливо після прийому гострої, грубої, смаженої, копченої їжі), закрепи або проноси, метеоризм, бурчання і переливання в животі, астено-невротичні розлади.

 

 Обов’язкові лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові,

• глюкоза крові та сечі,

• аналіз калу на приховану кров,

• загальний аналіз сечі,

• копрограма,

• печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ).

 Обов’язкові інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

• Інтрагастральна рН-метрія

• Езофагогастродуоденоскопія (при необхідності - з біопсією з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів до та після лікування) або рентгеноскопія шлунку

• Індикація H. pylori.

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – зменшення диспептичних явищ, поліпшення моторики шлунка, зменшення агресивності шлункового соку, зникнення астено-невротичного синдрому.

Дієта: 1, 1б або 5 (раціон №1).

Санаторний  режим: II-III.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Рекомендації щодо зміну стилю життя:

• встановити режим харчування,

• не вживати гостру, грубу, та жирну їжу,

• не їсти на ніч,

• уникати великих прийомів їжі,

• відмова від паління,

• боротьба з ожирінням,

• уникати прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову шлунка (НПЗЗ, кортикостероїди, дігоксин, теофілін, резерпін, препарати заліза, калію).

Мінеральні води: при хронічних гастритах з підвищеною секреторною функцією питні мінеральні води є провідним лікувальним чинником  у курортній терапії. Вони поліпшують або нормалізують секреторну, моторну та евакуаторну функції шлунка і біліарної системи, стимулюють вихід панкреатичного соку, чинять протизапальну та імунокорегуючу дію на організм. Рекомендуються води середньої мінералізації з переваженням гідро карбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів, які призначають у теплому вигляді (38°С) за 1-1,5 години перед уживанням їжі тричі на день. При виразному рівні кислотоутворювання у шлунку мінеральну воду призначають додатково через 40-60 хв після вживання їжі (на висоті травлення) у кількості 100 мл на прийом.

Хворим з нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв перед уживанням їжі, температурою 30-38°С.

             

Пелеїдо- та бальнеотерапія: грязьові аплікації, гальваногрязь та різні види електрофорезу препаратів грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію біліарної та гастродуоденальної систем, чинять імунокорегуючу дію.

Аплікації лікувальної грязі завтовшки 3-4см накладають на під ложкову та пілородуоденальну ділянку і сегментарно ззаду, при супровідній патології печінки і жовчного міхура – на ділянку правого підребер’я, температура грязі 38-40°С, 8-10 процедур, через день.

При гальваногрязелікуванні грязьові коржики завтовшки 3 см розташовують на ділянці епігастрію і сегментарно ззаду на ділянці спини. Поверх коржика накладають електроди (позитивний електрод – на ділянку епігастрію). Температура грязі 38°С, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість впливу 20 хв, через день, на курс 12-15 процедур.

Електрофорез пелоїдіна чи пелоїдодистилята на епігастральну ділянку проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: у фазі затухаючого загострення захворювання з усіх преформованих фізичних чинників віддається перевага електросну. Процедури проводять за допомогою апарата „Електросон-3”. Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, на далі від 20 до 40 хв, двічі-тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат „Ампліпульс-4”, змінний режим роботи, при цьому один електрод площиною 10х30 см² розташовують в епігастральній ділянці, інший – 20х10 см² – на ділянці спини на рівні D₇-D₈, глибина модуляцій 25-100%, частота модуляцій 100 Гц, I і IV рід роботи по 3 хв кожен, тривалість процедури 6-8 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат „ІКВ-4” з індуктором – кабелем в один віток, розташування – епігастральна ділянка, сила струму 140-160 мА, експозиція 6-10 хв 2-3 рази на тиждень, на курс 8-10 процедур.

Магнітотерапія  надає трофічної та протизапальної дії, поліпшує кровообіг. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на епігастральну ділянку, другий – позаду в межах сегментів D₇-D₁₁, величина магнітної індукції 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Застосовують хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан шлунка. Процедури проводять від апарату „Ранет”. Опромінював розташовують на ділянку проекції шлунка при зазорі 3-4 см, дозування впливу 25 або 40 Вт, тривалість впливу 6-12 хв, на курс 10-12 процедур, через день.

Застосовують лазерну терапію через низькоенергетичний гелій – чи арсенид-неоновий лазер на паравертебральні зони сегментів D₄-D₉ ліворуч та праворуч і на шкіру черевної стінки над проекцією шлунка, тривалість 15-20 хв, процедури проводять щоденно чи через день, на курс 10-12 процедур.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують 2-5% розчин новокаїну, 0,1% розчин атропіну, 0,2% розчин платифіліну гідротартрату тощо, за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день на курс 8-12 процедур.

Показники якості лікування: зникнення клінічних ознак захворювання, а саме тяжкості і дискомфорту у епігастральній ділянці, відрижки, зригування, нудоти, неприємного присмаку у роті, болю в епігастральній ділянці після їжі, явищ кишкової диспепсії, астено-невротичного синдрому; зникнення лабораторних та інструментальних ознак захворювання (ознак запалення оболонки стравоходу та шлунка).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Протипоказання: санаторно-курортне лікування не показано хворим у фазі загострення хронічного гастриту.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії ремісії та нестійкої ремісії

 

Шифр по МКХ – 10:

К 25 – виразка шлунка

К 26 – виразка дванадцятипалої кишки

К 27 – пептична виразка неуточненої локалізації

К 28 – гастроєюнальна виразка.

Клінічна класифікація виразкової хвороби (В.Г. Передерій, 1998)

· Локалізація пептичної виразки:

-   виразка шлунка,

-   виразка 12-палої кишки (цибулини, постбульбарна),

-   поєднання виразки шлунка і 12-палої кишки,

-   гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу).

· Етіологія:

-   Нр-позитивна виразка,

-   Нр-негативна виразка,

-   медикаментозна,

-   стресова,

-   при ендокринологічних хворобах (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоз),

-   при хворобі Крона, лімфоми або саркоїдозі,

-   при захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, ХНЗЛ),

-   ідіопатична,

-   змішана (Нр + інший установлений етіологічний чинник).

· Стадія виразкового процесу:

-   активна (гостра, свіжа),

-   що рубцюється,

-   стадія рубця,

-   тривало нерубцююча.

· Супутні морфофункціональні зміни:

-   локалізація й активність гастриту і дуоденіту,

-   наявність і ступінь виразності атрофії слизової оболонки,

-   наявність кишкової метаплазії,

-   наявність ерозії, поліпів,

-   наявність гастроезофагеального  або дуоденогастрального рефлюксів,

-   характеристика секреторної і моторної функцій.

· Ускладнення (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація).

 

Діагностика на санаторному етапі*

• Основні клінічні критерії: печія, відриг кислим, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, порушення апетиту, зниження ваги тіла, пальпаторна болісність в епігастральній ділянці.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові,

• аналіз калу на приховану кров,

• загальний аналіз сечі,

• глюкоза крові та сечі,

• копрограма

• печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ),

• залізо сироватки крові.

Обов’язкові інструментальні дослідження:

• електрокардіографія,

• УЗД органів  черевної порожнини,

• езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів (при необхідності до і після лікування),

• інтрагастральна рН-метрія (при необхідності дворазово),

• індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування),

• рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки (при необхідності).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зникнення диспепсичних явищ, поліпшення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки, зменшення агресивності шлункового соку, поліпшення самопочуття.

Дієта: №1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадної щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Рекомендації по зміні стилю життя:

•     припинити паління,

•     встановити режим харчування,

•     обмежити прийом кави,

•     не вживати гостру, грубу та жирну їжу,

• не приймати лікарських засобів, що ушкоджують слизову гастродуоденальної зони, а саме:

1.   НПЗЗ (аспірин, індометацин і ін.);

2.   кортикостероїди;

3.   антибактеріальні засоби;

4.   дігоксин;

5.   теофілін;

6.   резерпін;

7.   препарати заліза, калію.

Мінеральні води: питні мінеральні води при виразковій хворобі призначаються з метою зниження та поліпшення моторно-евакуаторної функції шлунка, стимуляції репаративних і трофічних процесів, підвищення імунологічної реактивності організму та нормалізації функціонального стану інших органів травлення, які неминуче залучаються до патологічного процесу при зазначеному захворюванні. Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березовські мінводи та ін.), гідрокарбонатно натрієві (Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 40 хв перед уживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води (Миргородська, Куяльницька, Бердянська, Одеська №2, Бронничанка, Мелітопольська, Сакська, Новомосковська, Сойми та ін.).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення. Грязьові коржики накладаються на епігастральну ділянку і сегментарно ззаду впродовж 15-20 хв при температурі грязі 37-38°С, через день, чергуючи з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними). На курс 10-12 процедур.

Значно краще переносяться методи мітигованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38°С на епігастральну ділянку та сегментарно ззаду, щільність струму 0,03 мА/см², впродовж 15-20 хвилин, через день, на курс 12-15 процедур.

Електрофорез пелоїдіну чи пелоідодистиляту на епігастральну ділянку проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: у фазі затухаючого загострення виразкової хвороби з усіх преформованих фізичних чинників віддається перевага електросну. Процедури проводять за допомогою апарата «Електросон-3». Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі – від 20 до 40 хв, двічі – тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічними ефектами. Застосовують апарат «Ампліпульс-4», змінний режим роботи, при цьому один електрод площиною 10х30 см² розташовують в епігастральній ділянці, інший – 20х10 см² на ділянці спини на рівні Th_VI-Th_VIII, глибина модуляцій 25-100%, частота модуляцій 100 Гц, І та ІV рід роботи по 3 хв кожен, тривалість процедури 6-8 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки. Процедури проводять від апарату «Ранет». Опромінювач розташовують на ділянку проекції шлунка при зазорі 3-4 см, дозування впливу 25 або 40 Вт, тривалість впливу 6-12 хв, на курс 10-12 процедур через день.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат «ІКВ-4» з індуктором-диском в один віток, розташування – епігастральна ділянка, сила струму 140-160 мА, експозиція 6-10 хв, 2-3 рази на тиждень, на курс 8-10 процедур.

Магнітотерапія поліпшує кровообіг, володіє трофічним та протизапальним ефектами. Положення хворого – сидячи. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на епігастральну ділянку, другий – позаду в межах сегментів Т₇-Т₁₁, величина магнітної індукції 27 мТ, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Застосовують лазерну терапію через низькоенергетичний гелій- чи арсенід-неоновий лазер на паравертебральні зони сегментів D₄-D₉ ліворуч та праворуч і на шкіру черевної стінки над проекцію шлунка та дванадцятипалої кишки, тривалість 15-20 хв, процедури проводять щоденно чи через день, на курс 10-12 процедур.

Рефлексотерапія з застосуванням як голковколювання, так і впливу різними фізичними чинниками на біологічно активні точки.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують 2-5 % розчин новокаїну, 0,2 % розчин платифіліну гідротартрату тощо, за   поперечною   методикою, щільність  струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 днів.

Показники якості лікуванні: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання – болю, печії, інших диспепсичних явищ, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення оболонки стравоходу та дванадцятипалої кишки при ендоскопічному дослідженні.

Протипоказання: санаторно-курортне лікування не показано хворим у фазі загострення виразкової хвороби.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                           В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного гастриту

із секреторною недостатністю (гастрит типу А, атрофічний)

 

Шифр по МКХ-10: К 29

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 29.3 Хронічний неатрофічний гастрит

Наявність інвазії H. pylori: К1 – асоційований з H. pylori; К2 – не асоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 – загострення; F 2 – ремісія.

Локалізація процесу: L1 – антральний відділ; L2 – фундальний відділ; L3 – всього; L4 – культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 – знижена; S2 – збережена; S3 – підвищена.

К 29.4 Хронічний атрофічний гастрит

Вид: В1 – аутоімуний; В2 – мультифокальний.

Наявність інвазії H. pylori: К1 – асоційований з H. pylori; К2 – неасоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 – загострення; F2 – ремісія.

Локалізація процесу: L1 – антральний відділ; L2 – фундальний відділ; L3 – всього; L4 – культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 – знижена; S2 – збережена; S3 – підвищена.

Ускладнення: О1 – перніціозна анемія.

Морфологічні прояви: М1 – кишечна метаплазія; М2 – дисплазія епітелію.

 

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: нудота, відчуття важкості та переповнення у надчеревній ділянці, нестійкий стілець, його послаблення, здуття живота.

Обов’язкові лабораторні дослідження

· Загальний аналіз крові

· Цукор крові та сечі

· Загальний аналіз сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції)

· Амілаза крові

· Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД органів черевної порожнини,

· езофагогастродуоденоскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування),

· індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування),

· рН-метрія (при необхідності дворазово).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення функціонального стану гастродуоденальної системи, стимуляція кислотоутворюючої та секреторної функції шлунку.

Дієта:  2, 15 

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Показані мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої  мінералізації, за умов доброї  переносності показані води високої мінералізації (Друскининкай, Єсентуки, Карачі, Великі, Куяльник, Миргород, Моршин, Феодосія, Юрмала).

Воду слід пити повільно, невеликими ковтками, починаючи з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 20-30 хв до їжі.

При загостренні (стадія декомпенсації чи субкомпенсації) з вираженим больовим синдромом, діареєю вода призначається у теплому виді, 2 рази на день, виключаючи ранковий прийом води. Після зникнення болю, нормалізації стільця воду призначають 3 рази на день кімнатної температури.

У період компенсації воду п’ють прохолодну (18-20° С), газовану, бистрими ковтками. Курс лікування 21-24 дні.

Бальнеотерапія: перлинні, хвойні, кисневі ванни, циркулярний душ, душ Шарко

Апаратна фізіотерапія: Застосовують гальванізацію епігастральної ділянки за поперечною методикою: попереду, на ділянку епігастрія розташовують негативний електрод, анод розташовують на спині на ділянці ніжньогрудинного відділу хребта. Сила струму 10-15 мА, щільність струму 0,06 мА/см² , експозиція 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Добре себе зарекомендувало застосування діадинамічних струмів, які сприяють посиленню діяльності секреторного апарату шлунка. Пластинчаті електроди накладають на ділянку проекції шлунка. Активний електрод з’єднують з негативним полюсом. Призначають позмінно двофазний фіксований струм продовж 30 сек., а потім струм, модульований довгими періодами, продовж 6 хв Сила струму від 3 до 6 мА. Тривалість процедури 6 хв На курс 10-15 процедур.

Кислотостимулюючим, секретостимулюючим та трофічним ефектами володіють сінусоїдальні модульовані струми (СМС). Застосовують апарат “Ампліпульс 4”. Локалізація електродів - епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудиного відділу хребта, ІІІ та IІ роди робіт по 3 хв кожний, частоту модуляції 100 Гц, глибину модуляції 25-100 %. Тривалість імпульсу 5 сек. Через день, 10-12 процедур на курс лікування.

 Доброго ефекту щодо стимуляції кислотоутворення надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ).  Процедури проводять від апарату “Волна-2”. Подовжний опромінювач розташовують на ділянку епігастрія, зазор 3-5 см, потужність 35 Вт, експозиція 8-15 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Одним з ефективних преформованих фізичних чинників є індуктотермія. Індуктор-диск розташовують навколо тулуба на рівні епігастрія,  2-3 ступеня потужності, тривалість процедури 8-10 хв, на курс 10-12 процедур через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болісності у епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення слизової оболонки шлунку та ДПК при ендоскопічному дослідженні, часткова чи повна нормалізація кислотоутворюючої та секреторної функції шлунка.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим із загостренням патологічного процесу. При наявності поліпоза шлунка застосування пелоїдо- те фізіотерапії не показано.

 

· - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                          В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування синдромів оперованого шлунка

 

Шифр по МКХ-10:  К 91.1

До найбільш поширених синдромів оперованого шлунка відносяться наступні:

1. Післягастрорезекційні синдроми.

І. Функціональні післягастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром,

- гіпоглікемічний синдром,

- синдром привідної петлі функціональний,

- синдром післяопераційної астенії,

- дискінезія жовчних шляхів,

- порушення функції кишечнику,

- порушення функціональної діяльності підшлункової залози,

- рефлюкс-езофагіт.

ІІ. Органічні післягастрорезекційні синдроми:

- синдром привідної петлі,

- рецидивна виразка культі шлунка,

- хронічний гастрит культі шлунка,

- хронічний анастомозіт,

- пептична виразка анастомозу,

- хронічний ентерит,

- хронічний коліт,

- хронічний післягастрорезекційний панкреатит,

- післягастрорезекційна анемія.

ІІІ. Змішані післягастрорезекційні синдроми (поєднання двох або декількох синдромів).

2. Післяваготомічні синдроми.

І. Функціональні порушення:

- астенічний післяваготомічний синдром,

- демпінг-синдром,

-  гіпоглікемічний синдром,

- гіпотонія шлунка,

- діарея

- порушення затульної функції кардії.

ІІ. Органічні ураження:

- рецидив виразки шлунка,

- рецидив виразки дванадцятипалої кишки,

- рефлюкс-езофагіт,

- хронічний без’камяний холецистит,

- жовчнокам’яна хвороба,

- хронічний панкреатит.

ІІІ. Змішані ураження.

 

Діагностика на санаторному етапі*

·   Основні клінічні критерії: диспепсичні явища, порушення апетиту, розлад стільця, больові відчуття та пальпаторна болісність у підложечній ділянці; загальна слабкість та зменшення маси тіла.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові

· Загальний аналіз сечі

· Глюкоза крові та сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін крові та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, гамаглютамілтранспептідаза, залізо сироватки крові, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба)

· Амілаза крові

· Копрограма та дослідження калу на скриту кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини

• Езофагогастродуоденофіброскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування)

• рентгеноскопія шлунка

• рН-метрія 

• індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування)

• електрокардіографія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання

Обов'язкова консультація: гастроентеролога

 

Санаторно-курортне лікування*

       Програма комплексного лікування визначається типом післягастрорезекційного або післяваготомічного синдрому, втім демпінг-синдром легкої та середньої ступені важкості, гіпоглікемічний синдром легкої та середньої ступені важкості, а також післяопераційний астенічний синдроми потребують однакового підходу в лікуванні, як у хворих, що перенесли резекцію шлунка, так і ваготомію. 

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Дієти №1, № 5 (раціон № 1), дрібне харчування

Мінеральні води: застосуються гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води малої або середньої мінералізації (Буковинська, Валякузьминська, Поляна Світла, Сині Потоки, Зелечанка, Поляна Квасова, Поляна  Купіль, Свалява, Лужанська, Плосковська, Прозориста и др.), теплі, дегазовані, по 50-100 мл  3-5 разів на день, за 90-40 хвилин до прийому їжі, при наявності печії додатково 100 мл через 40-60 хвилин після їжі.

       У випадках підтвердженої ахлоргідрії методом внутрішньошлункової рН-метрії, показано застосування хлоридних мінеральних вод (типу Миргородська, Куяльник).  Води приймають за 30 - 40 мін до їжі з тим, щоб рефлекторно стимулювати виділення соку підшлункової залози і жовчі до моменту прийому їжі. Одноразовий об'єм від 50 до 150 мл  3-5 разів на день.

    Бальнеотерапія: Ванни - мінеральні, йодо-бромні, хвойні, розмаринові, перлинні, валеріанові, шавлієві та інші (за показаннями), експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37° С,  8-10 на курс; ванни чергують з грязе- та озокеритолікуванням

 

Загальний обсяг лікувальних заходів хворих

 з післягастрорезекційними синдромами:

        Грязетеплолікування застосовують при демпінг-синдромі та гіпоглікемічному синдромі легкої та середньої ступені важкості, а також при синдромі привідної петлі з гіпертонічною дискінезією:

-   грязьові аплікації на проекцію культі шлунку  або комірцеву ділянку, температура грязі 38° С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосують його мітигіровані варіанти, наприклад, гальваногрязелікування на ділянку проекції шлунка, з анода, температурою 38-41-42°, сила струму 20-30 мА, щільність струму  0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

-   аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50° С, експозиція 30-40 хв,  щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

       Апаратна фізіотерапія:

 при демпінг-синдромі та гіпоглікемічному синдромі легкої та середньої ступені важкості:

-   електросон,   5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

-   лікувальний електрофорез за Вермелем або Щербаком, 10-12 процедур на курс, через день;

-   центральна аналгезія,  800-1000 Гц, експозиція 20-40 хвилин, щоденно, 15-20 хвилин, на курс 10-15 процедур.

-   електрофорез новокаїну (+), гексонія (+) на ділянку епігастрія, сила струму 10-15 мА, експозиція 15-20 хв, на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день.

При післягастрорезекційній астенії застосовується електрофорез брому (-) на комірцеву зону, сила струму 6-16 мА, тривалість 6-16 хв (через одну процедуру додається по 2 мА, по 2 хв), на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день

-   електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

При синдромі привідної петлі з гіпертонічною дискінезією використуються методики грязелікування, теплолікування, а також методики, що сприяють ендогенному теплоутворенню:

-   грязьові аплікації на проекцію культі шлунка  або комірцеву ділянку, температура грязі 38° С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосовують його мітигіровані варіанти - гальваногрязь з анода на ділянку епігастрія  температурою 38-41-42°, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

-   аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50° С, експозиція 30-40,  щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

-   магнітотерапія на надчеревну ділянку, синусоїдальне поле, режим  безперервний, індукція 10 мТл, експозиція 20 хвилин, 15-20 процедур, через день;

-   індуктотермія з використанням індуктор-диску на надчеревну ділянку,  експозиція 15-20 хвилин,  12-15 процедур на курс, через день;

- ДМХ-терапія (дециметрові хвилі) на ділянку проекції культі шлунка, від апарату «Волна-2» чи «Ранет», на епігастрій, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-15 процедур на курс, щоденно;

-   лікувальний електрофорез даларгіну на надчеревну ділянку, щільність току 0,03-0,05 мА/см² , 12-15 процедур на курс, через день.

При післягастрорезекційному  синдромі привідної петлі з гіпотонічною дискінезією або післяваготомічній гіпотонії шлунка або гастродуоденостазі використовуються:

-   СМС-терапія на ділянку проекції шлунка, режим змінний, ІІІ-ІV рід роботи по 5 секунд, глибина модуляції від 75% до 100%, частота модуляції 30-40 Гц, 8-10 процедур на курс, щоденно або через день;

-   ДДС-терапія на ділянку проекції шлунка, поперечна методика, синусоїдальна форма струму, катод над областю культі шлунка, анод ззаду в межах сегментів D₆-D₉,  вибирають наступні форми струмів -  двотактний безперервний, довгий період, двотактний хвильовий, по 3 хвилини, сила струму  - до відчуття чіткої вібрації.

 

Лікування післяваготомічної діареї потребує поєднання теплогрязелікування та лікувального електрофорезу бензогексонія, або його електрофорезу та ДМВ-терапіїї.

-   грязьові аплікації на проекцію культі шлунка або комірцеву ділянку, температура грязі 38°С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

-   при відсутності аплікаційного грязелікування застосують його мітигіровані варіанти - гальваногрязь на ділянку проекції шлунка, з анода, температурою 38-41-42°, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

-   аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50° С, експозиція 30-40 хвилин,  щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

-   лікувальний електрофорез 2,5 % розчину бензогексонію за поперечною методикою, анод розміщується над біля пупковою зоною, катод – ззаду в ділянці сегментів D₆-D₉, щільність току 0,04-0,05 мА/см² , експозиція 20 хвилин, 10 процедур на курс, щоденно або через день.

-   ДМХ-терапія на ділянку проекції шлунка, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-12 процедур на курс, щоденно.

При хронічному гастриті культі шлунка:

- електрофорез грязі з аноду на ділянку епігастрія, температура 40-42°, сила струму 20-25 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, через день;

- магнітотерапія, ПМП на ділянку епігастрія: по 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, щоденно.

 

При хронічному анастомозиті:

- індуктотермія малим диском на ділянку епігастрія в середньотепловій дозі; тривалість 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, через день;

- електрофорез кальцію (+) на ділянку епігастрія, сила струму 15-17 мА, тривалість 20 хв, 10 процедур на курс лікування щоденно або через день.

Загальний обсяг лікувальних заходів хворих з постваготомічними синдромами:

При гастродуоденостазі (тяжкість в епігастрії, блювота після їжі) самостійне значення має застосування електростимуляції за допомогою СМС-терапії на ділянка шлунку, I та IV рід роботи, частота модуляції 50 Гц, глибина модуляції 75 %, через день або щоденно, 10-12 процедур на курс.

Також при дискінезії шлунка та гастродуоденостазі використовують ампліпульсфорез прозерину 0,1% 1 мл на процедуру (+) на ділянку епігастрія, Р І, РР ІІ, 10-15 хв, або інша схема – РР ІІІ, ІІ, V по 3-5 хв, 4 с, частота модуляцій 70-50-30 Гц, глибина модуляцій 75-100<100%, сила струму 15-20 мА, 10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Або ендотон-терапія на ділянку епігастрія, БС, БР, 50-25-12,5 Гц, експозиція 10-15 хв, 10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

При демпінг-синдромі (легка і середня форма) призначається електрофорез новокаїну (+), гексонія (+) на ділянку епігастрія, сила струму 10-15 мА, експозиція 15-20 хв, на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день.

Також можна застосовувати лазеротерапію на  ділянку епігастрія пучком 15 см, 5 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При синдромі післяопераційної астенії - електрофорез брому (-) на комірцеву зону, сила струму 10 мА, експозиція 10 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

-   електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

Постваготомічна діарея пов'язана з відносним підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і надмірним розвитком умовно патогенної мікрофлори. В зв'язку з цим терапія проводиться на тлі корекції травлення та дієтичного режиму. При цьому можна призначати електрофорез хлориду кальцію (+) на навколопупкову ділянку, сила струму 15-17 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При недостатності кардії використовують:

- СМС-терапія на нижню тератину стравоходу і верхню частину епігастрію, ІІІ та ІV рід роботи, по 3-5 хвилин, частота 50-30 Гц, 75-100 %. Сила струму  - виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 7-10 процедур, щоденно або через день.

- ДДС-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія. Струми: ОР, РС, ОХ – одного із них, експозиція 10-15 хв Інша схема: ДХ, ОХ і ДП по 3-5 хв Сила струму виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 5-7-10 процедур щоденно.

- ендотон-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія, БС, БР, частота 50-25-12,5 Гц, тривалість 10-15 хв, сила струму 10-15 мА, 5-7-10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення слабкості, диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, розладу стільця, пальпаторної болісності у підложечній ділянці; збільшення маси тіла, тенденція до нормалізації функції шлунка, добре самопочуття.

Протипоказання:

І. Постгастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром (тяжка форма)

- гіпоглікемічний синдром (тяжка форма)

- синдром привідної петлі  (тяжка форма)

- пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотеч, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

- хронічний гепатит в активній фазі

- хронічний панкреатит в стадії загострення

- рак культі шлунка.

ІІ Постваготомічні синдроми:

-   пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотечі, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

-   демпінг-синдром (тяжка форма)

-   шлунковий та дуоденальний стаз (тяжка форма)

-   хронічний панкреатит в стадії загострення

-   постваготомічна діарея (тяжка форма).

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування дисфункціональних розладів                                                                        біліарного тракту

Шифр  по МКХ-10: К 82.8, К 83.4

Класифікація дисфункціональних розладів біліарного тракту  (Римські критерії ІІІ, 2006 р):                                                             

1. Дисфункція жовчного міхура

2. Дисфункція сфінктера Одді:

- дисфункція сфінктера Одді біліарного типу

- дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу

 

Діагностика на санаторному етапі*

Діагностичні критерії дисфункцій жовчного міхура (ЖМ) та сфінктера Одді (СО):

Повинні включати епізоди болю в надчеревній ділянці й/або правому верхньому квадранті живота й відповідати такому:

1. Епізоди тривають 30 хвилин і більш;

2. Поточні ознаки, що спостерігаються в різних інтервалах (не щодня);

3. Біль зростає до постійного рівня;

4. Біль помірний, але достатній, аби вплинути на діяльність пацієнта чи спричинити звернення до закладів «Швидкої медичної допомоги»;

5. Біль, що не зменшується після дефекації;

6. Біль, що не зменшується в разі змін положення тіла;

7. Біль, що не зменшується після приймання протисекреторних засобів;

8. Заперечення іншої причини, котра б пояснювала б симптоми.

 Додаткові критерії

Біль може супроводжуватись 1 або кількома ознаками. А саме:

1. Біль, пов'язаний з нудотою і блюванням.

2. Біль ірадирує в спину й/або праву підлопаткову ділянку

3. Біль будить серед сну, вночі.

Діагностичні критерії дисфункції  ЖМ

1.   Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2.   Наявність ЖМ;

3.   Нормальні показники ферментів печінки, кон’югованого білірубіну і амілази/ліпази.

Діагностичні критерії біліарного типу дисфункцій СО:

Повинні містити обидва з нижченаведених:

1. Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2. Нормальні рівні амілази/ліпази.

Додаткові критерії: підвищення рівня трансаміназ сироватки крові, основної фосфатази або кон’югованого білірубіну, тимчасово пов’язане принаймні з двома епізодами болю.

Діагностичні критерії панкреатичного типу дисфункцій СО:

 Повинні включати обидва з нижченаведених:

1. Ознаки дисфункцій ЖМ та СО;

2. Підвищення рівнів амілази/ліпази.

·   Основні клінічні критерії: при гіперкінетичних розладах: короткочасні, гострі болі у правому підребер’ї  нападоподібного характеру без ірадиації або з іррадіацією під лопатку, у ділянку серця, іноді в ліву половину живота (при залученні протокової системи підшлункової залози);  при гіпокінетичних розладах: болі тупого, ниючого характеру, відчуття тиску, розпирання; загальними для різних форм дисфункцій э поганий апетит, відриг, нудота, здуття живота, гіркота у роті, нестійки випорожнення.

·   Обов'язкові лабораторні дослідження

•  Загальний аналіз крові

•  Загальний аналіз сечі

•  Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

•  Амілаза крові

•  Цукор крові

•        Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального
вмісту

•        Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД  органів черевної порожнини (при необхідності динамічна сонографія з використанням навантаження),

· Дуоденальне зондування

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження

Проводяться залежно від діагнозу, що припущюється

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерного апарату біліарноі системи, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі. Зважаючи на це, дієта хворих на дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5п).

 

Санаторний режим:  ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі. Поряд з цим відбувається нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерів біліарного тракту. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишковика,  сприяють поліпшенню  місцевого та загального імунітету. Мінеральні води призначаються з врахуванням типу дискінетичних порушень. Так, за умов гіперкінетичних розладів рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки № 4, 20, Свалявська, Миргородська, Нафтуся, Березовські мінеральні води). При цьому для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45°С. Час прийому води - за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл.

При гіпокінетичних розладах більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки № 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело № 1 та 6 курорту Моршин). За умов вираженої гіпотонії мінеральні води можна призначати у холодному виді.

Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажи).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення, що засновано на їх протизапальному, антиспастичному, трофічному ефектах. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер’я та сегментарно позаду продовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44°С, через день. На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

Значно легше переносяться методи мітігованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38° С на ділянку правого підребер’я продовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер’я проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Процедури грязелікування чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, вуглекисло-сірководневими, хлоридно-натрієвими, через день, на курс 10-12 ванн). Також можна застосовувати души (дощовий, віяловий, циркулярний - по 3-5 хвилин, на курс 10-15 процедур).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують ультразвук. За умов гіпертонічних розладів використовують ультразвук високої інтенсивності на ділянку жовчного міхура 0,8-1 Вт/см². При наявності гіпокінетичних розладів показана дія ультразвуком низької інтенсивності - 0,2 Вт/см².

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. За умов гіпокінетичних розладів застосовують апарати серії "Ампліпульс", змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер’я, ІІ та ІІІ роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100 -50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки та можуть бути використані при наявності гіперкінетичних розладів. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Для досягнення протизапального, антиспастичного та аналгезуючого ефектів застосовують електричне поле УВЧ на ділянку правого підребер’я. УВЧ-терапію проводять за поперечною методикою. Положення хворого - сидячи. На апараті «УВЧ-30», «УВЧ-66» вибирають конденсаторні диски №3, які встановлюють попереду на ділянку правого підребер’я та позаду в межах сегментів D₆-D₁₂, зазор по 2 см, інтенсивність впливу - з почуттям легкого тепла, потужність - 15-20 Вт, експозиція 10 хв, 8-10 процедур на курс.

Індуктотермія застосовується у випадках гіперкінетичних розладів, так як вона володіє анальгезуючею, трофічною, антіспастичною дією. Застосовують апарат «ИКВ-4» з індуктором-диском, розташування - ділянка правого підребер’я, сила струму 140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні І положення перемикача дози, експозиція 10-15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. При гіпотонічних розладах застосування індуктотермії не доцільно.

Магнітотерапія. Положення хворого - сидячи. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на ділянку печінки, другий - позаду в межах сегментів D₇-D₁₁, величина магнітної індукції 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Задля відновлення регулюючого впливу ЦНС та вегетативної нервової системи при дисфункціональних розладах біліарного тракту можна застосовувати гальванічний комір на коміркову зону (через день, на курс 10-12 процедур). Також позитивного ефекту надає лікарняний електрофорез хлористого кальцію, розчину брому на коміркову зону, на курс 7-10 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) - болю, нудоти, відриту, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: не існує

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного некалькульозного холециститу

 

Шифр по МКХ-10: К 81

Хронічний холецистит - К 81.1

Інші форми холециститу – К 81.8

Холецистит неуточнений – К 81.9

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 81.1 Хронічний  холецистит  

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Тип дискінезії: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

 

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: болі у правому підребер’ї, під лопаткою, у ділянці серця, нудота, відриг, гіркота у роті

·  

Обов’язкові лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові

• Загальний аналіз сечі

• Печінковий комплекс (білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

• Амілаза крові

• Цукор крові

• С-реактівний білок

• Копрограма (при необхідності дворазово)

• Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (при необхідності дворазово)

Обов'язкові інструментальні дослідження

• УЗД органів черевної порожнини

• Дуоденальне зондування  (при необхідності до і після лікування)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від діагнозу, що припущюється (рентгенологічне  дослідження грудної клітки, езофагогастродуоденоскопія).

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

 

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарноі системи, печінки, підшлункової залози, кишечника (запобігання проникненню інфекції з кишечника у жовчний міхур), зменшення запального процесу у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на хронічний безкам’яний холецистит повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5п).

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в’язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення – лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекісного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті.  Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишечника, сприяють поліпшенню місцевого та загального імунітету. Мінеральні води діють завдяки сукупності притаманних фізичних, хімічних та термічних властивостей. При хронічному безкам’яному холециститі показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини.

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки № 4, 20, Свалявська, Моршинська № 1, 6, Нафтуся, Березовські мінеральні води).

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки № 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело № 1 та 6 курорту Моршин).

Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45°С. Час прийому води – за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл. Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажи).

 

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер’я та сегментарно позаду  впродовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44°С, через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними,  вуглекислими, морськими, мінеральними). На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

У фазі ремісії захворювання  застосовують аплікації озокериту на праве підребер’я  (t=50-52°С).

Значно легше переносяться методи мітигованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38° С на ділянку правого підребер’я впродовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдіна чи пелоідодистилята на ділянку правого підребер’я проводять за поперечною методикою при пильності струму 0,05 мА/см²  щоденно, тривалість впливу 20 хв, с обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат “Ампліпульс 4”, змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер’я, ІІ та ІІІ роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100 - 50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки.  Процедури проводять від апарату “Ранет”. Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Для досягнення протизапального та аналгезуючого ефектів застосовують електричне поле УВЧ на ділянку правого підребер’я. УВЧ- терапію проводять за поперечною методикою. Положення хворого – сидячи. На апараті «УВЧ-30», «УВЧ-66» вибирають конденсаторні диски №3, які встановлюють попереду на ділянку правого підребер’я та позаду в межах сегментів Т6-Т12, зазор по 2 см. Потужність – 15-20 Вт. Експозиція 10 хв, 8-10 процедур на курс.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією.  Застосовують апарат «ИКВ-4» з індуктором-диском, розташування – ділянка правого підребер’я, сила струму           140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні І положення перемикача дози, експозиція 15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. За відсутністю індуктора-кабеля застосовують індуктор-диск із зазором 1 см, інші параметри фізіотерапії такі ж.

Магнітотерапія. Положення хворого – сидячи.  Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на ділянку печінки, другий -  позаду в межах сегментів D7-D11, величина магнітної індукції 27 мТ, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) – болю, нудоти, відригу, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, запального процесу у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, поліпшення функціонального стану печінки та фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостренні патологічного процесу, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування жовчнокам’яної хвороби

Шифр по МКХ-10: К 80

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 80 Жовчнокам’яна хвороба

К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом.

Морфологічна форма: М1 – катаральна; М2 – флегмонозна; М3 – гангренозна; М4 - гангренозно-перфоративна.

Ускладнення: О1 – емпієма жовчного міхура; О2 – водянка жовчного міхура; О3 – біляміхуровий абсцес; О4 – холангіт; О5 – перитоніт; О6 – біліарно-кишкова нориця; О7 – механічна жовтяниця; О8 – гепатит.

К 80.1 Камінь жовчного міхура з іншим холециститом

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Клінічні прояви: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

Ускладнення: О1 – відключений жовчний міхур; О2 – хронічна емпієма жовчного міхура; О3 – водянка жовчного міхура; О4 – пролежень жовчного міхура; О5 - передміхуровий абсцес.

К 80.3 Камінь жовчної протоки з холангітом

Ускладнення: О1 – механічна жовтяниця; О2 – переміжна жовтяниця; О3 – холангіт; О4 – абсцес печінки.

К 80.4 Холедохокалькульоз з холециститом

Вид: В1 – калькульозний; В2 – безкам’яний.

Ускладнення: О1 – механічна жовтяниця; О2 – переміжна жовтяниця; О3 – холангіт; О4 – абсцес печінки; О5 –холецисто-холедохеальна фістула.

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: важкість або біль у правому та лівому підребер’ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті

Обов’язкові лабораторні дослідження

         Загальний аналіз крові

         Загальний аналіз сечі

· Цукор крови

· С-реактивний білок

· Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба; при необхідності дворазово)

· Амілаза крові

· Копрограмма

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД органів черевної порожнини

· Езофагогастродуоденоскопія

· рН-метрія (при необхідності).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на жовчнокам’яну хворобу повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5, раціон №1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в’язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення – лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекісного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті.  Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутришньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації (Боржомі, Поляна Квасова, Поляна Купель, Лужанська), з переважним гідрокарбонатним аніонним складом. За умов відсутності запального процесу в гастродуоденальній системі, нормальному або зниженому кислотоутворенні можна застосовувати мінеральні води малої мінералізації хлоридно-натрийового складу (Куяльник, Світанкова роса, Золоте джерело)

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 ˚С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності – збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 30-40-60 хвилин до їжі, залежно від рівня кислотоутворення. За умов активного запального процесу у гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновленні стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, при неускладненому перебігу жовчнокам’яної хвороби, помірних проявах диспепсичного та больового синдромів, без порушення функціонального стану печінки (тільки помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності диспепсичного синдрому збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутришньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає усередину 5 мл 1% розчину гуміната, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гуміната проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/см², експозиція – 10-20 хвилин. Далі хворий приймає усередину 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду і ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування – 24 дня.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними,  вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Добрий ефект надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки.  Процедури проводять від апарату “Ранет” чи “Волна-2”. Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 чи 40 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Синусоїдальні модульовані струми застосовують за умов запального процесу у гастродуоденальній ділянці, наявності дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів, а також при супутньому хронічному панкреатиті.  Методика реалізується від апаратів серії «Ампліпульс», локалізація електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудинного відділу хребта, І та ІV рід роботи по 3-5 хвилин кожний, частота модуляції 100-50 Гц, глибина модуляції 50-75 %, сила струму 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Змінне магнітне поле володіє протизапальною та трофічною дією. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТ, 10-15хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу - застосовують електрофорез 2% розчину папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення самопочуття, зникнення больових відчуттів, диспепсичних явищ, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, епігастральній ділянці, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, відновлення функціонального стану підшлункової залози, езофагогастродуоденальної системи.

 Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях калькульозного холециститу, наявності ускладнень, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування післяхолецистектомічного синдрому

 

Шифр по МКХ-10: К 91.5

Класифікація післяхолецистектомічного синдрому (ПХЕС)   (А.А. Шалімов, 1988).

І. ПХЕС, обумовлений станами, що не усунені операцією:

· холедохолітіаз

· стенозуючий папіліт

· стеноз загальної жовчної протоки

· пухири жовчних проток

· механічні порушення прохідності дванадцятипалої кишки

ІІ. ПХЕС, викликаний змінами, що виникли внаслідок хірургічного втручання:

· ураження жовчних шляхів

· стриктури та деформації жовчних шляхів

· синдром кукси міхурового протоку

· рефлюкс-холангіт після сфінктеропластикі та холедоходуоденостомії

ІІІ. Ураження органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що обумовлені тривалим перебігом жовчнокам’яної хвороби та холециститом і не усунуті операцією:

· хронічний гепатит та холангіт

· хронічний панкреатит

· хронічний гастрит та гастродуоденіт

IV. Органічні захворювання інших органів та систем, не пов’язані з захворюванням жовчного міхура (виразкова хвороба, грижа стравохідного отвору діафрагми, ішемічний коліт, нефроптоз та інш.)

V. Функціональні порушення жовчних шляхів а дванадцятипалої кишки, що виникли внаслідок відсутності жовчного міхура як органа:

· дискінезія жовчних шляхів з гіпертонією великого дуоденального сосочка.

· дискінезія жовчних шляхів з гіпотонією великого дуоденального сосочка.

 

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: болі у правому та лівому підребер’ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті.

Обов’язкові лабораторні дослідження

          Загальний аналіз крові

· Цукор крові

· Загальний аналіз сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції)

· Амілаза крові

· Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту

· Копрограма

· Аналіз калу на дисбактеріоз та гельмінти

 

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД органів черевної порожнини

· Дуоденальне зондування

· Езофагогастродуоденоскопія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі, підвищення імунологічної реактивності організму.

Зважаючи на це, дієта хворих на ПХЕС повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5, раціон №1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в’язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим, відбувається усунення продуктів запалення – лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекісного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті.  Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутришньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої (Березовська, Гута, Новозбручанська, Одеська №1, Рай-Оленівська, Слав’яновська, Шкло, Моршинська № 1 та 6 у розведенні 3,5 г/л) та середньої мінералізації (Боржомі, Єсентуки № 4, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Лужанська, Моршинська № 1 та 6 у розведенні 5-7 г/л), з переважним сульфатно-гідрокарбонатним аніонним складом.

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 ˚С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності – збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 40-45 хвилин до їжі, враховуючи її жовчогінну дію. За умов активного запального процесу в гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця в перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновлення стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, виключаючи ранковий прийом води, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Пелоїдотерапія сприятливо впливає на клінічний перебіг ПХЕС. На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, які призначаються не раніше ніж через 2-3 тижні після операції, при лапароскопічній холецистектомії, за умов загоєного післяопераційного рубця, при неускладненому перебігу до- та післяопераційного періоду, помірних проявах астенічного, диспепсичного та больового синдромів, незначного порушення функціонального стану печінки (помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності астенічного та диспепсичного синдромів, больового синдрому, обумовленого патологічним процесом у гепатобіліарній системі, збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутришньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає внутрь 5 мл 1 % розчину гумінату, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гумината проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/см², експозиція – 10-20 хвилин. Далі хворий приймає внутрь 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду та ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування – 24 дні.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними,  вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Дію СМС створюють від апаратів серії “Ампліпульс”  у змінному режимі.

Для досягнення знеболюючого ефекту, нормалізації функціонального стану печінки, відновлення печінкової гемодинаміки та фізико-хімічних властивостей жовчі електроди розташовують на ділянку правого підребер’я та симетрично позаду,  ІІ род роботи, глибина модуляції 50 %, сила струму  8-20 мА, частота модуляції 50 Гц, тривалість 10 хв, на курс 8-10 процедур.

У випадках ознак ураження гастродуоденальної системи (активний гастродуоденіт, дуоденогастральний та гастроезофагеальний рефлюкси із супутнім езофагітом) та підшлункової залози застосовують локалізацію електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудиного відділу хребта, І та IV роди робіт по 3-5 хвилин кожний, частоту модуляції 100-50 Гц, глибину модуляції 50-75 %. Сила струму становить 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки.  Процедури проводять від апарату “Ранет” чи “Волна-2”. Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

За умов виразково-ерозивного процесу у гастродуоденальній системі, гіперацидних станах можна застосовувати локалізацію ДМХ на ділянку щитоподібної залози. Цей метод  надає значного репаративного та кислотознижуючего ефектів. Подовжній опромінювач апарату “Ранет” розташовують на ділянку щитоподібної залози, зазор 3-4 см, потужність        5  Вт, 6 хвилин (на кожну долю залози), через день, на курс 10-12 процедур.

Змінне магнітне поле володіє протизапальним, трофічним ефектами, поліпшує фізико-хімічні властивості жовчі. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТс, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу -застосовують електрофорез магнію (10 % розчин сірчанокислої магнезії),      2 % розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення больових нападів, диспепсичних явищ, болісності у ділянці печінки та колишнього жовчного міхура, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, зникнення ознак запалення та дефектів слизової оболонки стравоходу, шлунку та ДПК, відновлення моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної системи при ендоскопічному дослідженні, відновлення функціонального стану підшлункової залози.

 Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях, підвищенні температури тіла, підвищенні ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного панкреатиту

 

Шифр по МКХ-10: К 86.1

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 86.1 Інші хронічні панкреатити

Морфологічні прояви: М1 – паренхіматозний; М2 – обструктивний; М3 – кальцифікуючий.

Клінічні прояви: Q1 – латентно перебігаючий; Q2 – больовий; Q3 – рецидивуючий.

Фаза процесу: F1 – загострення; F2 – ремісія.

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: біль у лівому підребер’ї та епігастрії, іноді оперізуючого характеру, почасто після прийому жирної, гострої їжі, алкоголю, болісність у лівому підребер’ї

Обов’язкові лабораторні дослідження

· Загальний аналіз крові,

· Загальний аналіз сечі,

· Глюкоза крові та сечі, тест толерантності до глюкози,

· Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції),

· Амілаза крові, добової сечі (до і після лікування),

· Ліпаза крові (до і після лікування),

· Копрограма (до і після лікування),

· Ліпаза та трипсин дуоденального вмісту (до і після лікування),

· Фекальна еластаза-1 (до і після лікування).

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД органів черевної порожнини

· Електрокардіографія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – зменшення чи ліквідація запального процесу, відновлення зовнішньо- та внутришньосекреторної функції підшлункової залози.

Дієта: 4 або 5 або 9 (раціон № 1 або № 3), тобто обмеження тваринних жирів та вуглеводів, відносне збільшення білків.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Показані мінеральні води малої та середньої  мінералізації гідрокарбонатного та сульфатного складу. Вони володіють спазмолітичною, десенсибілізуючою, протизапальною, імунокорегуючою дією, стимулюють виділення панкреатичного соку, збільшують вміст бікарбонатів, сприяють відновленню вмісту ферментів у секреті ПЗ.

Середньомінералізовані теплі мінеральні води гідрокарбонатно-сульфатного складу (t=37-38°С) показані за умов недостатності зовнішньо- та внутришньосекреторної функції ПЗ. Починають з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 60-40 хв до їжі..

Маломінералізовані води того ж хімічного складу призначають у випадках надмірної зовнішньосекреторної функції ПЗ. Воду п’ють у теплому виді, починаючи з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 60-90 хв до їжі.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: перлинні, йодо-бромні, мінеральні, хвойні, вуглекислі ванни.

Пелоїдотерапія призначається тільки у стадії стійкої ремісії, при хронічному панкреатиті із зовнішньосекреторною недостатністю. Грязьові аплікації накладають на ліву верхню ділянку живота та сегментарно позаду, температурою 37-38°С, експозицією 10 хв, через день, 8-10 процедур на курс.

Гальваногрязь застосовують при щільності струму 0,05-0,08 мА/см², температурою 37-38°С, експозицією 10-15 хв, через день, 8-10 процедур на курс.

Апаратна фізіотерапія: Для ліквідації больового синдрому застосовуються діадинамічні струми. Розташування електродів поперечне, катод – на ділянку проекції підшлункової залози, анод – на спині, на ділянку сегментів D10-D12. Сила струму до відчуття легкої вібрації (8-16 мА). Застосовують двофазний хвильовий струм (режим роботи змінний, період 20 с, задній фронт 3 с, передній 3 с), щоденно, на курс 8-10 процедур.

Позитивним ефектом володіють синусоїдальні модульовані струми (СМС), що надають знеболюючого ефекту, поліпшують показники амілази та ліпази крові, панкреатичного секрету. Застосовують апарати серії «Ампліпульс». Локалізація електродів - епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудинного відділу хребта, I та IV роди робіт по 3 хв кожний, частота модуляції 100 Гц, глибина модуляції 25-30 %, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

 Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) застосовують у фазі стійкої ремісії, за умов зовнішньо- та внутришньосекреторної недостатності ПЗ.  Процедури проводять від апарату “Волна-2”. Подовжний опромінювач розташовують на ділянку проекції підшлункової залози, зазор 3-5 см, потужність 40 Вт, експозиція 10 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Електрофорез сульфату магнію показано у випадках супутньої патології біліарної системи. Прокладки обох електродів змочують 5 % розчином сульфату магнію, анод розташовують попереду. Тривалість процедури 15-20хв, через день, 10-12 на курс.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю та болісності у ділянці лівого підребер’я, поліпшення самопочуття, відновлення рівня амілази та ліпази сироватки крові, показників дуоденального зондування, нормалізація фекальної еластази, показників копрологічного дослідження, поліпшення ультразвукової картини стану ПЗ.

Протипоказання: курортне лікування не показано хворим у стадії загострення хронічного панкреатиту.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                           В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування реконвалесцентів гострих вірусних гепатитів А та В при відсутності активності або з мінімальними ознаками запального процесу в печінці

 

Шифр по МКХ-10: В 15, В 16.

Діагностика на санаторному етапі*

• Основні клінічні критерії: астеновегетативні розлади, біль у ділянці печінки, диспепсичні явища, підвищена кровоточивість, шкірна сверблячка, збільшення печінки, підвищення температури тіла, схуднення, артралгії, міалгії

Обов’язкові лабораторні дослідження

• загальний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі;

• печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції,  АсАТ, АлАТ,  лужна фосфатаза, ГГТП, бета-ліпопротеіди, холестерин крові)

• амілаза крові;

• копрограма;

• аналіз калу на приховану кров;

• вірусні маркери, визначення активності реплікації (при необхідності)

• імуноглобуліни крові (при необхідності).

Обов’язкові інструментальні дослідження.

• Електрокардіографія;

• УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові дослідження проводяться за показаннями залежно від особливостей перебігу захворювання і тяжкості супутніх захворювань.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: II-III.

Дієта: 5 (раціон №2), дрібне харчування.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Мінеральні води: призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні, сульфатно-гідрокарбонатні натрієво-кальцієво-магнієві води (Березовські мінеральні води, Лужанська, Куяльник, Миргородська, Моршинська ропа розведення 9,5 г/л, Одеська №1 та ін.). Воду слід пити у теплому вигляді температурою 40-45° С у кількості від 100 до 250 мл на прийом, тричі на добу, перед вживанням їжі. При підвищеному кислотоутворенні мінеральна вода призначається за 90-60 хв перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній  функції шлунка воду призначають за 30 хв перед вживанням їжі.

При залученні до патологічного процесу кишечнику показані мікроклізми з мінеральною водою, відвару трав, жирові мікроклізми.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: лікувальна грязь вважається одним з дійових чинників при хронічних захворюваннях печінки за рахунок протизапальної дії грязі, поліпшення кровообігу в органі, підвищення обмінних та енергетичних процесів у гепатоцитах, нормалізації холерезу та холекінезу, імунного статусу.

Грязьові коржики застосовують на ділянку правого підребер’я (площа коржика 200 см², товщина шару 3 см, температура 36° С, експозиція 15 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування).

Гальваногрязь застосовують температурою 38° С на ділянку правого підребер’я впродовж 15-20 хв, через день (на курс 8-10 процедур). Застосування гальваногрязі сприяє ліквідації або зменшенню виразності синдромів холестазу, цитолізу і мезенхімального запалення, нормалізації функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи та жовчного міхура.

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер’я проводять за поперечною методикою при щільності струму      0,03 мА/см², тривалість 20 хв, препарат вводять з обох полюсів, на курс 12-15 процедур, щодня. Призначається хворим за наявності астено-вегетативного, больового та диспептичного синдромів, гіпербілірубінемії, дисбалансу загального імунітету та зниження неспецифічної резистентності організму.

У комплексі відновлювального лікування обов’язково використовуються ванни різного хімічного складу.

Мінеральні, кисневі, хвойні та йодо-бромні ванни зменшують прояви астенічного синдрому, поліпшують обмінні процеси та кровообіг у печінці. Значне поліпшення печінкової гемодинаміки спостерігається під впливом радонових ванн.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат „Ампліпульс-4”, змінний режим роботи, електроди прикладаються до ділянки печінки, II та III рід роботи, по 3 хв кожний, глибина модуляцій від 25 до 100 %, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосовують магнітотерапію. Положення пацієнта – сидячи, циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперечно, один – спереду над проекцією печінки з центру по сосковій лінії, а інший – ззаду в ділянці сегментів D₇-D₁₁. Сила магнітної індукції на рівні I положення перемикача, форма магнітного поля синусоїдальна, режим безперервний. Тривалість процедури 20 хв, щодня або через день, на курс лікування 10 процедур.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) надають трофічного ефекту, поліпшують кровопостачання, відновлюють функціональний стан печінки. ДМХ-терапію здійснюють так. Прямокутний опромінювач апарату „Ромашка” розміром 5х30 см² розташовують контактно над проекцією печінки вздовж правого краю. Положення пацієнта – лежачи на спині. Потужність впливу 5 Вт. У разі використання стаціонарного апарату „Волна-2” довгастий опромінювач розміром 16х35 см² встановлюють над тією ж ділянкою, але з зазором 3-5 см. Потужність на рівні I положення перемикача дозування (10 Вт). Експозиція 15 хв, на курс 8-10 процедур.

Застосовують електросон. Струми низької частоти сприяють поліпшенню перебігу захворювання, позитивним зрушенням при низці обмінних порушень нейрогуморальної регуляції за рахунок впливу на підкорково-стовбурову ділянку мозку, гіпоталамус, ретикулярну формацію стовбура мозку. Процедури проводять за допомогою апарату „Електросон-3”. Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі – від 15 до 30 хв, двічі-тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

З методів лікарського електрофорезу використовують електрофорез магнію (10 % розчин сірчанокислої магнезії), 2 % розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення больових нападів, відчуття важкості в правому підребер’ї, диспепсичних  явищ, пальпаторної болючості в ділянці печінки та жовчного міхура, нормалізація розмірів печінки, нормалізація показників інструментальних та лабораторних досліджень, поліпшення самопочуття.

Протипоказання:

- гострий гепатит А;

- гострий гепатит В.

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного вірусного гепатиту В та хронічного вірусного гепатиту С при відсутності активності або з мінімальними ознаками запального процесу в печінці

 

Шифр по МКХ – 10:

Хронічний вірусний гепатит С  В 18.2

Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (вірусом) В 18.0

Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (вірусом) В 18.1.

Класифікація вірусного гепатиту С та В за клінічно-біохімічними ознаками:

І. Ступінь активності процесу (визначається важкістю, вираженістю та глибиною запального процесу у печінці):

а) мінімальний;

б) помірний; 

в) виразний.

ІІ. Стадія хронічного гепатиту (залежно від ступеня фіброзу)

0-   фіброз відсутній,

1-   мінімальний періпортальний фіброз,

2-   помірний фіброз з портопортальними септами,

3-   виражений фіброз з портоцентральними септами,

4-   цироз печінки.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: астеновегетативні розлади, біль у ділянці печінки,  артралгії, міалгії, збільшення печінки, диспепсичні явища, шкірна сверблячка, підвищена кровоточивість, підвищення температури тіла,  схуднення.

Обов’язкові лабораторні дослідження

• загальний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі;

• печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції,  АсАТ, АлАТ,  лужна фосфатаза, ГГТП, бета-ліпопротеіди, холестерин крові)

• амілаза крові;

• копрограма;

• аналіз калу на приховану кров;

• вірусні маркери, визначення активності реплікації (при необхідності)

• імуноглобуліни крові (при необхідності).

Обов’язкові інструментальні дослідження.

• Електрокардіографія;

• УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові дослідження проводяться за показаннями залежно від особливостей перебігу захворювання і тяжкості супутніх захворювань.

Консультації фахівців поводяться за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: ІІ – ІІІ.

Дієта: 5 (раціон №2), дрібне харчування.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Мінеральні води: призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації із вмістом гідрокарбонатів, сульфатів, хлору, магнію.

Гідрокарбонатні води поліпшують вуглеводний та білковий обмін, чинять протизапальну дію. Враховуючи, що гідрокарбонати знижують рівень кислотоутворення у шлунку, вони показані при сполученій патології печінки та гастродуоденальної системи.

Сульфатні води, крім виразного посилення холерезу та холекінетичного ефекту, сприяють поліпшенню фізико-хімічних властивостей жовчі. Сірчанокислі солі магнію та натрію справляють сприятливий вплив на функціональний стан печінки, передусім за рахунок відновлення функції гепатоцитів, підвищують окисно-відновні процеси, посилюють обмін речовин.

Мінеральну воду слід пити у теплому вигляді температурою 40-45° С у кількості від 100 до 250 мл на прийом, тричі на добу, перед вживанням їжі. При підвищеному кислоутворенні мінеральна вода призначається за 90-60 хв перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній функції шлунку воду призначають за 30 хв перед вживанням їжі.

Слід зауважити, що у хворих, які тривалий час приймають інтерферонотерапію, внутрішній прийом мінеральних вод  сприяє значно кращій переносності α-інтерферону, зменшує вираженість побічних реакцій цього препарату.

Бальнеотерапія: у комплексі відновлювального лікування обов’язково використовуються  ванни різного хімічного складу. Кисневі, хвойні, морські, йодобромні, мінеральні ванни чинять сприятливу дію на вищі регуляторні механізми, які зумовлюють нормалізацію функціонального стану органів травлення. Значне поліпшення печінкової гемодинаміки спостерігається під впливом радонових ванн.

Апаратна фізіотерапія: застосовують електросон. Струми низької частоти сприяють поліпшенню перебігу захворювання, позитивним зрушенням при низці обмінних порушень нейрогуморальної регуляції за рахунок впливу на підкорково-стовбурову ділянку мозку, гіпоталамус, ретикулярну формацію стовбура мозку.

Процедури проводять за допомогою апарату «Електросон-3». Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі – від 15 до 30 хв, двічі – тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення чи зникнення больових нападів, відчуття важкості в правому підребер’ї, диспепсичних явищ, пальпаторної болючості в ділянці печінки та жовчного міхура, нормалізація розмірів печінки, нормалізація показників інструментальних та лабораторних досліджень, поліпшення самопочуття.

Протипоказання:

- хронічний гепатит С у стадії вираженої активності.

- хронічний гепатит В у стадії вираженої активності.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства, 

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного алкогольного гепатиту та токсичного ураження печінки (неактивна фаза або стадія мінімальної активності)

Шифр по МКХ-10:

Алкогольна жирова дистрофія печінки (К 70.0)

Хронічний алкогольний гепатит (К 70.1)

Алкогольний фіброз печінки (К 70.2)     

Токсичне ураження печінки (К 71)

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 70 Алкогольна хвороба печінки

Фаза процесу: F1 – стеатоз; F2 – гострий гепатит; F3 – хронічний гепатит; F4 – цироз.

Ускладнення цирозу печінки: O1 – гостра кровотеча; L1 – із вен стравоходу; L2 – із гемороїдальний вен; O2 – крововтрата.

В залежності від клінічної форми, перебігу, активності процесу виділяють:

·   Алкогольна жирова дистрофія печінки

·   Алкогольний стеатогепатит

·   Гострий алкогольний гепатит, фульмінантна форма

·   Гострий алкогольний гепатит, жовтянична форма

·   Гострий алкогольний гепатит, латентна форма

Класифікація токсичного ураження печінки:

І. Гостре токсичне ураження печінки

ІІ. Хронічне токсичне ураження печінки

Діагностика на санаторному етапі*

·   Основні клінічні критерії: диспепсичні явища, астеновегетативні розлади, важкість або біль у ділянці печінки, збільшення печінки, схуднення, телеангіектазії.

Обов’язкові лабораторні дослідження

• загальний аналіз крові;

• загальний аналіз сечі;

• печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції,  АсАТ, АлАТ,  лужна фосфатаза, ГГТП, бета-ліпопротеіди, холестерин крові)

• амілаза крові;

• копрограма;

• аналіз калу на приховану кров;

• вірусні маркери, визначення активності реплікації (при необхідності)

• імуноглобуліни крові (при необхідності).

Обов’язкові інструментальні дослідження.

• Електрокардіографія;

• УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові дослідження проводяться за показаннями залежно від особливостей перебігу захворювання і тяжкості супутніх захворювань.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторне-курортне лікування*

Санаторний режим: ІІ - ІІІ.

Дієта: 5 (раціон №2), дрібне харчування.

     Кліматотерапія: загальна.

     Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Мінеральні води: призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні, сульфатно-гідрокарбонатні, натрієво-кальцієво-магнієві води (Березовські мінеральні води, Лужанська, Куяльник, Миргородська, Моршинська ропа розведення 9,5 г/л, Одеська №1 та ін.). Воду слід пити у теплому вигляді, час прийому води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунка, по 200-250 мл на прийом, тричі на день. Пляшковані води попередньо дегазують.

Бальнеотерапія: використовують ванни різного хімічного складу. Мінеральні, кисневі, хвойні та йодо-бромні ванни чинять сприятливу дію на вищі регуляторні механізми, які зумовлюють нормалізацію функціонального стану органів травлення.

Апаратна фізіотерапія: Застосовують електросон. Процедури проводять за допомогою апарата «Електросон-3». Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі – від 15 до 30 хв, двічі – тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату «Ранет». Подовжний опромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Магнітотерапія. Положення хворого – сидячи. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на ділянку печінки, другий – позаду в межах сегментів D₇-D₁₁, величина магнітної індукції 27 мТл,       10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування:  21-24 днів.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю та відчуття важкості в правому підребер’ї, пальпаторної болісності в ділянці печінки та жовчного міхура, нормалізація розмірів печінки, показників інструментальних та лабораторних досліджень, поліпшення самопочуття.

 

Протипоказання: гострий алкогольний гепатит, гостре токсичне ураження печінки.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування синдрому подразненого кишечника

 

Шифр по МКХ-10: К 58.0, К 58.9, К 59.0

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 58 Синдром подразненого кишечника

Клінічні прояви: Q1 – діарея; Q2 – закреп; Q3 – больовий синдром.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Діагностичні критерії** СПК (Римські критерії ІІІ, 2006 р.)

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт*** протягом щонайменше 3 днів на місяць за останні 3 місяці, що супроводжується 2 або більше з нижче вказаних ознак:

1. Покращення після дефекації

2. Початок захворювання супроводжувався зміною частоти випорожнень

3. Початок захворювання супроводжувався зміною консистенції випорожнень

** Критерії повинні бути присутні протягом останніх трьох місяців та з’явиться щонайменше за 6 місяців до встановлення діагнозу.

*** Дискомфорт означає неприємне відчуття, що не можна описати як біль. 

Додаткові діагностичні критерії** СПК (Римські критерії ІІІ, 2006 р.)

·   порушення частоти випорожнень (≤ 3 випорожнень на тиждень або > 3 випорожнень на день)

·   неправильна форма випорожнень (грудкуваті/тверді випорожнення або рідкі водянисті випорожнення)

·   натужування при дефекації

·   імперативні позиви, а також відчуття неповного випорожнення, виділення слизу з фекаліями та здуття животу.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

· Загальний аналіз сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ,  АлАТ, лужан фосфатаза, ГГТП)

· Копрограма

· Аналіз калу на дисбактеріоз

· Аналіз калу на приховану кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• Ректороманоскопія

• УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

• Електрокардіографія

• Езофагогастродуоденоскопія

Обов'язкова консультація:  колопроктолога.

Консультація фахівців за призначенням: гінеколога, уролога, невропатолога.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення функції товстої кишки на тлі вилучення психічного й нервового перенапруження, що вимагає нормалізації режиму праці та відпочинку, створення умов, сприятливих для нервової системи, регулярні заняття гігієнічною гімнастикою з включенням фізичних вправ, які сприяють розвитку м’язів черевини.

Зважаючи на це, дієта хворих на СПК повинна бути диференційована залежно від характеру  моторних порушень товстої кишки. Тому при СПК з переважанням проносів рекомендується дієта 4 (згодом 4б та 4в), які забезпечують максимальне обмеження механічних та хімічних подразників, а також містять продукти, що гальмують перистальтику кишечнику (харчування дрібне 5-6 разів на добу). При СПК з переважанням закрепів застосовується дієта 3, яка передбачає необхідну кількість харчових волокон та послаблюючих речовин, що забезпечують достатній обсяг стільця для його просування.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації моторики та вмісту мікрофлори товстої кишки, сприяє відновленню основних функцій шлунку, печінки, підшлункової залози, відновлює рефлекторні зв’язки поміж різними органами системи травлення, спричинює відновлення місцевого імунітету та імунологічної реактивності організму.

Хворим на СПК із  діареєю маломінералізовані води різного хімічного складу гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні) призначаються у періоди затухаючого загострення та ремісії (Березовська, Гута, Келечинська, Лужанська №1, Миргородська, Нафтуся, Одеська №1, Поляна Закарпатська, Рай-Оленівська, Шаян). Мінеральна вода призначається двічі на добу, окрім ранкового прийому,  теплої або гарячої температури (45-55°C), 100 мл на прийом. При гарній переносності доза мінеральної води збільшується до 200 мл, а число прийомів – до трьох разів на добу. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку. Зокрема, за необхідності пригнічення підвищеної кислотоутворюючої й секреторної функцій шлунку при гіперхлоргідрії мінеральна вода призначається за 1-1,5 год. перед їжею, а за необхідності стимулювання пониженої кислотоутворюючої й секреторної функції шлунку при гіпохлоргідрії – за 30 хв перед їжею. Внаслідок такого застосування  внутрішнє приймання гарячої МВ води сприятиме усуненню спазмів кишечнику й зменшенню його підвищеної перистальтики.

В лікуванні хворих на СПК із закрепами  застосовують мало-, середньо- й високомінералізовані мінеральні води, які містять сульфатні і хлоридні іони, а також води з вмістом натрію та магнію, дія яких спрямована на стимулювання рухливої функції кишечнику (Єсентуки № 17, Одеська № 2, Моршинська ропа у розведенні 7,0 г/л та 14 г/л, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Слов’янівська, Смирновська, Феодосійська, Яворницька). Час прийому мінеральних вод визначається залежно від вихідного рівня кислотоутворення в шлунку. Воду призначають кімнатної температури,        200 мл на один прийом тричі на добу.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 38-40° С на ділянку проекції товстої кишки і симетрично позаду на поперек впродовж 15-20 хв поліпшує моторну функцію кишечника, підвищує активність кишкових ферментів, імунологічну реактивність організму, нормалізує вітаміноутворення і біоценоз, впливає на біохімічні процеси, чинить протизапальну дію. Рефлекторно, через ЦНС, вегетативну нервову систему, гормональні та нейрогуморальні фактори грязелікування впливає на процеси всмоктування у тонкому кишечнику. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними, морськими, мінеральними), на курс лікування  10-12 сеансів.

Апаратна фізіотерапія: Застосування постійного електричного струму у вигляді процедур гальванізації сприяє відновленню моторики товстої кишки за рахунок знеболюючого та антиспастичного  ефектів гальванічного струму, що відбувається при поперечному розташуванні електродів на ділянку проекції товстої кишки і симетрично позаду на поперек, щільності струму 0,03-0,05 мА/см², експозиції 15-20 хвилин, щоденно або через день чергуючи з пелоїдотерапією, 10 процедур на курс лікування.

Задля відновлення рефлекторного зв’язку між різними відділами травної системи, з одного боку, та центральної нервової  – з іншого,  показане застосування електросну. Використання струмів низької частоти сприяє поліпшенню клінічного перебігу захворювання за рахунок впливу на підкорково-стовбурову ділянку мозку, гіпоталамус, ретикулярну формацію стовбуру мозку. Розташування електродів очно-завушне. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури  20-40 хв, через день, 10 процедур на курс лікування. Ефективність лікування хворих на СПК може бути підвищена, якщо сполучати застосування пелоїдотерапії та  електросну.

 

Додатково: задля досягнення антиспастичного та знеболюючого ефектів застосовують високочастотне змінне магнітне поле (індуктотермію) на ділянку проекції товстої кишки та симетрично позаду на поперек у безпе­рервному слабкотепловому режимі впливу, тривалість процедури 15-20 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосування синусоїдальних модульованих струмів (СМС-терапія або ампліпульс-терапія) обумовлює позитивну динаміку в лікуванні спастичних закрепів, що зумовлено поліпшенням кровообігу внаслідок безпосереднього збудження численних нервів й рецепторів, нормалізації трофіки та купірування больового синдрому. Методика при атонічних запорах: один – роздвоєний – електрод розмірами 50х10 мм кожен розташовується на черевині на рівні пупа праворуч й ліворуч, а другий – розмірами 20х10 мм –  під грудьми. Впливають струмом частотою 100 Гц, імпульс по 5 сек. Глибина модуляцій 100 %, режим змінний. Експозиція 10-15 хв, 10 процедур на курс лікування, щодня або через день.

Задля стимуляції репаративної  регенерації СО товстої кишки використовують ЕМП дециметрового діапазону – мікрохвильову терапію (ДМХ) на ділянку проекції товстої кишки за контактною методикою, потужністю 25-40 Вт, експозиція 15-30 хв, кожен день або через день, на курс лікування 8-10 процедур.За наявності СПК з переважанням болю та метеоризму - при вираженому больовому синдромі рекомендується нешкодуючий руховий режим, дієта №4б, в з вилученням продуктів, що викликають бродильні й гнилісні процеси у кишечнику, зігріваючий компрес на живіт, електросон, індуктотермія, ДМХ-терапія. При  послабленні больового синдрому пацієнту призначається тонізуючий руховий режим, ранкова гігієнічна й лікувальна гімнастика, прогулянки, залежно від характеру стільця дієта №3 або №4. При значному ослабленні больового синдрому призначається внутрішнє приймання теплих слабомінералізованих мінеральних вод по ½ або ¾ стакану тричі на добу, час приймання води визначається станом кислотоутворюючої й секреторної функцій шлунку. Внутрішнє приймання мінеральних вод доповнюється зовнішнім, для чого застосовуються теплі (t=37-38°C) мінеральні ванни різного складу, краще – кисневі, шавлеві  або йодно-бромні. До того ж, при ослабленні больового синдрому у пацієнтів процедури електросну починають сполучати з методиками мітигованого грязелікування (грязьові аплікації, гальваногрязь),  чергуючи їхні процедури  через день.

Лікування хворих на СПК з переважанням закрепів - хворим на СПК з переважанням закрепів показано призначення тонізуючого рухового режиму, ранкової гігієнічної та лікувальної гімнастики, дієти №3. Рекомендується також застосування питного лікування мало-, середньо- й високомінералізованими мінеральними водами, особливо із вмістом сульфатних та хлоридних іонів, катіонів натрію й магнію. Вода призначається кімнатної температури, 200 мл на одне приймання тричі на добу, час приймання визначається залежно від початкового рівня кислотоутворюючої функції шлунку. З методів апаратної фізіотерапії – особливо показаними є СМС-терапія, інтерференц-терапія, поперечна гальванізація, електросон у сполученні з мітигованими видами пелоїдотерапії. Ці методи фізіотерапевтичного лікування чергуються через день з мінеральними і газовими ваннами різного складу температурою 35-36°C. Показано сифонні та субаквальні промивання кишечнику мінеральною водою.

Для хворих на СПК з переважанням проносів на початку курсу лікування призначається шкодуючий руховий режим і дієта №4б, в. Питне лікування мінеральними водами не рекомендується у періоді загострення, а також за наявності виражених проносів. Маломінералізовані води призначаються в періоди затухаючого загострення і ремісії двічі на добу, за винятком ранкового прийому,  теплі або гарячі, температурою 45-55°C, по 100 мл на прийом. При гарній переносності доза мінеральної води збільшується до 200 мл, а число приймань – до 3 разів на добу. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку. З методів апаратної фізіотерапії  особливо показаними є індуктотермія, ДМХ-терапія, поперечна гальванізація, електросон. Методи фізіотерапевтичного лікування чергуються через день з мінеральними йодно-бромними і кисневими ваннами температурою 36-37°C.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: ліквідація больового і диспепсичного синдромів, нормалізація самопочуття та позитивна динаміка об'єктивних даних (нормалізація стільця).

Протипоказання: СПК у стадії загострення за умов вираженого больового синдрому на тлі констипації.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного коліту

 

Шифр по МКХ-10:  К 52

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 52 Хронічний коліт

Етіологія: Е1 – аліментарний, Е2 – післяінфекційний, Е3 – паразитарний, Е4 – алергічний, Е5 – токсичний, Е6 – променевий, Е7 – механічний,

Е8 – псевдомембранозний.

Функціональний стан кишки: Q1 – Гіпермоторна дискінезія,

Q2 – Гіпомоторна дискінезія.

Фаза процесу: F1 – загострення, F2 – ремісія.

 

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: диспепсичний (метеоризм, відриг, нудота, порушення апетиту, закрепи або проноси), больовий абдомінальний (переважно відчуття болю у різних відділах товстої кишки) і астеновегетативний (загальна слабкість, підвищена стомлюваність) синдроми

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

· Загальний аналіз сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін крові та його фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП)

· Копрограма

· Аналіз калу на дисбактеріоз

· Аналіз калу на приховану кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• Ректороманоскопія

• УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

• Електрокардіографія

• Езофагогастродуоденофіброскопія

Обов'язкова консультація:  колопроктолога.

Консультація фахівців за призначенням: гінеколога, уролога, невропатолога.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – це відновлення функції товстої кишки на тлі зникнення запального процесу в ній, корекція порушень мікрофлори товстої кишки та імунологічної реактивності організму хворих.

Зважаючи на це, дієта хворих на ХК повинна бути диференційована залежно від характеру дискінезії товстої кишки, переважання бродильних або гнилісних процесів у кишечнику. Тому при ХК з переважанням проносів рекомендується дієта № 4 (згодом 4б та 4в), які забезпечують максимальне обмеження механічних та хімічних подразників, а також містить продукти, що гальмують перистальтику кишечнику (харчування дрібне 5-6 разів на добу). При ХК з переважанням закрепів застосовується дієта № 3, яка передбачає необхідну кількість харчових волокон та послаблюючих речовин, що забезпечують достатній обсяг стільця для його просування.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації моторики та вмісту мікрофлори товстої кишки, стимулює репаративні процеси у її слизовій оболонці, сприяє відновленню основних функцій шлунку, печінки, підшлункової залози, відновлює рефлекторні зв’язки поміж різними органами системи травлення, спричинює  відновлення місцевого імунітету та імунологічної реактивності організму.

Хворим на ХК із діареєю маломінералізовані води різного хімічного складу (гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні) призначаються у періоди затухаючого загострення й ремісії (Березовська, Гута, Келечинська, Лужанська №1, Миргородська, Нафтуся, Одеська №1, Поляна Закарпатська, Рай-Оленівська, Шаян). Мінеральна вода призначається двічі на добу, окрім ранкового прийому,  теплої або гарячої температури (45-55°C), 100 мл на прийом. При гарній переносності доза мінеральної води збільшується до 200 мл, а число прийомів – до трьох разів на добу. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку. Зокрема, за необхідності пригнічення підвищеної кислотоутворюючої й секреторної функцій шлунку при гіперхлоргідрії мінеральна вода призначається за 1-1,5 год. перед їжею, а за необхідності стимулювання зниженої кислотоутворюючої й секреторної функції шлунку при гіпохлоргідрії – за 30 хв перед їжею. Внаслідок такого застосування  внутрішнє приймання гарячої МВ води сприятиме усуненню спазмів кишечнику й зменшенню його підвищеної перистальтики.

В лікуванні хворих на ХК із закрепами  застосовують мало-, середньо- й високомінералізовані мінеральні води, які містять сульфатні і хлоридні іони, а також води з вмістом натрію й магнію, дія яких спрямована на стимулювання рухової функції кишечнику (Єсентуки № 17, Одеська № 2, Моршинська ропа у розведенні 7,0 г/л та 14 г/л, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Слов’янівська, Смирновська, Феодосійська, Яворницька). Час прийому мінеральних вод визначається залежно від вихідного рівня кислотоутворення в шлунку. Воду призначають кімнатної температури,          200 мл на один прийом тричі на добу.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування лікувальних грязей температурою 38-40° С на ділянку проекції товстої кишки і симетрично позаду на поперек впродовж 15-20 хв поліпшує біохімічні процеси, підвищує активність кишкових ферментів, імунологічну реактивність організму, нормалізує вітаміноутворення і біоценоз, впливає на моторну функцію кишечнику, чинить протизапальну дію. Рефлекторно, через ЦНС, вегетативну нервову систему, гормональні та нейрогуморальні фактори грязелікування впливає на процеси всмоктування у тонкому кишечнику. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними, морськими, мінеральними), на курс лікування  10-12 сеансів.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують внутрішньоорганний електрофорез пробіотиків, що сприяє зменшенню запальних змін СО товстої кишки на тлі нормалізації її функціонального стану, відновлення еубіозу та активації імунологічної реактивності організму. При цьому хворому вводять внутрішньо за 30-40 хвилин до їжі колібактерин сухий (чи біфідобактерин, чи лактобактерин – залежно від характеру дисбактеріозу кишечнику) один раз на день на порожній шлунок у кількості 5 доз, а через 2-2,5 години додатково проводять гальванізацію при поперечному розташуванні електродів на ділянку проекції товстої кишки і симетрично позаду на поперек, щільності струму 0,03-0,05 мА/см², експозиції 15-20 хвилин, щоденно або через день 10 процедур на курс лікування. Ефективність лікування хворих на ХК може бути підвищена, якщо сполучати застосування внутрішньоорганного електрофорезу пробіотиків та  пелоїдотерапію.

Додатково: задля досягнення протизапального, антиспастичного  та знеболюючего ефектів застосовують високочастотне змінне магнітне поле (індуктотермію) на ділянку проекції товстої кишки та симетрично позаду на поперек у безпе­рервному слабкотепловому режимі впливу, тривалість процедури 15-20 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування. Задля стимуляції репаративної  регенерації СО товстої кишки використовують ЕМП дециметрового діапазону – мікрохвильову терапію (ДМХ)  на ділянку проекції товстої кишки за контактною методикою, потужності 25-40 Вт, експозиції 15-30 хв, кожен день або через день, на курс лікування 8-10 процедур.

За наявності ХК з переважаючим ураженням дистальних відділів товстої кишки без порушень моторики - призначається терапія, спрямована на усунення больових відчуттів та запальних змін слизової оболонки сигмовидної і прямої кишки. Руховий режим –  ощадливий або тонізуючий, показаними є ранкова гігієнічна та лікувальна гімнастика, дієта № 3. Рекомендується  питне лікування мало-, середньо- й високомінералізованими мінеральними водами з урахуванням кислотоутворюючої функції шлунку. За наявності у хворих геморою, тріщин заднього проходу, проктиту, проктосигмоідиту, сфінктериту у стадії ремісії можуть призначатися ректальні грязьові тампони й лікарняні мікроклізми різного складу, включаючи й  мінеральну воду. Для лікування хворих на означену патологію показаними є внутрішньоорганний електрофорез пробіотиків, пелоїдотерапія, індуктотермія, ДМХ-терапія.Лікування ХК з порушенням моторики за гіпомоторним типом - призначається шкодуючий або тонізуючий руховий режим, ранкова гігієнічна та  лікувальна гімнастика, дієта №3 або №4в. Мінеральні води малої та середньої мінералізації  кімнатної температури, по 200 мл на одне споживання тричі на добу, час приймання визначається залежно від початкового рівня кислотоутворюючої функції шлунку. З методів апаратної фізіотерапії особливо показаними є внутрішньоорганний електрофорез пробіотиків, ДМХ-терапія, ампліпульс-терапія. Ці методи фізіотерапевтичного лікування чергуються через день з мінеральними ваннами різного складу температурою 35-36°C та пелоїдотерапією. Хворим означеної групи показаними є сифонні і субаквальні промивання кишечнику мінеральною водою.

Лікування ХК з порушенням моторики за гіпермоторним типом - призначається шкодуючий або тонізуючий руховий режим, ранкова гігієнічна та лікувальна гімнастика, дієта №3 або №4 в. Маломінералізовані води призначаються в періоди затухаючого загострення та ремісії тричі на добу, теплі 100–200 мл на прийом. З методів апаратної фізіотерапії  особливо показаними є внутрішньоорганний електрофорез пробіотиків, індуктотермія, ДМХ-терапія, лазеротерапія.  Методи фізіотерапевтичного лікування чергуються через день з мінеральними ваннами різного складу  температурою 37-38°C та пелоїдотерапією.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення чи значне зменшення клінічних та ендоскопічних проявів хвороби – болю, диспепсичних явищ, поліпшення самопочуття, ознак запалення слизової оболонки товстої кишки при ендоскопічному дослідженні, відновлення мікрофлори кишечнику.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим на хронічний коліт у фазі вираженого загострення процесу.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                                 В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування дивертикулярної хвороби кишечника

 

Шифр по МКХ-10:  К 57

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

К 57 Дивертикулярна хвороба кишечника

Поширеність процесу: R1 – поодинокий дивертикул, R2 – численні дивертикули.

Локалізація: L1 – дванадцятипала кишка, L 2 – тонка кишки, L3 – товста кишка, L4 – тонка і товста кишка.

Клінічні прояви: Q1 – безсимптомна форма, Q2 – з больовим синдромом.

Ускладнення: О1 – дивертикуліт, О2 – кровотеча, О3 – перфорація, 

О4 – абсцес, О5 – перитоніт.

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: диспепсичний (закрепи та/або проноси), больовий абдомінальний (переважно відчуття болю у різних відділах товстої кишки) і астеновегетативний (загальна слабкість, підвищена стомлюваність) синдроми

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

· Загальний аналіз сечі

· С-реактивний білок

· Фібриноген

· Загальний білок та його фракції

· Копрограмма

· Бактеріологічне дослідження калу

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• Ректороманоскопія

• УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

• Електрокардіографія

Консультації фахівців обов'язкові:  колопроктолога, гінеколога, уролога.

 

 

Санаторно-курортне лікування*

 

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – це відновлення функції товстої кишки на тлі зникнення запального процесу в неї, корекція порушень мікрофлори товстої кишки та імунологічної реактивності організму хворих.

Зважаючи на це, при дивертикульозі товстої  кишки з наявністю закрепів застосовується дієта, яка передбачає необхідну кількість харчових волокон та послаблюючих речовин, що забезпечують достатній обсяг стільця для його просування. При наявності проносів рекомендуються дієти (4б та 4в), які забезпечують максимальне обмеження механічних та хімічних подразників, а також містять продукти, що гальмують перистальтику кишечнику (харчування дрібне 5-6 разів на добу).

 

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

 

Кліматотерапія: загальна

 

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

 

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод сприяє нормалізації моторики та вмісту мікрофлори товстої кишки, стимулює репаративні процеси у її слизовій оболонці, сприяє відновленню основних функцій шлунку, печінки, підшлункової залози, відновлює рефлекторні зв’язки поміж різними органами системи травлення, спричинює  відновлення місцевого імунітету та імунологічної реактивності організму.

Хворим на дивертикульоз товстої  кишки із  діареєю маломінералізовані води різного хімічного складу (гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні) призначаються у періоди затухаючого загострення та ремісії (Березовська, Гута, Келечинська, Лужанська №1, Миргородська, Нафтуся, Одеська №1, Поляна Закарпатська, Рай-Оленівська, Шаян). Мінеральна вода призначається двічі на добу, окрім ранкового прийому,  теплої або гарячої температури (45-55°C), 100 мл на прийом. При гарній переносності доза мінеральної води збільшується до 200 мл, а число прийомів – до трьох разів на добу. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку. Зокрема, за необхідності пригнічення підвищеної кислотоутворюючої й секреторної функцій шлунку при гіперхлоргідрії мінеральна вода призначається за 1-1,5 год. перед їжею, а за необхідності стимулювання пониженої кислотоутворюючої й секреторної функції шлунку при гіпохлоргідрії – за 30 хв перед їжею. Внаслідок такого застосування  внутрішнє приймання гарячої МВ води сприятиме усуненню спазмів кишечнику й зменшенню його підвищеної перистальтики.

В лікуванні хворих на дивертикульоз товстої  кишки із закрепами  застосовують мало-, середньо- й високомінералізовані мінеральні води, які містять сульфатні і хлоридні іони, а також води з вмістом натрію й магнію, дія яких спрямована на стимулювання рухової функції кишечнику (Єсентуки № 17, Одеська № 2, Моршинська ропа у розведенні 7,0г/л та 14г/л, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Слов’янівська, Смирновська, Феодосійська, Яворницька). Час прийому мінеральних вод визначається залежно від вихідного рівня кислотоутворення в шлунку. Воду призначають кімнатної температури, 200 мл на один прийом тричі на добу.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Застосування мітигованої пелоїдотерапії у вигляді гальваногрязі температурою 36-38° С на ділянку проекції товстої кишки і симетрично позаду на поперек при щільності струму                    0,03-0,05 мА/см², впродовж 15-20 хв чинить протизапальну дію, поліпшує біохімічні процеси, підвищує активність кишкових ферментів, імунологічну реактивність організму, нормалізує вітаміноутворення і біоценоз, впливає на моторну функцію та процеси всмоктування у тонкому кишечнику. Грязелікування проводять через день, чергуючи його з ваннами (хвойними, морськими, мінеральними), на курс лікування  8-10 сеансів.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують внутрішньоорганний електрофорез пробіотиків, що сприяє зменшенню запальних змін СО товстої кишки на тлі нормалізації її функціонального стану, відновлення еубіозу та активації імунологічної реактивності організму. При цьому хворому вводять внутрішньо за 30-40 хвилин до їжі колібактерин сухий (чи біфідобактерин, чи лактобактерин – залежно від характеру дисбактеріозу кишечнику) один раз на день на порожній шлунок у кількості 5 доз, а через 2-2,5 години додатково проводять гальванізацію при поперечному розташуванні електродів на ділянку проекції товстої кишки і симетрично позаду на поперек, щільності струму 0,03-0,05 мА/см², експозиції 15-20 хвилин, щоденно або через день, 10 процедур на курс лікування. Ефективність лікування хворих на дивертикульоз товстої  кишки може бути підвищена, якщо сполучати застосування внутрішньоорганного електрофорезу пробіотиків та  пелоїдотерапію.

 

Додатково: задля стимуляції репаративної  регенерації СО товстої кишки використовують ЕМП дециметрового діапазону – мікрохвильову терапію (ДМХ)  на дільницю проекції товстої кишки за контактною методикою, потужність 25-40 Вт, експозиція 15-30 хв, кожен день або через день, на курс лікування 8-10 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

 

Показники якості лікування: зменшення чи зникнення клінічних ознак захворювання, відновлення функції товстої кишки з нормалізацією стільця на тлі зникнення запального процесу в ній, відновлення мікрофлори товстої кишки.

Протипоказання: ускладнена дивертикулярна хвороба.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування церебрального атеросклерозу

Шифр по МКХ-10: I 67.2

Хронічні (повільно прогресуючі) порушення мозкового кровообігу             (Шмідт Е.В., 1985):

А. Початкові прояви недостатності мозкового кровообігу

         1. Стадія судинного характеру змін без клініко-неврологічного еквіваленту (1-а стадія)

         2. Стадія судинного характеру змін з клініко-неврологічною маніфестацією (2-а стадія)

Б. Судинна дисциркуляторна енцефалопатія

         1. Етіологічні варіанти

а) атеросклеротична

б) гіпертонічна

в) венозна

г) змішана

         2. Стадії

а) помірно виражена (І)

б) виражена (ІІ)

в) різко виражена (ІІІ)

 

Церебральний атеросклероз (хронічні  порушення  мозкового  кровообігу) - початкові прояви недостатності мозкового кровообігу та дисциркуляторна енцефалопатія 1-и 2 стадії).

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: анамнез захворювання, вегето-судинні й когнітивні порушення, розлади в емоційно-вольовій сфері.

Лабораторні дослідження:

Обов'язкові: загальні аналізи крові та сечі, цукор крові.

Додаткові: аналіз крові на β-ліпопротеїди, холестерин, коагулограма.

Інструментальні дослідження:

Обов'язкові: електрокардіографія.

Додаткові: реоенцефалографія.

Консультації: невропатолога, офтальмолога, фізіотерапевта за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: покращення церебрального кровообігу та нормалізація артеріального тиску, покращення когнітивних функцій, зменшення метаболічних та гіперкоагуляційних зсувів, антиоксидантний ефект.

 Санаторний режим: ІІ;

Дієта № 15;

Кліматотерапія:  І режим, аеротерапія, повітряні ванни, сонячні ванни тільки в зоні розсіяної радіації;

Руховий режим: лікувальна фізкультура (групова, малогрупова або індивідуальна);

Бальнеотерапія: йодо-бромні, кисневі, вуглекислі, солоно-хвойні, радонові, сірководневі ванни. Лікувальні душі низького тиску.      

Апаратна фізіотерапія. Преформовані фізичні фактори використовують  диференційовано з урахуванням провідних клінічних проявів:

 

 При астено-невротичних порушеннях:

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 90-120 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;

● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;

●  анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку). Сила струму – 6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;

●   ІНФІТА-терапія за седативною схемою.

●  аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.

 

При депресивному синдромі:

● неселективна хромотерапія. 5000 лк, 30 хв, курс лікування 15 процедур, щодня;

● електрофорез 2 % кофеїну, 5 % літію ендоназально  за схемою;

● аерофітотерапія тонізуючими препаратами (ефірними маслами гвоздики, жасмину, ірису, лаванди, лавру, розмарину, полину, горобини, смородини, шавлії та ін.) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01. Тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.

 

При головному болі, ангіоспастичних реакціях:

● транскраніальна електроаналгезія  низькочастотна (100 імп с^-1) або високочастотна (1000 імп с^-1). Сила струму – до відчуття поколювання та безболісної вібрації під електродами, 20-40 хв, курс лікування 10 процедур, через день; 

● гальванізація шийних симпатичних вузлів, електрофорез речовин місцевоанестезуючої, спазмолітичної дії (новокаїн, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфілін, нікотинова кислота та ін.) на ці ж зони. Сила струму –  до 3-5 мА. Тривалість впливу –   10-15 хв, курс лікування –  10-15 процедур, щодня;

● ультратонотерапія комірної зони. Грибоподібний електрод,  доза мала або середня (4-6 риси шкали),  5-10 хв, курс лікування 10-15 процедур,  щодня.

 

При артеріальній гіпертензії:

● дециметрові хвилі  паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта  або на ділянку проекції нирок контактно чи з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв,  10 процедур на курс лікування, щодня або через день;

● електрофорез речовин гангліоблокуючої або спазмолітичної дії ( ганглерон, бензогексоній, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфилін та ін.) за очно-потиличною або лобово-потиличною методиками;

● масаж комірної зони 10-15 хв, курс 10-15 процедур;

● нормобарична гіпоксична терапія з вдиханням кисневої суміші з  концентрацією кисню з 12,5 до 10 %, 3 цикли по 5 хв з 5 хвилинними інтервалами між ними, 10 процедур на курс лікування.

 

При лікворно- гіпертензійному синдромі:

● ЗмМП на ділянку синокаротидних зон або паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта. Індуктори прямокутні, магнітна індукція 25 мТл, експозиція 15-20 хв, на курс 10-15 процедур;

● дарсонвалізація  волосистої частини голови та шийно-комірної зони. Контактно, методом масажу, 10 хв, курс лікування 10-12 процедур;

● електрофорез 2 %  еуфіліну за комірною методикою.

 

 При паркінсоничному синдромі:

● дециметрові хвилі  на шийно-комірну зону або потиличну ділянку. Контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 7-10 хв, 10-12 процедур на курс лікування, щодня або через день;

 ● ЗмМП паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта. Індуктори прямокутні, магнітна індукція 25 мТл, експозиція 15-20 хв,  курс лікування 10-15 процедур, щодня;

● ЕП УВЧ (27,12 МГц) бітемпорально або за лобово-потиличною методикою. Конденсаторні пластини діаметром 10 см із зазором 2-3 см, слабкотеплова доза, 7-12 хв, курс лікування 10-12 процедур, щоденно;

● СМТ паравертебрально  у ділянці С_Ш-Т_І та Т_ІХ-L_І, ІІІ-ІV роди роботи по 5 хв, частота модуляції 80-30 Гц, глибина 50-100 %, курс лікування 15-20 процедур, щоденно;

● електрофорез йоду за очно-потиличною або комірною методиками, курс лікування 12-15 процедур, щодня;

● масаж комірної зони, курс лікування 12-15 процедур, щодня.

 

Для зменшення метаболічних та гіперкоагуляційних зсувів, надання антиоксидантного ефекту:

● електрофорез йоду з 5 % розчину йодиду калію, 10 %  ацетилсаліцилової кислоти  у водному розчині 25-50 % диметилсульфоксиду за методиками загальної дії;

● озонотерапія: внутрішньовенне крапельне введення 400 мл озонованого фізіологічного розчину с  концентрацією озону 800-1200 мкг/л, № 8-10 через день;           

● надвенне освічування інфрачервоним лазерним випромінюванням. Вихідна потужність 20 мВт, частота імпульсів 10 Гц, тривалість опромінювання 20 хв, курс лікування 10 процедур, щодня;

● лазерний душ. t^o 36-37^о С, тривалість 10 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня.

Термін санаторно - курортного лікування: 18-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення вегетативних, емоційних та когнітивних порушень, нормалізація АТ.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають направлення хворих у санаторії.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування  наслідків цереброваскулярних хвороб

Шифр по МКХ-10: І 69

Класифікація гострих порушень мозкового кровообігу (Шмідт Е.В.,1985):

А. Минущі порушення мозкового кровообігу

         1. Транзиторні ішемічні атаки

         2. Гіпертензивні кризи

Б. Геморагічний інсульт (нетравматичний крововилив)

         1. Паренхіматозний крововилив

         2. Внутрішньошлунковочковий крововилив

         3. Субарахноїдальний крововилив

         4. Субдуральний крововилив

         5. Екстрадуральний крововилив

         6. Змішані форми крововиливів

В. Ішемічний інсульт

         1. Емболічний

         2. Тромботичний

          3. Гемодинамічний

           4. Мікроциркуляторний – лакунарний

            5. Неуточнений

Г. Характеристика клінічних синдромів та ступінь вираженості

   1.Суб’єктивна симптоматика (без загальномозкових неврологічних симптомів).

             2. Органічна мікросимптоматика  без симптомів випадіння функцій

             3. Рухові порушення

              4. Розлади чутливості

              5. Порушення функції органів почуттів

              6.Вогнищеві порушення вищих кіркових функцій

              7. Епілептичні приступи (генералізовані, вогнищеві)

              8. Зміни інтелекту, пам’яті, емоційно-вольової сфери

              9. Психопатологічні симптоми

              10. Інші              

 

Показання для санаторно-курортного лікування (Г.М.Пономаренко, 1999):

1. Транзиторна ішемія („малий інсульт” без повторних кризів і гіпертонічної хвороби ІІ-ІІІ стадії через 3-4 місяці після нападу).

2. Минущі порушення мозкового кровообігу, ангіодистонічні  церебральні кризи, які протікають з вогнищевою органічною симптоматикою, яка регресувала на протязі однієї доби, не раніше 2 тижнів від розвитку захворювання.

3. Наслідки субарахноїдального, субарахноїдально-паренхіматозного крововиливу не раніше 4-6 місяців при можливості самообслуговування й самостійного пересування, без зниження інтелекту, афазії.

4. Наслідки внутрішньомозкового крововиливу  (геморагічного інсульту) не раніше 4-6 місяців при можливості самообслуговування й самостійного пересування, без зниження інтелекту, афазії і потреби оперативного втручання.

5. Наслідки закупорки або стенозу церебральних магістральних артерій, мозкових артерій (інфаркту мозку) у відновлювальному періоді не раніше 4-6 місяців при можливості самообслуговування й самостійного пересування, без зниження інтелекту, афазії.

6. Форми ішемічних інсультів з помірно й не різко вираженою вогнищевою органічною неврологічною симптоматикою, яка регресувала повністю або частково на протязі 1-2 тижнів.

7. Стан після операцій на магістральних артеріях шиї й голови або екстра/інтракраніальних анастомозів без залишкових післяопераційних ускладнень або з вогнищевою органічною неврологічною симптоматикою, яка регресувала повністю або частково на протязі 2 тижнів, не раніше 6 тижнів після операції.

 

Діагностика на санаторному етапі*

 

Основні клінічні критерії: анамнез захворювання, вегето-судинні й когнітивні порушення, порушення у емоційно-вольовій сфері, дизартричні і рухові розлади.

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальні аналізи крові та сечі, цукор крові.

Додаткові: аналіз крові на β-ліпопротеїди, холестерин, коагулограма.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: електрокардіографія, електроміографія при рухових порушеннях (парези).

Додаткові: реоенцефалографія, електроенцефалографія

Консультації: невропатолога, офтальмолога, фізіотерапевта за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

 

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: покращення церебрального кровообігу, нормалізація артеріального тиску, покращення когнітивних процесів, зменшення метаболічних та гіперкоагуляційних зсувів, покращення або відновлення рухових функцій.

 

Cанаторний режим: ІІ;

Дієта: № 15;

Кліматотерапія:  І режим, сонячні ванни тільки у зоні розсіяної радіації;

Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);

Бальнеотерапія: йодо-бромні, кисневі, вуглекислі, солоно-хвойні, радонові ванни. Лікувальні душі низького тиску.

- при рухових порушеннях у постінсультних хворих не раніше 6 міс від розвитку захворювання на спастичні м’язи можливе застосування грязьових аплікацій за мітігірованими методиками (t^о 40-42^о С, 20-30 хв, через день, 8-12 процедур на курс);

Апаратна фізіотерапія. Преформовані фізичні фактори використовують  комплексно для дії безпосередньо на патологічне вогнище з метою покращення кровопостачання мозку й надання нейропротекторного впливу, на рефлекторно-сегментарні ділянки та зони загальної дії, а також безпосередньо на паретичні кінцівки для відновлення рухових функцій.

 Для дії на патологічне вогнище з метою покращення кровопостачання мозку й надання нейропротекторного впливу застосовують:

● змінне магнітне поле  на ділянку голови (зона кровопостачання середньої мозкової або хребцевої артерії), циліндричні або прямокутні індуктори, струм синусоїдальної форми, безперервний режим, інтенсивність 25-35 мТл, 15 хв, щодня, 12 процедур на курс лікування;

● дециметрові хвилі  на ділянку ураженого судинного басейну голови контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв, щодня або через день, 10 процедур на курс;

● магніто-лазерно-ультразвукова терапія за методиками багаторівневої дії від апаратів серії „МИТ”. Диференційовано з урахуванням провідних клінічних проявів.

 

 При астено-невротичних порушеннях:    

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 5-20 Гц. Тривалість впливу – 30-40 хв Курс лікування – 12-15 процедур щодня або через день;

● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;

●  анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку). Сила струму – 6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;

●   ІНФІТА-терапія за седативною схемою.

 

При головному болі, ангіоспастичних реакціях:

● транскраніальна електроаналгезія  низькочастотна (100 імп с^-1) або високочастотна (1000 імп с^-1). Сила струму – до відчуття поколювання та безболісної вібрації під електродами, 20-40 хв, курс лікування 10 процедур, через день; 

● гальванізація шийних симпатичних вузлів, електрофорез речовин місцевоанестезуючої, спазмолітичної дії (новокаїн, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфілін, нікотинова кислота та ін.) на ці ж зони. Сила струму –  до 3-5 мА. Тривалість впливу –   10-15 хв, курс лікування –  10-15 процедур, щодня;

● ультратонотерапія комірної зони. Грибоподібний електрод,  доза мала або середня (4-6 риси шкали),  5-10 хв, курс лікування 10-15 процедур,  щодня.

 

При артеріальній гіпертензії:

● дециметрові хвилі  паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта  або на ділянку проекції нирок контактно чи з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв,  10 процедур на курс лікування, щодня або через день;

● електрофорез речовин гангліоблокуючої або спазмолітичної дії ( ганглерон, бензогексоній, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфилін та ін.) за очно-потиличною або лобово-потиличною методиками;

● масаж комірної зони. 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування.

 

При порушеннях мовних функцій (дизартрії):

● СМТ на під’язичні м’язи – ІІІ-ІV РР, частота модуляцій 50-100 Гц, глибина 25-75 %,  5-10 хв,  № 10 на курс лікування.            

 

Для покращення або  відновлення рухових функцій:

-   для зниження м’язового тонусу в кінцівках при спастичних парезах та паралічах:

 ● найбільш ефективною є електростимуляція м’язів-антагоністів спастичним синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;

● електрофорез дибазолу з 0,5 % розчину за поздовжньою методикою на паретичні кінцівки, 20 хв, щоденно, на курс – 10-15 процедур;

● кріодія на спастичні м’язи. На спастичні м’язи накладають поліетиленові пакети з льодом,  експозиція 5-10 хв, щодня, на курс 15-20 процедур або локальна гіпотермія м’язів проводиться за допомогою ультратермостата, вода з температурою 0-+2^о С циркулює по спеціальних манжетах, закріплених на м’язах, експозиція 15-20 хв;

● парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м’язи або у вигляді „рукавичок”, „шкарпеток” , температура 48-50^о С, 20-30 хв, через день, 10-15 процедур на курс лікування;

● місцеві теплові прісні ванни для паретичних кінцівок температурою 37-38^о С, 20 хв, через день;

● диференційований масаж паретичних кінцівок, 10-15 хв

 

При постінсультних артропатіях:

● дарсонвіалізація або ультратонотерапія ураженого суглоба. Експозиція 10-15 хв на поле, на курс 10-15 процедур; щодня або через день;

● ультразвук або ультрафонофорез анальгіну (5-10 % мазь), гідрокортизону (5-10 % мазь), трилону Б (5 % мазь). Методика лабільна, безперервний режим, потужність 0,2-0,4 Вт/см², від 3-6 до 6-10 хв, на курс 10-15 процедур;

● дециметрохвильова терапія на ділянку ураженого суглобу. Дистанційна або контактна методика, слабкотеплова потужність, 10-12 хв, щоденно або через день, 10-12 процедур на курс лікування.

 

Для зменшення метаболічних та гіперкоагуляційних зсувів, надання антиоксидантного ефекту:

● електрофорез йоду з 5 % розчину йодиду калію, 10 %  ацетилсаліцилової кислоти  у водному розчині 25-50 % диметилсульфоксиду за методиками загальної дії;

● озонотерапія: внутрішньовенне крапельне введення 400 мл озонованого фізіологічного розчину с  концентрацією озону 800-1200 мкг/л, № 8-10 через день;           

● надвенне освічування інфрачервоним лазерним випромінюванням. Вихідна потужність 20 мВт, частота імпульсів 10 Гц, тривалість опромінювання 20 хв, курс лікування 10 процедур, щодня;

● лазерний душ. t^o 36-37^о С, тривалість 10 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня.

Термін санаторно-курортного лікування 18-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення вегетативних, емоційних та когнітивних порушень, нормалізація АТ, поліпшення рухових функцій.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають направлення хворих у санаторії.

 

· - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування мігрені

Шифр по МКХ-10: G 43

G 43.0 Мігрень без аури (звичайна мігрень)

G 43.1 Мігрень з аурою (класична мігрень)

G 43.2 Мігренозний стан

G 43.3 Мігрень з ускладненнями

G 43.8 Інша мігрень

G 43.9 Мігрень, не уточнена

 

Міжнародна класифікація мігрені (1988):

1. Без аури

2. З аурою

2.1. З типовою аурою («класична», офтальмічна мігрень)

2.2. Із тривалою аурою (тривалість одного або більше симптомів аури від 60 хв до 7 сек.)

2.3. Сімейна геміплегічна

2.4. Базилярна (мігрень основної артерії)

2.5. Мігренозна аура без головного болю

2.6 З аурою, що почалася гостро

3. Офтальмоплегічна

4. Ретинальна

5. Періодичні синдроми дитячого віку, які можуть бути попередниками мігрені або сполучуватись із нею.

6. Ускладнення мігрені:

         6.1. Мігренозний статус

         6.2. Мігренозний інсульт

7. Мігренозні розлади, які не підпадають під вище перераховані критерії

 

Показання для санаторно-курортного лікування: Різні форми мігрені без частих нападів.

 

Діагностика на санаторному етапі*

 Для діагностики мігрені без аури Європейським товариством з вивчення головного болю запропоновані наступні критерії: 1) як мінімум 5 приступів головного болю по типу мігрені; 2) тривалість приступів від 4 до 72 годин; 3) головний біль має по меншій мірі  2 з наступних ознак: однобічна локалізація головного болю; пульсуючий характер; середня або значна інтенсивність  головного болю,  яка знижує під час приступу активність хворого; посилення головного болю під час монотонної праці або при ходінні; 4) наявність по меншій мірі однієї з наступних супутніх ознак: нудота, блювота, світло- та звукобоязливість.

Критеріями діагнозу мігрені з аурою є: 1) як мінімум 2 характерних нападу; 2) мігренозні  напади мають наступні характеристики: а) повна зворотність симптомів аури, які свідчать про фокальну церебральну кіркову та/або стовбурову дисфункцію; б) жоден з симптомів аури на триває більш ніж 60 хвилин; в) тривалість „світлого” проміжку між аурою та початком головного болю – менше ніж 60 хвилин.

Крім того, при діагностиці мігрені припускається наявність хоча б однієї з наступних обставин: 1) історія хвороби та дані об’єктивного огляду дозволяють виключити іншу форму головного болю; 2) історія хвороби та дані об’єктивного огляду дозволяють припустити наявність іншої форми головного болю, але вона виключена після детального обстеження; 3) у пацієнта, окрім нападів мігрені, є інший вид головного болю, але приступи мігрені є самостійними і не пов’язані з ним за часом виникнення.

Лабораторні дослідження:

Обов'язкові: загальні аналізи крові та сечі, цукор крові.

Інструментальні дослідження:

Обов'язкові: реоенцефалографія, електроенцефалографія

Консультації: невропатолога, офтальмолога, фізіотерапевта за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: нормалізація тонусу симпатичної нервової системи, у першу чергу її надсегментарних відділів, покращення церебрального кровообігу та нормалізація артеріального тиску, антиоксидантний ефект, седативний вплив. Фізичні фактори використовуються переважно у позанападовому періоді мігрені.

Санаторний режим: П;

Дієта: № 15;

Кліматотерапія:  І режим, аеротерапія, повітряні ванни, сонячні ванни тільки в зоні розсіяної радіації;

Руховий режим: лікувальна фізкультура (групова, малогрупова або індивідуальна);

Психотерапія;

Бальнеотерапія: йодо-бромні, кисневі, вуглекислі, солоно-хвойні, радонові ванни, лікувальні душі низького та середнього тиску;

Апаратна фізіотерапія: преформовані фізичні фактори використовують  для надання седативного впливу й нормалізації функціонального стану центральних відділів вегетативної нервової системи:

● транскраніальна електроаналгезія  низькочастотна (100 імп с^-1) або високочастотна (1000 імп с^-1). Сила струму – до відчуття поколювання та безболісної вібрації під електродами, 20-40 хв, курс лікування 10 процедур, через день; 

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 90-120 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;

● діадинамічні струми на ділянку проекції верхніх шийних симпатичних вузлів. Електроди діаметром 3 см, ДН, 3-5 хв, сила струму – до відчуття помірної вібрації (5-8 мА), зліва й справа. Потім малими локальними електродами діють на ділянку скроневих артерій – КП, 3-5 хв, сила струму – до відчуття помірної вібрації (3-5 мА). Курс лікування 8-10 процедур;

● СМТ на ділянку проекції верхніх шийних симпатичних вузлів або паравертебрально на ділянку проекції шийних-верхньогрудних сегментів хребта (С₄-Д₂). Режим перемінний, род роботи І, частота 150 Гц, глибина модуляції – 75 %; род роботи ІІІ, частота – 70 Гц, глибина модуляції – 75 %, тривалість посилань 2-3 с, сила струму – до відчуття помірної вібрації (8-12 мА) по 3-5 хв кожним родом роботи. Дію проводять почергово зліва й справа;

●  дарсонвалізацію волосистої частини голови й комірної зони. Тривалість дії – 5-8 хв Курс лікування – 10-15 процедур, щоденно або через день;

● ультратонотерапію шийно-комірної зони. Положення перемикача – 6-8. Курс лікування – 10-15 процедур щоденно або через день;

● електричне поле УВЧ на комірну зону. Конденсаторні пластини розташовують тангенціально у ділянці нижньошийних-верхньогрудних сегментів (С₄-Д₂). Доза слабкотеплова (похідна потужність – 40 Вт). Тривалість дії – 10 хв Курс лікування – 8-10 процедур, щодня;

● дециметровохвильова або сантиметрохвильова терапія на комірну зону. Контактно або з повітряним зазором, потужність слабкотеплова, тривалість дії – 7-10 хв, курс лікування – 8-10 процедур, щоденно;

● лазерне випромінювання на точки акупунктури. Інтенсивність (ЩПМ) – 1-2 мВт/см², експозиція – 1-2 хв на точку. Курс лікування – 10-15 процедур, щоденно;

● надвенне освічування інфрачервоним лазерним випромінюванням. Вихідна потужність 20 мВт, частота імпульсів 10 Гц, тривалість опромінювання 20 хв, курс лікування 10 процедур, щодня;

● УФО комірної зони в еритемних дозах, починаючи з 2-3 біодоз і збільшуючи інтенсивність на 1 біодозу при наступних опромінюваннях. Курс лікування – 4-5 опромінювань через день або 2 дня на третій;

● грязьові аплікації на комірну зону. Температура грязі – 38-40^о С. Тривалість дії – 20 хв, курс лікування – 10-15 процедур щоденно або через день;

● електрофорез 10 %  ацетилсаліцилової кислоти  у водному розчині 25-50 % диметилсульфоксиду за методиками загальної дії;

● озонотерапія. Внутрішньовенне крапельне введення 400 мл озонованого фізіологічного розчину з концентрацією озону 800-1200 мкг/л, № 8-10 через день;           

●  аерофітотерапія ефірними маслами ромашки, меліси за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.

● голкорефлексотерапія;

● масаж коміркової зони 10 хв, 10 процедур на курс лікування.

Термін санаторно-курортного лікування: 18-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення частоти мігренозних нападів й їхньої інтенсивності, нормалізація церебрального кровообігу та АТ, зменшення вегетативних та емоційних порушень.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають напрямок хворих у санаторії.

 

*- ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування наслідків черепно-мозкової травми

Шифр по МКХ-10: S 06,T 90

Систематизована класифікація черепно-мозкової травми (ЧМТ)

(Л.Б. Лихтерман, 1999)

I. Біомеханіка:

    1. Ударно - протиударна

    2. Прискорення - уповільнення

    3.  Сполучення

II. Вид ушкодження:

     1. Осередкове

     2. Дифузійне

     3. Сполучене

III. Патогенез:

      1. Первинна поразка

      2. Вторинна поразка

      3. Отримана вперше

      4. Повторна

IV. Тип ЧМТ:

      1. Ізольована

      2. Сполучена

      3. Комбінована

V. Характер ЧМТ:

     1. Закрита

     2. Відкрита непроникаюча

     3. Відкрита проникаюча

VI. Важкість ЧМТ:

     1. Легка

     2. Середньої важкості

     3. Важка

VII. Клінічна форма:

      1. Струс

      2. Вогнищеве забиття мозку:

          2.1. легкого ступеня

          2.2. середнього ступеня

          2.3. важкого ступеня

      3. Дифузне аксональне ушкодження мозку

      4. Стискання мозку

          4.1. внутрішньочерепна гематома

          4.2. втиснений перелом

          4.3. інші причини

      5. Стискання голови

VIII. Клінічна фаза:

       1. Компенсації

       2. Субкомпенсації

       3. Помірної декомпенсації

       4.  Грубої декомпенсації

        5. Термінальна

IX. Період ЧМТ:

    1. Гострий (2-10 тижнів залежно від клінічної форми ЧМТ)

    2. Проміжний (відбудовний) (до 2-х місяців - при легкої, до

        4-х - при середньоважкій, до 6 місяців - при важкій)

    3. Віддалений (до 2-х років - при клінічному видужанні, при

        прогредієнтному плині тривалість необмежена)

X. Наслідки ЧМТ:

     1. Рубцово-атрофічне

     2. Ліквородинамічне

     3. Гемодинамічне

     4. Нейродинамічне

     5. Інші

 

Показання для санаторно-курортного лікування (Г.М.Пономаренко, 1999):

1. Наслідки закритих (через 2 місяці) та відкритих (через 5 місяців) травм головного мозку при наявності астенічного, вегето-судинного, гіпоталамічного синдромів без різко вираженої гіпертензії, які не супроводжуються різкими порушеннями в руховій сфері, перешкоджаючими самообслуговуванню та самостійному пересуванню, без епілептичних приступів та психічних порушень.

2. Хворі з наслідками тяжких травм (після контузії, відкритих чи закритих черепно-мозкових травм, хірургічного видалення внутрішньочерепної гематоми) при наявності рухових розладів, але з можливістю  самостійного пересування та самообслуговування, через 2 місяці можливо направляти в місцевий санаторій (при відсутності епілептичних та епілептиформних нападів)

3. Хворі після струсу головного мозку через 1 місяць після травми.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: анамнез захворювання, вегето-судинні порушення, порушення у емоційно-вольовій сфері.

 

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальні аналізи крові та сечі.

Додаткові: аналіз крові на цукор.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: електрокардіографія, ехоенцефалографія, електроенцефалографія.

Додаткові: реоенцефалографія,  дослідження очного дна.

Консультації: невропатолога, офтальмолога, за показаннями –  терапевта.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: розсмоктуюча дія в зоні локалізації травматичного  вогнища, зникнення оболонкових симптомів, покращення церебрального кровообігу, нормалізація артеріального тиску, зменшення вегетативних проявів, зменшення рухових порушень.

 Санаторний режим: ІІ;

Дієта: № 15;

Кліматотерапія:  І –ІІ режим;

Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);

Бальнеотерапія: йодо-бромні, кисневі, перлинні, солоно-хвойні, сірководневі, радонові ванни, лікувальні душі низького та середнього тиску.

Апаратна фізіотерапія: Преформовані фізичні фактори використовують з метою покращення кровопостачання мозку,  протизапальної та розсмоктуючої дії, купірування стресової реакції, надання седативної дії, відновлення функціональних і нейродинамічних відношень та порушених функцій диференційовано з урахуванням провідних клінічних проявів:

 

При астено-невротичних і вегето-судинних порушеннях:

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 90-120 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;

● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;

●  анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку). Сила струму – 6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;

●   ІНФІТА-терапія за седативною схемою.

●  аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.

 

 

 

При головному болі, ангіоспастичних реакціях:

● транскраніальна електроаналгезія  низькочастотна (100 імп с^-1) або високочастотна (1000 імп с^-1). Сила струму – до відчуття поколювання та безболісної вібрації під електродами, 20-40 хв, курс лікування 10 процедур, через день; 

● гальванізація шийних симпатичних вузлів, електрофорез речовин місцевоанестезуючої, спазмолітичної дії (новокаїн, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфілін, нікотинова кислота та ін.) на ці ж зони. Сила струму –  до 3-5 мА. Тривалість впливу –   10-15 хв, курс лікування –  10-15 процедур, щодня;

● ультратонотерапія комірної зони. Грибоподібний електрод,  доза мала або середня (4-6 риси шкали),  5-10 хв, курс лікування 10-15 процедур,  щодня.

 

При синдромі вегетативної дистонії з  артеріальною гіпертензією:

● дециметрові хвилі  паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта  або на ділянку проекції нирок контактно чи з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв,  10 процедур на курс лікування, щодня або через день;

● електрофорез речовин гангліоблокуючої або спазмолітичної дії ( ганглерон, бензогексоній, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфилин та ін.) за очно-потиличною або лобово-потиличною методиками;

● масаж комірної зони;

● магнітофорез брому з 10 % розчину броміду натрію в ділянку комірної зони, синусоїдальне магнітне поле, безперервний  режим, інтенсивність 35 мТл, експозиція 20 хв, на курс 10-12 процедур, щодня або через день;

● нормобарична гіпоксична терапія з вдиханням кисневої суміші з  концентрацією кисню з 12,5 до 10 %, 3 цикли по 10 хв з 5 хвилинними інтервалами між ними, 10 процедур на курс лікування.

 

При синдромі вегетативної дистонії з артеріальною гипотензією:

● електрофорез кофеїну з 2 % розчину, літію з 5 % розчину, кальцію з 3-5 % розчину, вітаміну В₁ ендоназально за схемою. Сила струму – 0,5-2 мА, тривалість дії – 15-25 хв, курс лікування – 10-15 процедур, щодня;

● аерофітотерапія тонізуючими препаратами (ефірними маслами гвоздики, жасмину, іриса, лаванди, лавра благородного, розмарину, полину, горобини, смородини, шавлії та ін.) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-20 процедур.

 

При синдромі вегетативної дистонії з кардиалгією:

● дарсонвалізація  або  ультратонотерапія ділянки відносної серцевої тупості та зон Захар’їна-Геда грибоподібним електродом – тривалість дії – 5-10 хв, потужність впливу слабка або середня, методика лабільна, на курс лікування – 8-10 процедур, щоденно;

● ЗмМП на ділянку сегментів С_IV-Д_IV паравертебрально, прямокутні індуктори, магнітна індукція – 25 мТл, тривалість дії – 10-15 хв, курс лікування 10-14 процедур, щоденно;

● дециметрохвильова терапія на ділянку відносної серцевої тупості або паравертебрально на ділянку сегментів С_IV-Д_IV, слабкотеплова потужність, тривалість процедури 10-15 хв, 10-15 процедур на курс лікування, щоденно;

● масаж сегментарних зон хребта, точковий масаж – курс лікування – 10-15 процедур, щоденно;

 

 При лікворно- гіпертензійному синдромі:

● ЗмМП на ділянку синокаротидних зон або паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта. Індуктори прямокутні, магнітна індукція 25 мТл, експозиція 15-20 хв, на курс 10-15 процедур;

● дарсонвалізація  волосистої частини голови та шийно-комірної зони. Контактно, методом масажу, 10 хв, курс лікування 10-12 процедур;

● електрофорез 2 %  еуфіліну за комірною методикою.

 

 При паркінсоничному синдромі:

● дециметрові хвилі  на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта або на ділянку проекції нирок. Контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 7-10 хв, 10-12 процедур на курс лікування, щодня або через день;

 ● ЗмМП паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта. Індуктори прямокутні, магнітна індукція 25 мТл, експозиція 15-20хв,  курс лікування 10-15 процедур, щодня;

● ЕП УВЧ (27,12 МГц) бітемпорально або за лобово-потиличною методикою. Конденсаторні пластини діаметром 10 см із зазором 2-3 см, слабкотепловая доза, 7-12 хв, курс лікування 10-12 процедур, щоденно;

● СМТ паравертебрально  у ділянці С_Ш-Т_І та Т_ІХ-L_І, ІІІ-ІV роди роботи по 5 хв, частота модуляції 80-30 Гц, глибина 50-100 %, курс лікування 15-20 процедур, щоденно;

● електрофорез йоду за очно-потиличною або комірною методиками, курс лікування 12-15 процедур, щодня;

● масаж комірної зони, курс лікування 12-15 процедур, щодня.

 

При гіпоталамічному синдромі:     

 ● ЕП УВЧ (27,12 МГц) бітемпорально або за лобово-потиличною методикою. Конденсаторні пластини діаметром 10 см із зазором 2-3 см, слабкотепловая доза, 7-12 хв, курс лікування 10-12 процедур, щоденно;

  ● ендоназальний електрофорез новокаїну, вітамину В₁, кальцію. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість дії – 15-25 хв Курс лікування - 10-15 процедур, щодня;

● озонотерапія: внутрішньовенне крапельне введення 400 мл озонованого фізіологічного розчину с  концентрацією озону 800-1200 мкг/л, № 8-10 через день;            

● надвенне освічування інфрачервоним лазерним випромінюванням. Вихідна потужність 20 мВт, частота імпульсів 10 Гц, тривалість опромінювання 20 хв, курс лікування 10 процедур, щодня;

● лазерний душ. t^o 36-37^о С, тривалість 10 хв, курс лікування 10-12процедур, щодня;

● голкорефлексотерапія;

● грязьовий “комір” t^o 38-42^o C, тривалість 20 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня;

● масаж комірної зони, тривалість 10-15 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня;

● підводний душ-масаж на комірну зону, вздовж хребта та на кінцівки. Температура 35-37^о С, тиск 2-3 атм, 20 хв, через день, на курс лікування 12 процедур.

 

При порушенні функцій руху:

- для зниження м’язового тонусу в кінцівках при спастичних парезах та паралічах:

 ● найбільш ефективною є електростимуляція м’язів-антагоністів спастичним синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;

● кріодія на спастичні м’язи. На спастичні м’язи накладають поліетиленові пакети з льодом,  експозиція 5-10 хв, щодня, на курс 15-20 процедур або локальна гіпотермія м’язів проводиться за допомогою ультратермостата, вода з температурою 0-+2^о С циркулює по спеціальних манжетах, закріплених на м’язах, експозиція 15-20 хв;

● парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м’язи або у вигляді „рукавичок”, „шкарпеток” , температура 48-50^о С, 20-30 хв, через день, 10-15 процедур на курс лікування;

● місцеві теплові прісні ванни для паретичних кінцівок температурою 37-38^о С, 20 хв, через день;

● диференційований масаж паретичних кінцівок, 10-15 хв, 10-15 процедур на курс лікування.

Термін санаторно-курортного лікування 18-24 дні.

Показники якості лікування: Зменшення головного болю, вегетативних розладів, поліпшення загального самопочуття, психоемоційної сфери,  нормалізація АТ, поліпшення показників ехоенцефалографії і реоенцефалографії.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають напрямок хворих у санаторії.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування наслідків запальних захворювань центральної нервової системи

 

Шифр по МКХ-10: G 00, G 09

Клінічна класифікація інфекційних захворювань нервової системи (Л.О.Бадалян, 1975)

1. Ураження речовини мозку:

Енцефаліт:

1.1 Поліоенцефаліт

1.2 Лейкоенцефаліт

1.3 Паненцефаліт

Мієліт:

2.1 Поліомієліт

2.2 Лейкомієліт

2.3. Поперечний

2.4. Диссемінований

Енцефаломієліт

ІІ. Ураження мозкових оболонок:

Пахіменінгіт:

1.1 Церебральний

1.2 Спінальний

1.3 Цереброспінальний

Лептоменінгіт

2.1. Тотальний

         2.1.1 гнійний

         2.1.2 серозний

2.2. Арахноїдит

2.2.1 церебральний

2.2.2 спінальний

2.2.3 цереброспінальний

ІІІ. Ураження судин мозку (васкуліти):

1. Артеріїт

2. Флебіт

3. Синусит

IV. Ураження периферичної нервової системи:

1. Радикуліт

2. Гангліоніт

3. Фуникуліт

Плексит

Неврит

Поліневрит

V. Ураження вегетативної нервової системи:

1. Гангліонит

2. Трунцит

3. Плексит

4. Неврит

 

Показання для санаторно-курортного лікування (Г.М.Пономаренко, 1999):

1. Церебральний арахноїдит (конвекситальна й задньочерепна форми) в стадії ремісії через 3-6 місяців після початку захворювання.

2. Залишкові явища після перенесеного кліщового, постгрипозного, вакцинального, ревматичного та інших форм енцефаліту, включаючи гіпоталамічний, вегето-судинний синдроми з рідкими пароксизмами при умові самообслуговування й самостійного пересування.

3. Енцефаліт та мієліт після закінчення гострого періоду не раніше ніж чим через 4 місяці після захворювання при можливості самостійного пересування та самообслуговування, ознаках триваючого відновлення й відсутності розладів функції тазових органів.

 

Діагностика на санаторному етапі*

 

Основні клінічні критерії: анамнез захворювання, вегето-судинні порушення, порушення у емоційно-вольовій сфері.

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальні аналізи крові та сечі.

Додаткові: імунний статус, аналіз крові на цукор.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: електрокардіографія, ехоенцефалографія.

Додаткові: реоенцефалографія, електроенцефалографія, дослідження очного дна, електроміографія.

Консультації: невропатолога, офтальмолога, за показаннями – терапевта та отоларинголога.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: протизапальна дія, розсмоктуюча дія, покращення церебрального кровообігу, зменшення вегетативних проявів, зникнення оболонкових симптомів, нормалізація артеріального тиску.

Санаторний режим: ІІ;

Дієта: № 15;

Кліматотерапія:  І –ІІ режим;

Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);

 

Бальнеотерапія: йодо-бромні, кисневі, перлинні, солоно-хвойні, сірководневі, радонові ванни. Лікувальні душі низького та середнього тиску.

 Апаратна фізіотерапія:

Преформовані фізичні фактори використовують з урахуванням особливостей клінічних проявів:         

 

При астено-невротичних і вегето-судинних порушеннях:

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 90-120 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;

● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;

● анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку). Сила струму – 6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;

● ІНФІТА-терапія за седативною схемою.

● аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.

 

При головному болі, ангіоспастичних реакціях:

● транскраніальна електроаналгезія  низькочастотна (100 імп с^-1) або високочастотна (1000 імп с^-1). Сила струму – до відчуття поколювання та безболісної вібрації під електродами, 20-40 хв, курс лікування 10 процедур, через день; 

● гальванізація шийних симпатичних вузлів, електрофорез речовин місцевоанестезуючої, спазмолітичної дії (новокаїн, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфілін, нікотинова кислота та ін.) на ці ж зони. Сила струму – до 3-5 мА. Тривалість впливу – 10-15 хв, курс лікування – 10-15 процедур, щодня;

● ультратонотерапія комірної зони. Грибоподібний електрод, доза мала або середня (4-6 риси шкали), 5-10 хв, курс лікування 10-15 процедур, щодня.

 

При синдромі вегетативної дистонії з  артеріальною гіпертензією:

● дециметрові хвилі  паравертебрально на нижньошийні - верхньогрудні сегменти хребта  або на ділянку проекції нирок контактно чи з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв,  10 процедур на курс лікування, щодня або через день;

● електрофорез речовин гангліоблокуючої або спазмолітичної дії ( ганглерон, бензогексоній, магнію сульфат, папаверин, платифілін, еуфилін та ін.) за очно-потиличною або лобово-потиличною методиками;

● масаж комірної зони;

● магнітофорез брому з 10 % розчину броміду натрію в ділянку комірної зони, синусоїдальне магнітне поле, безперервний  режим, інтенсивність 35 мТл, експозиція 20 хв, на курс 10-12 процедур, щодня або через день;

● нормобарична гіпоксична терапія з вдиханням кисневої суміші з  концентрацією кисню з 12,5 до 10 %, 3 цикли по 10 хв з 5 хвилинними інтервалами між ними, 10 процедур на курс лікування.

 

 При синдромі вегетативної дистонії з артеріальною гипотензією:

● електрофорез кофеїну з 2 % розчину, літію з 5 % розчину, кальцію з 3-5 % розчину, вітаміну В₁ ендоназально за схемою. Сила струму – 0,5-2 мА, тривалість дії – 15-25 хв, курс лікування – 10-15 процедур, щодня;

● аерофітотерапія тонізуючими препаратами (ефірними маслами гвоздики, жасмину, іриса, лаванди, лавра благородного, розмарину, полину, горобини, смородини, шавлії та ін.) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-20 процедур.

 

При синдромі вегетативної дистонії з кардиалгією:

● дарсонвалізація  або  ультратонотерапія ділянки відносної серцевої тупості та зон Захар’їна-Геда грибоподібним електродом – тривалість дії – 5-10 хв, потужність впливу слабка або середня, методика лабільна, на курс лікування – 8-10 процедур, щоденно;

● ЗмМП на ділянку сегментів С_IV-Д_IV паравертебрально, прямокутні індуктори, магнітна індукція – 25 мТл, тривалість дії – 10-15 хв, курс лікування 10-14 процедур, щоденно;

● дециметрохвильова терапія на ділянку відносної серцевої тупості або паравертебрально на ділянку сегментів С_IV-Д_IV, слабкотеплова потужність, тривалість процедури 10-15 хв, 10-15 процедур на курс лікування, щоденно;

• масаж сегментарних зон хребта, точковий масаж – курс лікування – 10-15 процедур, щоденно;

 

При лікворно- гіпертензійному синдромі:

● ЗмМП на ділянку синокаротидних зон або паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта. Індуктори прямокутні, магнітна індукція 25 мТл, експозиція 15-20 хв, на курс 10-15 процедур;

● дарсонвалізація  волосистої частини голови та шийно-комірної зони. Контактно, методом масажу, 10 хв, курс лікування 10-12 процедур;

● електрофорез 2 %  еуфіліну за комірною методикою.

 При паркінсоничному синдромі:

● дециметрові хвилі  на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта або на ділянку проекції нирок. Контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 7-10 хв, 10-12 процедур на курс лікування, щодня або через день;

 ● ЗмМП паравертебрально на нижньошийні-верхньогрудні сегменти хребта. Індуктори прямокутні, магнітна індукція 25 мТл, експозиція 15-20хв,  курс лікування 10-15 процедур, щодня;

● ЕП УВЧ (27,12 МГц) бітемпорально або за лобово-потиличною методикою. Конденсаторні пластини діаметром 10 см із зазором 2-3 см, слабкотепловая доза, 7-12 хв, курс лікування 10-12 процедур, щоденно;

● СМТ паравертебрально  у ділянці С_Ш-Т_І та Т_ІХ-L_І, ІІІ-ІV роди роботи по 5 хв, частота модуляції 80-30 Гц, глибина 50-100 %, курс лікування 15-20 процедур, щоденно;

● електрофорез йоду за очно-потиличною або комірною методиками, курс лікування 12-15 процедур, щодня;

● масаж комірної зони, курс лікування 12-15 процедур, щодня;

 

При гіпоталамічному синдромі:     

 ● ЕП УВЧ (27,12 МГц) бітемпорально або за лобово-потиличною методикою. Конденсаторні пластини діаметром 10 см із зазором 2-3 см, слабкотепловая доза, 7-12 хв, курс лікування 10-12 процедур, щоденно;

  ● ендоназальний електрофорез новокаїну, вітаміну В₁, кальцію. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість дії – 15-25 хв Курс лікування -10-15 процедур, щодня;

● озонотерапія. Внутрішньовенне крапельне введення 400 мл озонованого фізіологічного розчину с  концентрацією озону 800-1200 мкг/л, № 8-10 через день;            

● надвенне освічування інфрачервоним лазерним випромінюванням. Вихідна потужність 20 мВт, частота імпульсів 10 Гц, тривалість опромінювання 20 хв, курс лікування 10 процедур, щодня;

● лазерний душ. t^o 36-37^о С, тривалість 10 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня;

● голкорефлексотерапія;

● грязьовий “комір” t^o 38-42^o C, тривалість 20 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня;

● масаж комірної зони, тривалість 10-15 хв, курс лікування 10-12 процедур, щодня;

● підводний душ-масаж на комірну зону, вздовж хребта та на кінцівки. Температура 35-37^о С, тиск 2-3 атм, 20 хв, через день, на курс лікування 12 процедур.

 

При порушенні функцій руху:

- для зниження м’язового тонусу в кінцівках при спастичних парезах та паралічах:

 ● найбільш ефективною є електростимуляція м’язів-антагоністів спастичним синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;

● кріодія на спастичні м’язи. На спастичні м’язи накладають поліетиленові пакети з льодом,  експозиція 5-10 хв, щодня, на курс 15-20 процедур або локальна гіпотермія м’язів проводиться за допомогою ультратермостата, вода з температурою 0-+2^о С циркулює по спеціальних манжетах, закріплених на м’язах, експозиція 15-20 хв;

● парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м’язи або у вигляді „рукавичок”, „шкарпеток” , температура 48-50^о С, 20-30 хв, через день, 10-15 процедур на курс лікування;

● місцеві теплові прісні ванни для паретичних кінцівок температурою 37-38^о С, 20 хв, через день;

● диференційований масаж паретичних кінцівок, 10-15 хв

- при в'ялих паралічах або парезах кінцівок:

 ● найбільш ефективною є електростимуляція в’ялопаретичніх м’язів синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування.

● електрофорез прозерину з 0,1 % розчину, галантаміну з 0,1 % розчину на паретичні кінцівки, сила струму  10-15 мА, тривалість процедури 10-20 хв, 10-12 процедур на курс лікування, щоденно або через день;

● 2-4-камерні гідрогальванічні ванни, сила струму до 10-15 мА, тривалість дії 15-20 хв, 10-15 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 18-24 дні.

Показники якості лікування: Зменшення головного болю, поліпшення координації рухів, вегетативної та емоційної сфери, зменшення застою на очному дні, нормалізація АТ, поліпшення показників ехоенцефалографії й реоенцефалографії.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають направлення хворих у санаторії.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

               

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування травм спинного мозку

Шифр по МКХ-10:

Травми спинного мозку (шийний відділ - S14, грудний відділ - S24, рівень живота, нижньої частини спини і тазу – S34)

 

Класифікація хребтово-спинномозкової травми

(А.Ю. Макаров, О.А. Амеліна, 1992):

I. Гострий (тривалістю від декількох днів до 3-4 місяців) період:

   1. Відкрита:

       1.1. проникаюча

       1.2. непроникаюча

   2. Закрита:

       2.1. з ушкодженням хребта

              2.1.1. стабільні переломи

              2.1.2. нестабільні переломи

       2.2. без ушкодження хребта:

              А. За клінічною формою:

               1. Струс спинного мозку

               2. Забій спинного мозку:

                    2.1. легкого ступеня

                    2.2. середнього ступеня

                    2.3. важкого ступеня

               3. Стискання  спинного мозку

               Б. За локалізацією поразок:

               1. Спинного мозку:

                   1.1. шийного відділу

                   1.2.  грудного відділу

                   1.3. шийно-грудного відділу

                   1.4. попереково-крижового відділу

                2. Корінців кінського хвоста:

                    2.1. Із прогресуючими морфологічними змінами:

                           2.1.1. прогресуюча посттравматична мієлопатія:

                                     2.1.1.1.сирингомієлічний синдром

                                     2.1.1.2. синдром бічного аміотрофічного склерозу

                                     2.1.1.3. синдром спастичної нижньої параплегії

                                     2.1.1.4. синдром дисциркуляторної мієлопатії

                                     2.1.1.5. гостре порушення спинномозкового                                             

                                                  кровообігу в нижньому артеріальному

                                                  басейні (рідко)

                            2.1.2. спінальний арахноїдит

                            2.1.3.  дегенеративно-дистрофічний процес

                                      2.1.3.1. деформація тіл хребців

                                      2.1.3.2. остеохондроз у ділянці уражених сегментів

                                                   зі стійким корінцевим болючим синдромом

                                      2.1.3.3. деформуючий спондильоз

II. Проміжний (відновний) (тривалість до 1-2 років)

III. Пізній (може тривати необмежено довго):

      1. Без компресії спинного мозку:

          1.1. із зворотними морфологічними й функціональними зрушеннями

          1.2. с необоротними спінальними й корінцевими морфологічними   

                  змінами

      2. З компресією спинного мозку:

          2.1. с необоротними спінальними й корінцевими морфологічними

                  змінами

 

Показання для санаторно-курортного лікування:

Наслідки травм спинного мозку, кінського хвоста з легкими тетра- або парапарезами, без обмеження самообслуговування й самостійного пересування й грубих порушень функції тазових органів, через 4 місяці після травми або ортопедичної нейрохірургічної операції.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: анамнез захворювання, основні клінічні прояви залежать від рівня ураження спинного мозку (шийний, грудний, поперековий) і полягають у розвитку спастичних або в’ялопаралітичних парезів верхніх або нижніх кінцівок, у порушенні діяльності внутрішніх органів, трофічних порушеннях у суглобах і шкірі, а також у помірних  порушеннях функцій тазових органів.

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальний аналіз крові та сечі.

Додаткові: аналіз крові на цукор, імунний статус.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: електроміографія, реовазографія верхніх або нижніх кінцівок.

Консультації: невропатолога, лікаря ЛФК, психотерапевта та фізіотерапевта за призначенням.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: стимуляція механізмів саногенезу захворювання й поліпшення клінічної симптоматики (рухових і сенсомоторних порушень), покращення емоційного стану, імуномодулюючий  й антиоксидантний ефект.

 

Санаторний режим: І-ІІ;

 Дієта: № 15;

Кліматотерапія:  І режим з обмеженням сонячних ванн;

 Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);

Бальнеотерапія: загальні сульфідні, радонові, рапні ванни, душі низького й середнього тиску, гідрокінезітерапія в басейні.

Пелоїдотерапія:  грязьові аплікації  на уражені відділи хребта та кінцівки, краще у вигляді „трусів” або „штанів”; гальваногрязь; озокеритові або парафінові аплікації.    

Масаж: є біологічним чинником стимулювання відновних процесів і  має велике значення в даної категорії хворих. Показаний загальний і сегментарний масаж з диференційованим впливом на спастичні й в’ялопаралітичні м'язи.

Апаратна фізіотерапія: преформовані фізичні фактори використовують  комплексно для дії безпосередньо на ділянку ураження спинного мозку, а також безпосередньо на паретичні кінцівки для відновлення рухових функцій. При порушеннях  функцій тазових органів - місцеві впливи на їх проекцію.

 

 Для дії на ділянку проекції ураження спинного мозку  застосовують:

● індуктотермію в слабкотепловій дозі (IV-VI щабель), 10-15 хв, щодня або через день на курс 8-10 процедур;

● дециметрові хвилі на зону проекції вогнища поразки спинного мозку контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв, щодня або через день, 10 процедур на курс;

● змінне магнітне поле синусоїдальної форми, безпосередньо на зону проекції спинного мозку, циліндричні або прямокутні індуктори, безперервний режим, інтенсивність 25-35 мТл, 15 хв, щодня, 12 процедур на курс лікування;

● лазеротерапія скануючим лазером на ділянку ураження (площа 350 см²), інфрачервоним променем (100 мВт), 12  хв, через день, 15 процедур на курс лікування.

 Для дії на уражені кінцівки:

При в'ялих паралічах або парезах кінцівок найбільш ефективною є електростимуляція в’ялопаретичніх м’язів синусоїдальними модульованими струмами, режим І, рід роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість п-п 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування.

Окрім того, може бути застосований електрофорез 0,1% прозерину, або 4-2-камерні гідрогальванічні ванни.

Окрім того, може бути застосований електрофорез дибазолу  або прозерину вздовж хребта й кінцівок, а також диференційований масаж кінцівок, або кріодія на спастичні м'язи.

При порушенні функції тазових органів провідникового типу (гіпертонічні стани) – електрофорез атропіну, електростимуляція, голкорефлексотерапія, магнітотерапія.

При порушеннях функції тазових органів за сегментарним типом (гіпотонічні стани) – електростимуляція (краще трансректально), електрофорез прозерину, голкорефлексотерапія, лазеротерапія.

При нетриманні сечі (гіпотонія сфінктера або детрузора) – електростимуляція, катодна гальванізація, дарсонвалізація методом іскрового розряду.

При астено-невротичних порушеннях:

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 90-120 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;

● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5% розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;

● анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку) – Сила струму –6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;

● ІНФІТА-терапія за седативною схемою;

● аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-20 процедур.

 При депресивних станах:

● неселективна хромотерапія, 5000 лк, 30 хв, №15, щоденно;

● електрофорез 2 % кофеїну, 5 % літію ендоназально  за  схемою;

● аерофітотерапія тонізуючими препаратами (ефірними маслами гвоздики, жасмину, іриса, лаванди, лавра благородного, розмарину, полину, горобини, смородини, шавлії та ін.) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-20 процедур.

 

Термін санаторно-курортного лікування 24-48 дні.

 

Показники якості лікування: поліпшення загального стану та рухових функцій.

Протипоказання  Різко виражені форми зі значними порушеннями рухових та тазових функцій при неможливості самообслуговування, загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                         В.В.Бондаренко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування розсіяного множинного склерозу

Шифр по МКХ-10: G 35

Класифікація розсіяного множинного склерозу (О.А.Хондкаріан, І.А.Завалішин, 1987):

1. Клінічні форми:

    1. Церебральна:

        1.1. гіперкінетичний варіант

        1.2. очний варіант

    2. Спінальна

    3. Цереброспінальна

2. Характер перебігу (Американська академія неврології, 2001):

    1. Рецидивуючий, затухаючий

    2. Первинно прогресуючий

    3. Вторинно прогресуючий

    4. Прогресивно-рецидивуючий

3.Стадія

    1. загострення

    2. ремісія:

        2.1. коротка

               2.1.1 повна

               2.1.2 часткова

        2.2 тривала

               2.2.1 повна

               2.2.2 часткова

4. Ступінь важкості:

1. I

2. II

3. III

4. IV

5. V

5. Варіанти розвитку:

1. Дитячий розсіяний склероз

2. Розсіяний склероз із пізнім дебютом

 

Класичними клінічними критеріями діагностики розсіяного склерозу є наступні [Shumacher G. et al., 1965]:

1) наявність об’єктивних даних про вогнищеве ураження нервової системи;

2) ознаки якнайменше двох окремо розташованих патологічних вогнищ, виявлені на підставі даних неврологічного огляду або анамнезу;

3) неврологічні симптоми, які свідчать про переважне ураження білої речовини головного та (або) спинного мозку, тобто нервових волокон;

4) відповідність клінічних симптомів одній з наступних вимог: а) два епізоди погіршення або більше, розділені періодом не менше 2 міс та тривалістю не менше 24 годин; б) повільне поступове прогресування процесу на протязі якнайменш 6 міс.

5) початок захворювання у віці від 10 до 50 років включно;

6) відсутність інших причин, котрими можна пояснити неврологічні порушення.

МРТ дослідження головного та спинного мозку  дозволяє виявити вогнища ураження у 90 % випадків розсіяного склерозу. Проте виявлення на МРТ багатовогнищевого ураження білої речовини головного мозку само по собі не є достатньою підставою для діагностики розсіяного склерозу і лише може підтвердити діагноз розсіяного склерозу, який припускається на підставі даних анамнезу та клінічної картини.

 

 Показання для санаторно-курортного лікування: не різко виражені форми без значних порушень рухових, тазових та когнітивних функцій при можливості самообслуговування.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: основні клінічні критерії залежать від форми захворювання – церебральної, спінальної або цереброспінальної і включають помірну органічну симптоматику з руховими порушеннями (спастичні парези, головним чином, нижніх кінцівок), атаксію, інтенційний тремор, ністагм, скандовану мову, підвищення сухожильних рефлексів, зниження або відсутність черевних, наявність патологічних пірамідних знаків., розлади чутливості  у кінцівках (оніміння, парестезії), вегетативно-судинну дистонію та  емоційно-вольові порушення.

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальний аналіз крові та сечі.

Додаткові: аналіз крові на цукор, імунний статус.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: обстеження очного дна, поля зору на колір, віброчутливість.

Консультації: невропатолога, офтальмолога, фізіотерапевта за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: стимуляція механізмів саногенезу захворювання й поліпшення клінічної симптоматики - відновлення рухових і сенсомоторних порушень, поліпшення координації рухів, покращення емоційного стану й  когнітивних процесів, імуномодулюючий й антиоксидантний ефекти.

Санаторний режим: І-ІІ;

 Дієта: № 15;

 

Кліматотерапія:  І режим з обмеженням сонячних ванн;

 Руховий режим: лікувальна фізкультура (малогрупова або індивідуальна);

Бальнеотерапія: загальні ванни, радонові, сірководневі, кисневі, перлинні, хлоридно натрієві, рапні, хвойні, прісні, душі низького й середнього тиску, гідрокінезотерапія.

Пелоїдотерапія:

 - при рухових порушеннях (не різко виражений спастичний парез) на спастичні м'язи можливе застосування грязьових аплікацій за мітігірованими методиками (t^о 40-42^о С, 20-30 хв, через день, 8-12 процедур на курс) або озокеритових, або парафінових аплікацій;

Апаратна фізіотерапія. Преформовані фізичні фактори використовують  комплексно для дії безпосередньо на ділянку головного або спинного мозку у залежності від клінічної форми захворювання, а також на паретичні кінцівки для відновлення рухових функцій. Симптоматична терапія з урахуванням клінічних проявів.

Для дії на область проекції головного й спинного мозку  застосовують:

· індуктотермію індуктором – кабелем у вигляді поздовжньої петлі вздовж хребта, або індуктором-диском на комірну зону або на попереково-крижову ділянку D₁₀-L₃ (зону проекції наднирників). Доза слабкотеплова (IV-VI ступінь), 15-20 хв, щодня або через день, на курс 8-10 процедур;

· дециметрові хвилі на зону проекції головного або спинного мозку контактно або з повітряним зазором, слабкотеплова потужність, 10-15 хв, щодня або через день, 10 – 12 процедур на курс;

· змінне магнітне поле безпосередньо на зону проекції головного або спинного мозку, циліндричні або прямокутні індуктори, синусоїдальної форми, безперервний режим, інтенсивність 25-35 мТл, 15 хв, щодня, 12-15 процедур на курс лікування;

· ультрафонофорез гідрокортизону з 10 % гідрокортизонової мазі паравертебрально  у ділянці D₁₀-L₃. Інтенсивність 0,2-0,4 Вт\см2, режим безперервний, 8-10 хв, 10-15 процедур щоденно або через день;

· УФО (ДУФ) хребта по полям: шийний, грудний та попереково-крижовий відділи послідовно, починаючи з 2 біодоз та  збільшуючи на 1 біодозу при кожному наступному опромінюванні. Кожне поле опромінюють 4-5 раз, всього 12-15 процедур;

·  парафінові (50-55^о С), озокеритові (48-52 ^о С), грязьові (40-42^о С) аплікації на шийно-комірну зону або ділянку хребта, 20-30 хв, 10-15 процедур щоденно або через день.

 

 При астено-невротичних і вегето-судинних порушеннях:

● електросон або електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду методом електросну. Частота імпульсів індивідуально підібрана або 5-20 Гц. Тривалість впливу – 30-60 хв Курс лікування – 15-20 процедур щодня або через день;

● трансорбітальний або ендоназальний електрофорез брому з 2-5 % розчину натрію (калію) броміду. Сила струму – 0,5-2 мА. Тривалість впливу – 15-25 хв Курс лікування –15-25 процедур, щодня;

● анодна гальванізація комірної зони (комір по Щербаку). Сила струму – 6-16 мА. Тривалість впливу – 6-16 хв Курс лікування –10-15 процедур, щодня;

● ІНФІТА-терапія за седативною схемою.

● аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЕД-01, тривалість процедури 8-12 хв, курс лікування 15-20 процедур, щодня.

 

При порушенні функцій руху:

- для зниження м’язового тонусу в кінцівках при спастичних парезах та паралічах:

 ●  електростимуляція м’язів-антагоністів спастичним синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;

● кріодія на спастичні м’язи. На спастичні м’язи накладають поліетиленові пакети з льодом,  експозиція 5-10 хв, щодня, на курс 15-20 процедур або локальна гіпотермія м’язів проводиться за допомогою ультратермостата, вода з температурою 0-+2^о С циркулює по спеціальних манжетах, закріплених на м’язах, експозиція 15-20 хв;

● грязьові (40-42^о С), парафінові або озокеритові (48-50^о С) аплікації на спастичні м’язи або у вигляді „рукавичок”, „шкарпеток” , 20-30 хв, через день, 10-15 процедур на курс лікування;

● місцеві теплові прісні ванни для паретичних кінцівок температурою 37-38^о С, 20 хв, через день;

● диференційований масаж паретичних кінцівок, 10-15 хв

- при в'ялих паралічах або парезах кінцівок:

 ● електростимуляція в’ялопаретичніх м’язів синусоїдальними модульованими струмами, режим перемінний, род роботи ІІ, частота модуляції 50-100 Гц, глибина модуляції – 50-75-100 %, тривалість посилання-паузи 2-3 с, сила струму – до вираженого скорочення м’язів, 10-15 хв, щодня, 15 процедур на курс лікування;

● електрофорез прозерину з 0,1 % розчину, галантаміну з 0,1 % розчину на паретичні кінцівки, сила струму  10-15 мА, тривалість процедури 10-20 хв, 10-12 процедур на курс лікування, щоденно або через день;

● 2-4-камерні гідрогальванічні ванни, сила струму до 10-15 мА, тривалість дії 15-20 хв, 10-15 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 18-24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення загального стану та рухових функцій.

 

Протипоказання:  Різко виражені форми зі значними порушеннями рухових функцій при неможливості самообслуговування, загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування неврастенії (гіпер-, гіпостенічної форм та подразнювальної слабкості)

 Шифр по МКХ-10: F 48.0

Класифікація (А.М.Свядощ, 1982):

Форми:

1. Гіперстенічна

2. Перехідна (подразнювальної слабкості)

3. Гіпостенічна

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: наявність слабкості, підвищеної втомлюваності, зниженої толерантності до фізичного або розумового навантаження, порушень сну, розладів у емоційно-вольовій сфері, вегетативних розладів.

Лабораторні дослідження:

Обов’язкові: загальні аналізи крові та сечі.

Додаткові: цукор крові.

Інструментальні дослідження:

Обов’язкові: електрокардіографія.

Додаткові: ультразвукове дослідження  щитоподібної залози.

Консультації: невропатолога, психотерапевта, голкорефлексотерапевта, фізіотерапевта.

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються: зменшення або зникнення розладів сну, вегетативних порушень, підвищення витривалості до фізичного й розумового навантаження, нормалізація психоемоційного стану або зменшення розладів у емоційно-вольовій сфері.

Санаторний режим: І-ІІІ.

 Дієта: № 15.

 Кліматотерапія: І-ІІ режим.

 Руховий режим: лікувальна фізкультура (групова), ранкова гігієнічна гімнастика, прогулянки.

 Фізіолікування: природні й преформовані фізичні фактори використовують диференційовано з метою нормалізації співвідношення збудливо-гальмівних процесів у ЦНС, покращення центральної регуляції вегетативних функцій, надання загальнозміцнюючої дії на організм, зменшення виразності основної клінічної симптоматики: вегетативних розладів, порушень сну.

Бальнеотерапія:

● При гіпостенічній формі неврастенії:

• ванни:

- кисневі: концентрація кисню 30-40 мг^.л^-1, t^о 35-36^о С, тривалість 10-15 хвилин, процедури проводять з перервою на 3-й день, курс 10-20 ванн;

- контрастні: почергове занурення хворого у ванни з теплою або гарячою водою t^о 38-42^о С на 2-3 хв і у басейн з холодною або прохолодною водою t^о 10-24^о С на 1 хв, кількість переходів – 3-6 разів, для отримання тонізуючого ефекту процедуру завершують у басейні з холодною водою з наступним розтиранням тіла, через день, курс 10 процедур;

- перлинні: концентрація повітря 50 мг^.л, t^о  води 35-36^о С, тривалість 10-15 хвилин, з переривом на 3-й день, курс 10-20 ванн;

• душі:

- струєвий (Шарко): відстань від душової кафедри 3-4 м, t^о  води 34-36^оС при перших процедурах із поступовим зниженням до 30-28 ^оС наприкінці курсу лікування, підвищенням тиску води з 150 до 200 кПа наприкінці курсу, 3-5 хв, щоденно, курс 10 процедур;

- шотландський: почергова дія гарячою (t^о 38-42 ^оС) водою на протязі 30-40 с, а потім холодною (t^о 20-15 ^оС) на протязі 15-20 с з наступним збільшенням різниці температур, тиск 150-200 кПа, 5 хв, курс 10-20 процедур, щоденно;

- циркулярний: з поступовим зниженням t^о води з t^о 36-34 ^оС при перших процедурах до 25 ^оС наприкінці курсу лікування, підвищенням тиску від 100 до 150 кПа, курс 15-20 процедур, щоденно;

• таласотерапія за режимом слабкого холодового навантаження (І), середнього холодового навантаження (П) – при гарній переносності процедури, сильного холодового навантаження (Ш) – при задовільному стані у другу половину строку лікування.

При гіперстенічній формі неврастенії та  формі подразнювальної слабкості:

• ванни:

- хвойні: 50-70 г. хвойного екстракту на 200 л прісної води, t^о води 35-37 ^оС, тривалість процедури 12-15 хв, через день або з перервою на 3-й день, курс лікування 15-20 ванн;

- йодобромні ванни: мінеральна вода  t^о  35-37 ^оС з вмістом іонів йоду не менш ніж 10 мг^.л^-1, іонів брому – 25 мг^.л^-1, тривалість процедури 10-15 хв, через день, курс лікування 10-15 ванн;

- азотні ванни: концентрація азоту 20-23 мг^.л^-1 t^о води 36-37 ^оС, тривалість процедури 10-15 хв, з перервою на третій день, курс лікування 10-20 ванн.

Апаратна фізіотерапія:

● При гіпостенічній формі неврастенії:

• електрофорез 5 % розчину літію йодиду, хлориду, саліцілату, ацетату, сульфату; або 5 мг кавінтону, розчиненого у 1 мл 50 % розчину димексиду  (з аноду); або 1-2 % розчину кофеїну (з катоду), або 2-5 % розчину теофілліну на підлуженій (рН 8,5-8,7) воді (з катоду) або 2-5 % розчину еуфіліну (з будь-якого полюсу) ендоназально або трансорбітально за Бургіньйоном;

• неселективна хромотерапія з використанням джерел видимого випромінювання SAD, освітленість поверхні обличчя 5000-10000 лк з відстані 50-70 см або лампи АСГТ-01 Штучне Сонце або сенсорних кімнат з джерелами білого та червоного кольорів або іншими сполученнями;

• лікувальний масаж: тривалість масажу однієї зони не більше 10-20 хв, загального – не більше 60 хв, щоденно або через день, курс лікування – 10-15 процедур;

• аерофітотерапія тонізуючими препаратами (ефірними маслами  гвоздики, жасмину, ірису, лаванди, полини, розмарину, смородини, чорного перцю, шавлії) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЭД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-30  процедур.

При гіперстенічній формі неврастенії та  формі подразнювальної слабкості:

• електросонтерапія: частота імпульсів 5-20 Гц, тривалість процедури 20-40 хв, щоденно або через день, курс лікування 15-20 процедур;

• франклінізація 20 кВ, 10-15 хв, курс лікування 10-12 процедур;

• гальванізація головного мозку та сегментарних зон:

- загальна гальванізація за допомогою чотирьохкамерних гальванічних ванн: сила струму до 30 мА, тривалість 20-30 хв;

- гальванізація коміркової ділянки (гальванічний комір за Щербаком): сила струму 6 мА, тривалість процедури 6 хв, через 1 процедуру силу струму збільшують на 2 мА, тривалість дії на 2 хв, доводячи відповідно до 16 мА та 16 хв;

- трансорбітальна гальванізація за Бургіньйоном: сила струму 4-5 мА, тривалість процедури 10-20 хв, через день, курс лікування 10-15 процедур;

- ендоназальна гальванізація: сила струму до 2 мА, тривалість процедури 10-20 хв, через день, курс лікування 10-15 процедур;

• електрофорез седативних препаратів: 2-5 % розчину натрію (калію) броміду (з катоду) або 2-5 % розчину кальцію сульфату або магнію сульфату (з аноду);

• аерофітотерапія седативними препаратами (ефірними маслами валеріани, помаранча, лимону, резеди, троянди, ромашки, сантоліну, цикламену) за допомогою апарату для аерофітотерапії АГЭД-01, тривалість процедури 8-12 хв, щоденно, курс лікування 15-20 процедур.

З метою зменшення виразності вегетативних розладів доцільним є використання методів рефлекторно-сегментарної дії:

при головному болі:

• електрофорез речовин місцевоанестезуючої, спазмолітичної дії: новокаїну або нікотинової кислоти або аскорбінової кислоти за очнопотиличною методикою – сила струму до 3-4 мА, тривалість дії 20-30 хв, або на коміркову зону – сила струму до 10-15 мА, тривалість дії 15-20 хв, курс лікування 15-20 процедур, щоденно або через день;

• дарсонвалізація волосистої частини голови та коміркової зони – тривалість дії 5-8 хв, курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день;

• ультратонотерапія коміркової зони – тривалість дії 5-8 хв, курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день;

• аероіонізація (франклінізація) голови або обличчя – напруга 25-35 кВ, тривалість дії 5-15 хв, курс лікування 10-15 процедур, щоденно;

• масаж голови та коміркової зони, точковий масаж;

• ІНФІТА-терапія за схемою:

№ процедури

Частота (Гц)	Експозиція на кожній частоті (хв)
1	30,40,52	1,1,1
2	40,52,57	1,1,1
3	52,57,60	2,2,2
4	57,60,64	2,2,2
5	60,64,70	3,3,3
6	60,64,70	3,3,3
7	57,60,64	2,2,2
8	52,57,60	2,2,2
9	40,52,57	1,1,1
10	30,40,52	1,1,1

 

при болю у ділянці серця:

• дарсонвалізація ділянки відносної серцевої тупості та зон Захар’їна-Геда грибоподібним електродом – тривалість дії 3-5 хв, курс лікування – 8-10 процедур, щоденно;

• ПеМП на ділянку сегментів С₄-Д₄ паравертебрально, прямокутні індуктори, магнітна індукція – 25 мТл, тривалість дії – 10-15 хв, курс лікування 10-14 процедур, щоденно;

• дарсонвалізація вздовж хребта – тривалість дії – 10 хв, курс лікування – 10-15 процедур, щоденно або через день;

• ультратонотерапія вздовж хребта – тривалість дії – 10 хв, курс лікування – 10-15 процедур, щоденно або через день;

• масаж сегментарних зон хребта, точковий масаж – курс лікування – 10-15 процедур, щоденно;

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або зникнення розладів сну, вегетативних порушень, підвищення витривалості до фізичного й розумового навантаження, нормалізація психоемоційного стану або зменшення розладів у емоційно-вольовій сфері.

Протипоказання: загальні протипоказання, що виключають направлення хворих у санаторії.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування ураження лицевого нерва (VII черепного нерва)

 

Шифр по МКХ-10: G 51

Класифікація:

G 51.0 – параліч Белла

G 51.1 – запалення ганглія колінця

G 51.2 – синдром Мелькерсона-Розенталя

G 51.8 – інші ураження лицевого нерва

 

За ступенем ураження (з урахуванням виразності клінічних симптомів та даних електрозбудливості):

1) легкий;

2) середньої тяжкості;

3) тяжкий.

По періоду захворювання:

1) гострий період (до 14  днів);

2) підгострий період (до 1 місяця);

3) відновний період (до 3 місяців)

3) хронічна форма захворювання (остаточні явища парезу м¢язів, контрактури та патологічні сінкінезії).

 

Діагностика на санаторному етапі*

·   Основні клінічні критерії: порушення симетрії обличчя, перекіс обличчя у здоровий бік, симптом Бела, прозопарез.

Обов’язкові лабораторні дослідження

·Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

·Реакція Васермана (RW),

·Цукор крові.

·Загальний аналіз сечі

·Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, ліпідограма, коагулограма)

 

Обов’язкові інструментальні дослідження

· реоенцефалограма (РЕГ) або транскраніальна доплерографія головного мозку (ТКДГ)

· електронейроміографія (ЕНМГ)

· КГ, МРТ, ЕхоЕг (за показаннями)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: консультація офтальмолога (очне дно), отоларинголога

 

Санаторно-курортне лікування *

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення функції нерва та симетрії обличчя.

Дієта: вільна.

Санаторний режим: ІV

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна гімнастика мімічних м¢язів активно-пасивна, активна перед дзеркалом, артикуляційна гімнастика (з урахуванням тяжкості процесу, ступеню втрати функції уражених м¢язів, наявності ускладнень).

Пелоїдотерапія: Грязьові аплікації на комірцеву зону та уражену половину обличчя в слаботепловій дозі: температура грязі  38-40 ^о С, тривалість сеансу 20 хвилин. На курс лікування 10 - 12 - 15 процедур, які проводяться через добу або 5 днів в тиждень.

При наявності контрактур грязь накладають на комірцеву зону та здорову половину обличчя в слаботепловій дозі, тривалість процедури 20 - 30 хвилин, курс лікування 10 - 12 процедур щоденно або через добу. Можливе використання озокеритових або парафінових аплікацій при температурі 45 - 50° за тією ж методикою.

Бальнеотерапія:

·   При наявності під час електродіагностики кількісних змін зі зниженням електрозбудливості або часткової реакції переродження типу А або Б використовують сірководневі мінеральні води. Призначують загальні мінеральні ванни та зрошення обличчя та шиї (при одночасному призначенні зрошення проводиться перед загальною ванною за 40-60 хвилин). Лікувальний вплив проводиться з урахуванням віку хворого, тривалості захворювання та здійснюється у трьох режимах.

1) Режим слабкої дії – концентрація сірководню 150 мг/л,  тиск струї 0,5 – 1 атм, температура води 38 – 39 ^о С, тривалість процедури 8-10 хвилин, курс лікування 12 – 14 процедур.

2) Режим помірної дії – концентрація сірководню 150 мг/л,  тиск струї 1 – 1,5 атм, температура води 38 – 39 ^о С, тривалість процедури 12-15 хвилин, курс лікування 12 – 15 процедур.

3) Режим інтенсивної дії – концентрація сірководню 150 мг/л,  тиск струї 1,5 – 2 атм, температура води 39 – 40 ^о С, тривалість процедури 12-15 хвилин, курс лікування 15 – 20 процедур.

При призначенні тільки зрошень вони проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й. Після процедури зрошення проводяться укутування ураженої половини обличчя пов¢язкою з махрового рушника.

·   Загальні мінеральні ванни хлорідно-натрієві слабкої концентрації 20 - 30 г/л, температурою 35 - 36° С, тривалість 12 – 15 хвилин. Курс лікування – 10 -12 ванн через добу або 2 дні підряд з перервою на 3 добу.

·   Загальні мінеральні ванни йодо-бромні концентрацією 50мг/л натрію йодіду, 125 мг/л калію броміду, температурою 35 - 37°, тривалість 8 – 15 хвилин. Курс лікування – 10 -12 ванн через добу або 2 дні підряд з перервою на 3 добу.

Апаратна фізіотерапія:

·   При наявності контрактур м¢язів обличчя або схильності до них на проекційну зону спазмованих м¢язів як хворої сторони, так і здорової (де також може бути спазмованість м¢язів) назначають ультрафонофорез 5% мазі трилону Б. Методика контактно-лабільна. Режим імпульсний. Інтенсивність звукового потоку 0,2 – 0,4 Вт/см2. Тривалість процедури – 10 хвилин. Курс лікування 10 - 15 процедур щоденно.

·   Електрофорез лідази та нікотинової кислоти полумаскою Бергоньє: лідазу, розведену у буферному розчині, вводять з аноду, який розташовують на ураженій половині обличчя; 1% розчин нікотинової кислоти – з катоду, який розташовують на потилиці. Щільність струму – 0,01 мА/см², тривалість сеансу – 15-20 хвилин. На курс лікування 10 процедур щоденно або через добу.

·   Електростимуляція ствола та гілок нерва з використанням СМТ. Перед проведенням електростимуляції необхідно провести електродиагностику (у випадках виявлення кількісних змін зі зростанням електрозбудливості електростимуляцію проводити не слід). Використовуються ІІ (ПП) і ІІІ (ПН) роди роботи. Методика однополюсна. Вплив проводиться на мімічні м¢язи ураженої половини обличчя. Тривалість процедури залежить від кількості стимулюємих точок і може коливатися  від 5 до 30 хв При легкій ступені ураження тривалість процедури є більшою, при тяжкій – значно коротше. Стимуляція м’яза проводиться 1-2 хвилини з відпочинком 2-3 хвилини. За одну процедуру проводиться 2-3 послідовних зміни. Курс лікування – 15-20 процедур щоденно з попереднім (за 30 хвилин) введенням стимуляторів медіаторного ряду.

Лікування постневритичних контрактур мімічних м¢язів:

·   Ампліпульстерапія та ультразвукова терапія через добу.

При ампліпульстерапії електроди розміром 2,5 на 2,5 см розміщують: перший на 2 см позаду від кута нижньої щелепи, другий – на 2 см вище першого. Режим перемінний. Рід роботи І (ПМ), частота 150Гц, глибина модуляцій 50%, 3-5 хвилин, потім ІV (ПЧ), частота  70Гц, глубина модуляцій 75%, 3-5 хвилин. Сила струму – до появлення відчуття помірної вібрації (10-12 мА). Вплив по черзі зліва та справа. Курс лікування 8 -10 процедур, через добу.

Ультразвукова терапія проводиться випромінювачем площиною 4 см² на 2 см позаду від кута нижньої щелепи, по черзі справа та зліва. Інтенсивність 0,2 Вт/ см², режим постійний, тривалість на поле по 5 хвилин. Курс лікування 8 – 10 процедур, через добу.

Спочатку на область проекції верхніх шийних симпатичних вузлів здійснюється ампліпульстерапія, на слідуючу добу на ці зони діють ультразвуком. Курс лікування 16 – 20 процедур.

·   ДМХ: випромінювач діаметром 10 см фіксують без зазору на шкірі ураженої половини обличчя. У доклінічному періоді контрактури використовують щадящу методику впливу: потужність 6 – 8 Вт, тривалість 7 – 10 хвилин. У ранньому та пізньому клінічному періоді контрактури – потужність 10 – 15 Вт, тривалість 10 – 15 хвилин. Під час процедури у зоні впливу пацієнт відчуває помірне тепло. Курс лікування 10 -20 процедур, щоденно.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення порушених функцій нерву (зменшення парезу, згладжування асиметрії обличчя), покращення електропроводності нерву.

Протипоказання: гострий період захворювання, наявність контрактур та синкінезій є протипоказом до електротерапії.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування мононейропатій, тунельних синдромів

 

Шифр по МКХ-10: G 54 - G 59

Класифікація:

G 54.0 – Ураження плечового сплетіння (інфраторакальний синдром)

G 54.1 -  Ураження попереково-крижового сплетіння

G 54.2 - Ураження шийних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.3 - Ураження грудних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.4 - Ураження попереково-крижових корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.5 – Невралгічна аміотрофія

G 54.8 – Інші ураження нервових корінців та сплетінь

G 55 – Стискання нервових корінців та сплетінь при хворобах, класифікованих в інших рубриках (при новоутвореннях, ураженнях міжхребцевих дисків, при спонддильозі, дорсопатіях та інших хворобах, класифікованих в інших рубриках)

G 56 Мононевропатії верхньої кінцівки:

G 56.0 Синдром каналу зап¢ястка

G 56.1 Інші ураження серединного нерва

G 56.2 Ураження ліктьового нерва

G 56.3 Ураження променевого нерва

G 57 Мононевропатії нижньої кінцівки:

G 57.0 Ураження сідничного нерва

G 57.1 Парестетична мералгія (синдром бічного шкірного нерва стегна)

G 57.2 Ураження стегнового нерва

G 57.3 Ураження бічного підколінного нерва (параліч малогомілкового нерва)

G 57.4 Ураження серединного підколінного нерва

G 57.5 Синдром заплеснового каналу

G 57.6 Ураження підошовного нерва (метатарзалгія Мортона)

G 57.8 Інші мононевропатії нижньої кінцівки (міжпальцьова неврома нижньої кінцівки)

G 57.9 Мононевропатія нижньої кінцівки, неуточнена

G 58 Інші мононевропатії:

G 58.0 Міжреберна невропатія

G 58.7 Множинний мононеврит

G 58.8 Інші уточнені невропатії

G 58.9 Мононевропатія, неуточнена

G 59 – Мононевропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (діабетична мононевропатія, травматичні та інші)

 

Мононейропатії мають спільний патогенетично обгрунтований підхід до діагностики та лікування, у зв’язку з чим вищеперелічені захворювання об’єднані у єдиний протокол.

 

Діагностика на санаторному етапі*

·   Основні клінічні критерії: порушення чи випадіння функції нерву (нижче рівня ураження) – сенсорні та моторні дефекти: в’ялий парез чи параліч м’язів, які інервуються ураженим нервом, гіпорефлексія, вегетативно-трофічні порушення та порушення чутливості у зонах інервації; при тунельних невропатіях – локальна болючість, яка відповідає місцю компресії нервового стовбура, чуттєві та вегетативні порушення у зоні інервації.

Розрізняють такі ступені ураження нерву за Н. Seddon, 1943 (з урахуванням динамічного клінічного спостереження):нейрапраксія – переважне ураження мієлінової оболонки, не призводяще до гибелі аксону. Найчастіше має місце при компресії нерва чи при травмі легкого ступеню.

Прояви: зниження вібраційної, пропріоцептивної, іноді – тактильної чутливості (больова чутливість страждає значно рідше), а також рухові порушення та парестезії.

Симптоми поступово регресують по мірі відновлення мієліну (може продовжуватися до 6 місяців);

1)   аксонотмезіс – переважне ураження чи загибель аксону при збереженні епіневрія, периневрія, ендоневрія та швановських клітин. Виникає при травмі, компресії, розтягуванні нерву.

Прояви: більш виразні рухові порушення, а також порушення чуттєвої та вегетативної функцій нерву.

Відновлення функцій не завжди повне, може продовжуватися на протязі багатьох місяців, іноді рік та більше.

2)   нейротмезіс – розрив нерву з перетином аксону та оболонок.

Прояви: повна утрата перелічених функцій нерву. Через 2 – 3 тижня після розриву нервового стовбура на центральному кінці  утворюється травматична неврома.

Прогноз відновлення функцій несприятливий.

Обов’язкові лабораторні дослідження

·Загальний аналіз крові (1 раз у 10 днів) 

·Реакція Васермана (RW),

·Цукор крові

·Загальний аналіз сечі

·Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, ферменти крові)

Обов’язкові інструментальні дослідження

·  рентгенологічне дослідження хребта та кінцівок – за показаннями

·  електронейроміографія (ЕНМГ) - за показаннями

·  КТ хребта та спинного мозку (за показаннями)

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження, консультації спеціалістів  проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: лікаря-ортопеда (за показаннями)

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення або покращення функції нерва.

Дієта: вільна (при діабетичній невропатії –№ 9).

Санаторний режим: ІІ- ІV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, таласотерапія).

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально – в залежності від характеру та локалізації ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

· вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м¢язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м¢язах з чиненням до них опіру;

· пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м¢язах;

· активна лікувальна гімнастика з облегшенням  – з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м¢язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м¢язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

· розвиток практичних навичок;

· прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

 За показаннями – лікування положенням за допомогою підтримуючих пов¢язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м¢язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутності больового синдрому та набряків ураженої кінцівки); при невральному міодистрофічному синдромі класичний масаж доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію. Тривалість масажу у ділянці локальної болючості підбирається індивідуально: у середньому від 20 секунд до 2 – 3 хвилин у кожній точці. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносністі кожної процедури, стану хворого крапковий масаж проводять щоденно або через 1- 2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15 – 20 процедур.

Бальнеотерапія: включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром¢язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями. Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв¢язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та виразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттєві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

·  Радонові ванни: оказують найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферийний кровообіг, стан нервово-м¢язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5 – 3 кБк/л; t^о води 36 – 37 º С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10 - 15 процедур.

· Скипідарні ванни: оказують гарний болезаспокійливий дефект, релаксуючий, покращують периферийну гемодинаміку. Використовується біла скипідарна емульсія у кількості 30 мл на 200 мл води, t^о води 37 – 38 º С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 15 процедур, які проводяться через день або 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

· Сірководневі ванни: оказують рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Концентрация сірководню – 50 – 100 – 150 мг/л; t^о води 35 – 37 º С; тривалість процедури від 8 до 12 хвилин; на курс лікування 12 - 14 процедур, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

Пелоїдотерапія – включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром¢язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на уражені ділянки, або  на уражені кінцівки та відповідний сегмент спинного мозку;  t^о грязі 38-40º С; тривалість процедури від 15 до 30 хвилин, на курс 10-15 процедур.

Апаратна фізіотерапія:

· СМС (при відсутності М-відгуку при проведенні електродіагностики): роздвоєний електрод площиною по 100 см² фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта при ураженні верхніх кінцівок та плечового поясу та на нижньогрудному – поперековому відділі хребта при ураженні нижніх кінцівок. Електрод площиною 150 - 200 см² – розташовують на передній чи задній поверхні передплечій чи гомілок, в залежності від ураження згинальної чи розгинальної групи м¢язів. Режим змінний, ІІІ ((ПН) та ІV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30 - 100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово- м¢язового апарату, глибина модуляцій 75 – 100 % , сила струму 8 – 20 мА, тривалість процедури по 5 – 7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування – 12 – 15 процедур, щоденно.

· Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1 – 2 мл 1 % розчину новокаїну; суміш за допомогою шприца наносять краплями на зону проекції компресії нервового ствола і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелінової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 см², методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4 – 10 мс; інтенсивність 0,1 - 0,8 Вт/см² в залежності від зони дії та стадії захворювання; тривалість дії на поле 5 хвилин; загальна тривалість процедури – до 15 хвилин; на курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно.

· Індуктотермія: при використанні апарату ІКВ-4 індуктор-диск встановлюють на область С_V – D_II при ураженні нервів верхніх кінцівок або D_X – L_II при ураженні нервів нижніх кінцівок, при використанні індуктору-кабелю його навивають на кінцівку у 2 – 2,5 витка; вихідна міцність (апарату індуктотермії ІКВ-4) – 2 – 4 ступінь; тривалість процедури – 15 – 20 хвилин; курс лікування 10 – 15 процедур, через день.

· Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнітна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільна або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

· Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на см², щоденно,  на курс 14-15 процедур.

·   Електростимуляція паретичних м¢язів: проводиться після електродіагностики (при значному больовому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на  руховій точці ураженого нерва або м¢яза, інший електрод площиною 200 см² розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 см² розташовують та фіксують перший - на електрорухальній ділянці нерва, а другий - у місці переходу м’яза у сухожилля. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів – від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2 – 6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим дліннішими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м¢яза проводиться впродовж 2 – 8 хвилин, при стомленні м¢язу надається відпочинок впродовж 2 – 3 хвилин; курс лікування до 20 - 25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень) при виконанні спеціальних тестів на провокування цих симптомів - при тунельних синдромах; покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності;  повне відновлення соціально-побутової активності.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м’язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування поліневропатій та інших уражень

периферичної нервової системи

 

Шифр по МКХ-10: G 61 - G 64.

Класифікація: G 61 – Запальна поліневропатія:

G 61.0 – Синдром Гійєна–Барре  - гострий (після-) інфекційний поліневрит

G 61.1 – Сироваткова невропатія

G 61.8 – Інші запальні поліневропатії

G 62 – Інші поліневропатії:

G 62.0 – Медикаментозна поліневропатія

G 62.1 – Алкогольна поліневропатія

G 62.2 – Поліневропатія, спричинена іншими токсичними речовинами

G 62.8 – Променева поліневропатія

G 63 – Поліневропатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках:

G 63.0 - Поліневропатія при інфекційних та паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках

G 63.1 - Поліневропатія при новоутвореннях

G 63.2 - Діабетична поліневропатія

G 63.3 - Поліневропатія при інших ендокринних хворобах та порушеннях обміну речовин

G 63.4 – Поліневропатія при недостатності харчування

G 63.5 – Поліневропатія при системних ураженнях сполучної тканини

G 63.6 – Поліневропатія при інших кістково-м¢язових ураженнях

G 64 – Інші розлади периферичної нервової системи

 

Полінейропатії мають спільний патогенетично обґрунтований підхід до діагностики та лікування, у зв’язку з чим вищеперелічені захворювання об’єднані у єдиний протокол.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: порушення чутливості за полінейритичним типом (симетричні множинні дистальні) та рухові порушення (парези за периферійним типом у дистальних відділах кінцівок)

Обов’язкові лабораторні дослідження

загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

·реакція Васермана (RW)

·Цукор крові (повторюють у динаміці за показаннями)

·  загальний аналіз сечі

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання:

· Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, гострофазові показники, печінкові проби, коагулограма, ліпідограма) – за показаннями, з урахуванням етіології захворювання

· Електроміографія (ЕМГ) – за показаннями

Консультації фахівців на предмет визначення спеціальних методик обстеження та лікування (ортопед, лікар ЛФК та інші) проводяться за показаннями на початку лікування, з урахуванням етіології захворювання

 

Санаторно-курортне лікування *

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - покращення чутливості за полінейритичним типом, покращення загального стану, поліпшення або компенсація рухових та трофічних розладів, соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Дієта: вільна (при діабетичній поліневропатії – обмеження цукру).

Санаторний режим: ІІ-ІV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, талассотерапія), в залежності від загального стану хворого.

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально – в залежності від характеру та локалізації ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

· вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м¢язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м¢язах з чиненням до них опіру;

· пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м¢язах;

· активна лікувальна гімнастика з облегшенням  – з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м¢язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м¢язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

· розвиток практичних навичок;

· прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

 За показаннями – лікування положенням за допомогою підтримуючих пов¢язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м¢язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний стимулюючий по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутності больового синдрому та набряків уражених кінцівок, коли на перший план виступають симптоми нервово-м¢язового та вегетативного випадіння); доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію, а також лінійним масажем кінцівок в центрострімкому напрямі з використанням тонізуючих прийомів. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносності кожної процедури, стану хворого масаж проводять щоденно або через 1- 2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15 – 20 процедур.

Бальнеотерапія: Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв¢язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та виразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттєві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

·  Радонові ванни: оказують найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферійний кровообіг, стан нервово-м¢язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5 – 3 кБк/л; t^о води 36 – 37 º С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10 - 15 процедур.

·  Скипидарні ванни: оказують гарний болезаспокійливий ефект, релаксуючий, розсмоктувальну дію, покращують периферійну гемодинаміку. Використовується біла або жовта скипидарна емульсія. Склад білої скипидарної емульсії: 500 мл дистилірованої води, мила дитячого 30 г, саліцилової кислоти 1 г, спирту камфорного 30 мл, скипидару живичного 500 мл. Склад жовтої емульсії: води дистилірованої 200 мл, олії касторової 300 г, гідрату окису калію чи натрію 40 г, кислоти олеїнової 225 мл, скипидару живичного 750мл. Кількість емульсії на одну ванну (200 л) – 20 – 60 мл. На першу ванну витрачається 20 мл, на кожну наступну – на 5 – 10 мл більше. t^о ванни 36 – 39 º С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 15 процедур, які проводяться через добу.

·  Сульфідні ванни: оказують рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Досягається седативний ефект, стимулюється виведення з організму продуктів розпаду, зниження рівня цукру в крові, активація обмінних процесів.   Концентрація сірководню – 50 – 100 – 150 мг/л (1,5; 3; 4,5 ммоль/л); t^о води 34 – 38 º С; тривалість процедури від 5 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 12 ванн, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день, або через добу. Сульфідні ванни застосовуються у вигляді полу- та загальних ванн.

 

Пелоїдотерапія – включається у курс лікування у стадії неповної ремісії захворювання, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на відповідні сегментарні зони та на кінцівки, або тільки на кінцівки у вигляді високих рукавичок, брюк, шкарпеток;  t^о грязі 40-44º С; тривалість перших процедур 10 – 15хвилин, при гарній переносності їх збільшують до 20 - 30 хвилин, на курс 10-15 процедур, через добу.

Апаратна фізіотерапія:

· СМС на дистальні відділи кінцівок та відповідний сегмент хребта: роздвоєний електрод площиною по 100 см² фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта або на нижньогрудному – поперековому відділі хребта. Другий електрод площиною 150 - 200 см² – розташовують на дистальних відділах кінцівок. Режим змінний, ІІІ ((ПН) та ІV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30 - 100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово- м¢язового апарату, глибина модуляцій 75 – 100 % , сила струму 8 – 20 мА, тривалість процедури по 5 – 7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування – 12 – 15 процедур, щоденно.

· Електрофорез новокаїну по методиці Вермеля: електрод площиною 300 см² розташовують в міжлопатковій зоні та з¢єднують з катодом; другий роздвоєний електрод площиною по 150 см² розташовують на ікроножних м¢язах та з¢єднюють з анодом; прокладку під анодом змочують 1 – 5 % розчином новокаїну; щільність струму 0,1 мА/см². Тривалість процедури 15 – 30 хвилин.  Курс лікування – 10 – 15 процедур, щоденно.

· Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати, з озвучуванням спочатку паравертебральної зони проекції шийних та поперекових симпатичних вузлів, в подальшому – дистальних відділів кінцівок; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1 – 2 мл 1 % розчину новокаїну; суміш за допомогою шприца наносять краплями на зону проекції ураження і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелінової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 см², методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4 – 10 мс; інтенсивність 0,2 Вт/см²; тривалість дії на поле 3 - 5 хвилин; потім на дистальні відділи кінцівок у безперервному режимі, інтенсивність 0,4 – 0,6 Вт/см² з тривалістю дії на поле 5 хвилин; на курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно.

· Індуктотермія: при використанні апарату ІКВ-4 індуктор-диск встановлюють на область С_V – D_II при ураженні нервів верхніх кінцівок або D_X – L_II при ураженні нервів нижніх кінцівок, при використанні індуктору-кабелю його навивають на кінцівку у 2 – 2,5 витка; сила анодного струму 4 – 6 ступінь (апарат ІКВ-4); тривалість процедури – 10 – 15 хвилин; курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно або через добу.

· Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнітна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільно або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

· Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на см², щоденно,  на курс 14-15 процедур.

· Електростимуляція паретичних м¢язів: проводиться після електродіагностики (при значному больовому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на  рухальній  точці ураженого нерва або м¢яза, інший електрод площиною 200 см² розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 см² розташовують та фіксують перший - на  рухальній  точці нерва, а другий - у місці переходу м’яза у сухожилля. Перше поле: локтьовий розгинач пальців – загальний розгинач пальців. Друге поле: малогомілковий нерв – передній великогомілковий м¢яз. Третє поле: малогомілковий нерв – довгий малогомілковий м¢яз. Четверте поле: передній великогомілковий м¢яз – короткий розгинач пальців. В залежності від ураження певних груп м¢язів проводиться їх електростимуляція. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів – від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2 – 6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим дліннішими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м¢яза проводисться впродовж 2–8 хвилин, при стомленні м¢язу надається відпочинок впродовж 2 – 3 хвилин; курс лікування до 20 - 25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень); покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності;  соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання та 3 - 4 місяця після нього, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м’язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування вазомоторного риніту

 

Шифр по МКХ-10: J30

         J 30   — Вазомоторний та алергічний риніт

         J 30.1 — алергічний риніт, спричинений пилком рослин, поліноз

         J 30.2 — сезонний алергічний риніт

         J 30.3 — цілорічний хронічний риніт

         J 30.4 — алергічний риніт не уточнений.

Класифікація

· за формами: нейровегетативна форма, алергічна форма;

· за перебігом: гострий епізодичний, сезонний, персистуючий алергічний риніт

Діагностика на санаторному етапі*

Обов'язкові дослідження:

- загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз на 10 днів);

Додатково:

- біохімія крові, 

- імунограма,

- бактеріологічний висів із носоглотки,

- КІГ,

- ЕЕГ,

- рентгенограма грудної клітки та придаткових пазух носа.

- алерготестування, визначення титрів антитіл до  алергенів.

Консультація фахівців: алерголога, рефлексотерапевта, оториноларинголога, фізіотерапевта.

 

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим І—ІІІ.

Дієта: стіл № 15 або 5.

Руховий режим: ЛФК, дихальна гімнастика, дозована ходьба, теренкур.

Кліматотерапія по І—ІІ режимах.

Аероіонотерапія, аерофітотерапія.

Спелеотерапія, галотерапія  по 30—60 хвилин, на курс 15—25 сеансів.

Інгаляції мінеральної води лужної, йодобромної, дімедролу на курс до 15 сеансів.

Загальноукріплюючий масаж.

 

Бальнеотерапія

- Хлоридні натрієві, вуглекислі, сухі вуглекислі, азотні, штучні кисневі ванни. Тривалість 10 хвилин, на курс до 12-15 процедур.

Гідротерапія (дощовий та циркулярний душі) по 3—5 хвилин, на курс до 10 процедур.

Апаратна фізіотерапія. Електрофорез лікарських речовин (кальцію, йодиду калію, цинку, магнію сульфату, інталу) ендоназально, сила струму від 0,3 до 2,0 мА, тривалість 15—20 хвилин, кожен день, на курс 10—12 сеансів.

Гальванічний комірець кожен день або через день чергують з впливом на шийні симпатичні вузли, тривалістю процедури до 15 хвилин. На курс 8—10 сеансів, або використовують кальцій-електрофорез на вказані області.

Загальний електрофорез (за Вермелєм), на курс 10—12 процедур через день.

Електросон-терапія за очно-потиличною методикою, частота           10—40 Гц (в залежності від вихідного вегетативного тонусу: при ваготонії — 30—40 Гц; при симпатикотонії — 5-10 Гц), тривалість 20—40 хвилин. На курс 10—12 процедур.

Магнітотерапія. ПеМП-процедури на крила носу, тривалістю 15 хвилин, на курс 15-20 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія. Гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів містить 10-12% кисню та 88-90 % азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° С, об’ємна швидкість  подачі 0,72 м³ · час-¹. На курс 12—15 сеансів.

Додатково: лазеротерапія, рефлексотерапія (електро-, лазеропунктура), індуктотермія.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні

Показники якості лікування: відсутність або значне зменшення виділень з носа, вільне носове дихання.

 Протипоказання: гостра стадія процесу

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного риніту,  фарингіту, синуситу, хронічних хвороб ротоглоточних та носоглоточних мигдаликів

 

 Шифр по МКХ-10: J31, J32, J35.

         J 31.0 — хронічний риніт (катаральний, хронічний субатрофічний, атрофічний, гіперпластичний)

         J 31.2 — хронічний фарингіт (гіпертрофічний дифузний, гіпертрофічний локалізований, гранулезний боковий гіпертрофічний)

         J 32   — хронічний синусит (ексудативна та гіперпластична форма)

         J 35   — хронічні хвороби ротоглоточних та носоглоточних мигдаликів (хронічний тонзиліт компенсований та некомпенсований; аденоїди, вегетації аденоїдні)

Діагностика на санаторному етапі*

Обов'язкові лабораторні  дослідження:

- загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі.

Додаткові дослідження:

- рентгенограма  придаткових пазух

- біохімія крові

- імунограма

- бактеріальний висів із носоглотки та види чутливості до антибіотиків

- ЕКГ

При синуситах — задня риноскопія.

Консультація спеціалістів: оториноларинголога.

 

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим І—ІІІ.

Дієта: загальний стіл за Певзнером, при необхідності – дієта.

Руховий режим: ЛФК, дихальна гімнастика, теренкур.

Кліматотерапія по І—ІІ режимах.

Аероіонотерапія, аерофітотерапія.

Інгаляції мінеральної води лужної, йодобромної, протизапальних фітозборів, 2% гідрокарбонат натрію, 3% хлорид натрію. Тривалість процедури 7—10 хвилин, на курс до 15 сеансів.

Загальний масаж. На курс 10 сеансів.

Бальнеотерапія.

Хлорідно натрієві, вуглекислі, сухі вуглекислі, азотні, штучні кисневі ванни. На курс до 12 процедур.

Гідротерапія (дощовий та циркулярний душі) по 3—5 хвилин, на курс до 10 процедур.

 

Спелеотерапія, галотерапія  по 30—60 хвилин, на курс 15—25 сеансів.

Пелоїдотерапія та теплолікування: Грязьові аплікації на область проекції патологічного вогнища. Температура грязі 39 - 40 ºС , тривалість процедури поступово збільшують від 10—12 хвилин до 15 хвилин. На курс 10—12 процедур. Можливе чергування з аплікаціями на комірцеві зону.

Гальваногрязьолікування на область проекції патологічного процесу, щільність струму 0,03—0,05 мА/см², по 10—12 хвилин, через день, всього 10 процедур.

Теплолікування (озокерит, парафін) на область проекції патологічного процесу, на курс 12 процедур, через день.

Апаратна фізіотерапія.

Електрофорез лікарських речовин (кальцію, цинку, йоду) ендоназально, щільність струму від 0,3 до 1,0 мА, тривалість 5—12 хвилин, кожен день, на курс 10—12 сеансів.

Загальне УФО до 10—15 процедур, через день.

Кальцій-електрофорез (за Вермелєм), на курс 10—12 процедур через день.

Діадинамотерапія на область патологічного вогнища, по до 8-10 хвилин, кожен день, на курс до 6—12 процедур.

Ультразвукова терапія на область патологічного вогнища по 5—6 хвилин, через день 10 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія, на курс 15 сеансів.

Електросон-терапія по очно-потиличній методиці, при  частоті від 10 до 40 Гц (в залежності від вихідного вегетативного тонусу: при ваготонії — 30—40 Гц; при симпатикотонії — 10—20 Гц, тривалістю 20—40 хвилин). На курс 10—12 процедур.

Магнітотерапія. ПеМП-процедури на проекцію патологічного вогнища тривалістю 15 хвилин, на курс 15-20 процедур.

 

Додатково: лазеротерапія, рефлексотерапія (електро-, лазеропунктура), промивання носа методом переміщення.

 

При наявності  ознак загострення запального процесу: (електричне поле УВЧ, КУФ-опромінення слизової оболонки носоглотки, мікрохвильова ультразвукова терапія).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

 

Показники якості лікування: покращення самопочуття, відсутність скарг; відсутність або значне зменшення виділень з носа; вільне носове дихання; нормалізація лабораторних показників.

 

Протипоказання: гостра стадія процесу.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування бронхоектатичної хвороби

 

Шифр по МКХ 10:  J 47.

Класифікація бронхоектатичної хвороби: (В.С. Путов, В.Л. Толузаков, Ю.Н. Левашов, 1984; Н.А.Кокосов, 1999

 

Форма розширення бронхів (бронхоектази):

1.   Циліндричні

2.   Мішечкові

3.   Веретеноподібні

4.   Змішані

Клінічний перебіг (форма захворювання): 1. Легка форма; 2. Форма середньої тяжкості; 3. Тяжка форма; 4. Ускладнена

Фаза захворювання: 1. Загострення; 2. Ремісія

Розповсюдженість процесу: 1. Однобічні бронхоектази; 2. Двобічні бронхоектази з визначенням локалізації по сегментах.

 

Діагностика на санаторно-курортному етапі*

Основні клінічні критерії:

·  локалізація ателектазів с бронхоектазами (частіше ліворуч, нижньодольова), зміщення серця в бік пошкодження, притуплення легеневого звуку, різнокаліберні хрипи; без ателектазів часто зустрічаються як ліворуч, так і праворуч. 

· рентгенографія: базально розташована тінь трикутникової форми, чітка, навкісна спадаюча тінь, яка зливається з куполом діафрагми, з різким зміщенням органів середостіння, вище затемнення вікарна емфізема.

 

 Критерії переходу до санаторно-курортного етапу реабілітації хворих з бронхоектитичною хворобою:

 - зникнення клінічних критеріїв загострення захворювання, у період ремісії – зберігання симптомів ендобронхіту, але менш виражені, зникнення дихальної та серцево-судинної недостатності , або не вище 1 ступеня

-  нормалізація гемограми,

- зникнення кровохаркання та виділення гнійної, смердючої  мокроти,

- при бронхографії – відсутність загоєння бронхоектазів.

 

Обов`язкові лабораторні дослідження:

·    Загальний аналіз крові

·    Біохімія крові (СРБ, фібриноген, креатинін, сіалові кислоти, серомукоїд, гаптоглобін, α-2 та γ-глобулін)

·   Загальний аналіз сечі

·   Загальний аналіз мокротиння

·    Бактеріологічне дослідження мокротиння та на БК

 

 Додаткові лабораторні дослідження:

· Чутливість до антибіотиків

· Імунограма

 

Обов`язкові інструментальні дослідження :

·   Електрокардіографія

·   Дослідження функції зовнішнього дихання

·   Рентгенологічне дослідження легень

 

Додаткові інструментальні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання.

 

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*

       Задачі етапу: 1) при необхідності продовжувати протизапальну та розсисаючу терапію, 2) нормалізація функціональної активності дихальної системи, 3)корекція змін, що виникли внаслідок попередньої антибактеріальної терапії (дисбіозу), 4)підвищення загальної та місцевої реактивності організму, 5) нормалізація фізичного та емоціонального потенціалу хворого, 6) корекція супутньої патології.

Дієта має бути легко засвоюватись, добре кулінарне оброблена, вітамінізована, яка включає тваринний білок, молочні продукти, 30-40% жиру рослинного походження, фруктозовмісні продукти.

Санаторний режим: І-ІІІ.

Кліматотерапія: клімат морських берегів, лісів.

Руховий режим : ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК, теренкур.

Функціональна терапія: дихальна гімнастика, дренажне положення хворого, постуральний дренаж (вранці та ввечері хворий випиває 1 ст. ложку настою термопсису та 1-2 таб. мукалтину та через 20-30 хв виконує постуральний дренаж), застосування дихального тренажеру, масаж грудної клітини (вібраційний, класичний, сегментарний).

Аеротерапія при Т⁰  не нижче 10⁰ С. Сонячні ванни за слабким режимом.

Морські ванни  при Т⁰ води 20-22⁰ С за помірним режимом  , теренкур протяжністю 1500 м з кутом підіймання 5-10⁰ С, при відсутності задишки підвищують до 3000 м, кут підіймання 6-12⁰ .

 

Аерозольна терапія: з використанням бронхолітичних, антигістамінних, при необхідності муколітичних препаратів (частіше неферментні муколітики – мукосольвин та бікарбонат натрію).     

  Апаратна фізіотерапія : для оптимізації періоду акліматизації у хворих на ХНЗЛ зі схильністю до вегетативно-судинних порушень, порушеннями у психоемоційній сфері, при схильності до бронхоспазму на санаторно-курортному етапі використовують магнітопунктуру. Для цього на шкіряної поверхні спини, на рівні D _1-2  на відстані 1,5 см від остистих відростків хребта, на якої проектуються точки акупунктури, сегментарно-інерваційно пов`язані з легкими та симпатичною нервовою системою. На ці зони з обох сторін накладають магнітний індуктор, максимальна магнітна індукція – 8,2 мТл, експозиція: по 3 години, щоденно впродовж 10 – 12 діб; 

- загальне УФО;

- при загостренні ЕП УВЧ низької інтенсивності 20-40 Вт на грудну клітину, курсом 8-12 сеансів, тривалістю 10-12 хв;

- на стадії регенерації електрофорез 5 %  хлориду кальцію.

 

Термін санаторно – курортного лікування 24 дні.

 

Показники якості лікування: відсутність або зменшення скарг, клінічні та лабораторні ознаки ремісії, запального процесу, зменшення виділення мокротиння та порушень вентиляції легень.

 

Протипоказання: бронхоектатична хвороба у стані загострення, з тяжкими та ускладненими формами,  амілоїдоз.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ)

 

Шифр по МКХ – 10 :  J 44, 44.8, 44.9

Класифікація  хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) („Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування ХОЗЛ”, відповідно до наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р.)

 

- за  ступенем тяжкості : легка – ОФВ₁  більше за 80 % від належної величини, середньої тяжкості –50-80 % від належної величини, тяжка – менше за 50 % від належної величини, дуже тяжка – менше 30 %.

- за стадією: I  – ОФВ₁  більше 80 % від належної величини, захворювання має незначний вплив на якість життя;

 II – ОФВ₁ складає 50-80 % від належної величини. Захворювання значно знижує якість життя.

 III – ОФВ₁  складає менше 30-50 % від належної величини. Захворювання різко  знижує якість життя; 1V – ОФВ₁  менше 30 % від належних. Якість життя значно погіршена

-     за легеневою недостатністю: 1 ст. – хворий помічає появу задишки, якої раніше не було під час звичного фізичного навантаження; 11 ст. – задишка з`являється під час незначного фізичного навантаження (хода по рівній місцевості); 111 ст. – задишка турбує в стані спокою.

Діагностика на санаторно-курортному етапі*

Обов`язкові лабораторні дослідження:

·    Загальний аналіз крові та сечі

·    Загальний аналіз мокротиння

·   Загальний та бактеріологічне дослідження мокротиння

Обов`язкові інструментальні та функціональні дослідження :

·   Електрокардіографія

·   Спірографія

·   Рентгенологічне дослідження легень

·   Проба з фізичним навантаженням

Додаткові лабораторні дослідження:

· біохімічний аналіз крові: (протеїнограма, альфа-антитрипсин, креатинін – показники, які мають діагностичне значення) сечовина, ревмопроби, загальний білірубін та його фракції, рівень амінотрансфераз, глюкоза

· Імунограма

 

Додаткові інструментальні дослідження

·  бронхофіброендоскопічне дослідження

· УЗД серця

Інші  інструментальні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*.

       Задачі етапу: 1)запобігання  подальшого погіршення бронхолегеневої функції; 2) зниження темпів прогресування дифузного порушення бронхів; 3) корекція дихальної недостатності;  4)підвищення загальної та місцевої реактивності організму, 5) зниження частоти загострень захворювання та подовження ремісії; 6) лікування наявних ускладнень; 7)нормалізація фізичного та емоціонального потенціалу хворого.                                                                                                                             

Дієта повинна бути збалансованою вітамінізована з включенням сирих овочів та фруктів, соків. При хронічному обструктивному бронхіті з підвищеним виділенням мокротиння показана збагачена білком дієта, 30-40% жиру рослинного походження.

Санаторний режим: I-II.

Кліматотерапія по I-II режимах.

Руховий режим : ранкова гігієнічна гімнастика, теренкур.

Функціональна терапія: дихальна гімнастика (тренування дихальних м’язів), дренажне положення хворого, постуральний дренаж (вранці та ввечері хворий випиває 1 ст. ложку настою термопсису ( мати-та мачухи, багульнику, липи, подорожнику) та 1-2 таб. мукалтину та через 20-30 хв виконує постуральний дренаж), масаж грудної клітини (вібраційний, класичний, сегментарний). Постуральний масаж протипоказано при виникненні задишки або бронхоспазму.  Всі види масажу доцільно проводити після аерозольної терапії.

Аеротерапія при Т⁰  не нижче 10⁰ С. Сонячні ванни за слабким режимом. Морські ванни  при Т⁰ води 20-22⁰ С за помірним режимом.

Аерозольна терапія: ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних, антигістамінних, муколітичних препаратів (мукосальвон, амброксол тощо).

Переважно антисептичний збір лікарських рослин, що стимулює відхаркування: листя подорожника, корінь солодки, листя шавлії, квіти бузина,  бруньки сосни.

Переважно бронходилятуючий збір лікарських рослин: листя мати-та мачухи, трава душиці, корінь солодки, трава багульника.

При наявності бронхоспастичного синдрому необхідно використовувати бронходилятатори, які призначаються з врахуванням добових ритмів бронхіальної прохідності: стимулятори бета-адренорецепторів, метилксантини, холінолітики.

Спелеотерапія, штучний “соляний клімат”, концентрація хлориду натрію 12-16 мкг/м,  тривалість процедури 30 хвилин, на курс 15-20 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія. Гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів містить 10-12% кисню та 88-90 % азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° С, об’ємна швидкість  подачі 0,72 м³ · час-¹.

Апаратна фізіотерапія (вибір засобу лікування здійснює лікар, підхід -  індивідуальний):

 Для оптимізації періоду акліматизації у хворих на ХОБ зі схильністю до вегетативно-судинних порушень, порушеннями у психоемоційній сфері  на санаторно-курортному етапі використовують магнітопунктуру. Для цього на шкіряної поверхні спини, на рівні D _1-2  на відстані 1,5 см від остистих відростків хребта вибирають зону сегментарно-інерваційно пов`язану з легенями та симпатичною нервовою системою. На ці зони з обох сторін накладають іплікатори листові магнітофорні (АЛМ-1), максимальна магнітна індукція – 8,2 мТл, експозиція: по 3 години, щоденно впродовж 10 – 12 діб.

Дециметрова терапія на область коренів легень щоденно або через день, 10-15 процедур; або Ампліпульстерапія, паравертебрально, I та III  роди роботи, частота 100 Гц, глибина модуляції 50 % , по 3-5 хвилин кожним родом роботи, на курс 10 процедур (поліпшується  прохідність дрібних бронхів).

Індуктотермія грудинної ділянки, слабкотеплова доза, по 10 хвилин, на курс 10 процедур.

Електрофорез лікарських речовин (хлористий кальцій, йодид калію, папаверину, еуфіліну тощо) на область грудної клітки, щільність струму 0,08-0,1 мА/см², тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 10-12 процедур.

Діадинамотерапія, двоконтактний хвильовий струм, сила струму від 2-5 до 15-20 мА, до відчуття вібрації, тривалість 8-10 хвилин. На курс 6-12 процедур.

Додаткові: ультразвукова терапія, лазеротерапія, рефлексотерапія, ароматерапія тощо.

Пелоїдотерапія. Аплікації пелоїду при Т 40-38° С, на задньобокову поверхню грудної клітки, тривалістю 15- 20 хвилин, на курс 12-18 процедур, через день, або з перервою на 3 день.

Озокерито-, парафінотерапія. Аплікації на ділянку грудної клітки спереду, Т – 45-50° С, тривалість 30 хвилин, на курс 12-15 процедур, з перервою на третій день.

Бальнеотерапія. Хлоридно натрієві ванни (або у вигляді морських купань), з концентрацією ( 10-40 г·л-¹), при Т 37-38 ° С,  тривалість процедури в залежності від концентрації  10 хвилин, на курс 12-15 ванн через день.

Азотні  або кисневі ванни, Т  36-37 ° С, концентрація азоту 20-23  мг·л-¹, кисню 30-40 мг·л-¹. Тривалість 10-15 хвилин. Процедури проводять з перервою на третій день. На курс  10-20 ванн.

Вуглекислі ванни покращують бронхіальну прохідність. Концентрація СО₂ в штучних ваннах не перевищує 1,2-1,4 г·л-¹. При використанні  мінеральної води  вміст диоксиду вуглецю повинен бути  не менше 0,75 г·л-¹. Температуру поступово знижують  у процесі курсу лікування з 32 °С до        30 °С. Використовують також “сухі” вуглекислі ванни: на тіло хворого впливають насиченою сумішшю атмосферного повітря та диоксиду вуглецю температурою 25-26 ° С.

 Йодобромні ванни, з вмістом іонів йоду не менш 10 мг· л-¹, а іонів брому 25 мг· л-¹  Т  37-38 ° С тривалістю 10-12 хвилин, на курс 8-12 процедур.

Сірководневі ванни здійснюють протизапальну дію. Використовують сірководневу мінеральну воду, яка містить більш ніж 10 мг· л-¹ загального сірководню, тривалість процедури 10-12 хвилин, проводяться через день або два. На курс 12-14 ванн.

Термін санаторно – курортного лікування:21- 24 дні.

Показники якості лікування: відсутність або зменшення скарг, клінічні та лабораторні ознаки ремісії запального процесу, зменшення (або зникнення) кашлю, виділення мокротиння та порушень вентиляції легень.  

Протипоказання: хронічний обструктивний бронхіт у стані загострення, при наявності легенево-серцевої недостатності вище II стадії.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                                                        наказом МОЗ України

                                                                                        від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування  хронічного бронхіту, трахеобронхіту

 

Шифр по МКХ – 10 :  J 41, 42 

Класифікація хронічного бронхіту (Н. Р.Палєєва, В. О. Ільченко, Л.М. Царькова 1990, 1991)

1. Характер запального процесу у бронхах. 1.1. Простий (катаральний) бронхіт. 1.2. Гнійний бронхіт з виділенням гнійного мокротиння. 1.3. Слизово-гнійний бронхіт з виділенням слизово-гнійного мокротиння. 1.4. Особливі форми: 1.4.1.Геморагічний бронхіт з виділенням мокротиння з домішками крові. 1.4.2. Фібринозний бронхіт – з виділенням дуже в’язкого мокротиння, збагаченого фібрином, у вигляді слепків дрібних бронхів.

2. Належність та відсутність синдрому бронхіальної обструкції. 2.1.Необструктивний бронхіт. 2.2. Обструктивний бронхіт.

3. Рівень ураження бронхіального дерева. 3.1. З переважним пошкодженням крупних бронхів (проксимальний). 3.2. З переважним пошкодженням дрібних бронхів та бронхіол (дистальний).

4.    Перебіг.  4.1. Латентний. 4.2. З рідкими загостреннями. 4.3. З частими загостреннями. 4.4. Безперервно рецидивуючи.

5.     Фаза.    5.1. Загострення. 5.2. Ремісія

6.  Ускладнення.    6.1. Емфізема легень. 6.2. Кровохаркання.   6.3.Дихальна недостатність. 6.3.1. Гостра. 6.3.2.Хронічна. 6.3.3. Гостра на фоні хронічної.

Ступені тяжкості хронічної дихальної недостатності. 1 ст. – обструктивні порушення вентиляції при відсутності артеріальної гіпоксемії. 11 ст. помірна артеріальна гіпоксемія (PaO₂ від 79 до 55 мм рт. ст.). 111 ст. – виражена артеріальна гіпоксемія ( PaO₂  нижче 55 мм рт. ст.) або гіперкапнія (PaCO₂  вище 45 мм рт. ст.).

6.4. Вторинна легенева гіпертензія: 6.4.1. Транзиторна стадія.  6.4.2. Стабільна стадія без недостатності кровообігу. 6.4.3. Стабільна стадія з недостатністю кровообігу.

 

Діагностика на санаторно-курортному етапі*

Обов`язкові лабораторні дослідження:

·    Загальний аналіз крові та сечі

·    Загальний аналіз мокротиння

·   Бактеріологічне дослідження мокротиння

Обов`язкові інструментальні та функціональні дослідження:

·   Електрокардіографія

·   Спірографія

·   Рентгенологічне дослідження легень

·   Проба з фізичним навантаженням

Додаткові лабораторні дослідження:

· біохімічний аналіз крові: (протеїнограма, альбумін-глобуліновий коефіцієнт   альбумін  альфа₁ + альфа₂ глобуліни,

гаптоглобін, сіалові кислоти, сіркомукоїд – діагностичні показники), сечовина, креатинін , білірубін, аминотрансферази, глюкоза

· Імунограма

Додаткові інструментальні дослідження

·  бронхофіброендоскопічне дослідження

· УЗД серця

Інші  інструментальні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*

       Задачі етапу: 1) запобігання  подальшого погіршення бронхолегеневої функції; 2) зниження темпів прогресування дифузного порушення бронхів; 3) корекція дихальної недостатності;  4) підвищення загальної та місцевої реактивності організму, 5) зниження частоти загострень захворювання та подовження ремісії; 6) лікування наявних ускладнень; 7) нормалізація фізичного та емоціонального потенціалу хворого.                                                                                                                            

Дієта повинна бути збалансованою,  достатньо вітамінізована. Доцільне включення сирих овочів та фруктів, соків. При хронічному бронхіті з підвищеним виділенням мокроти показана збагачена білком дієта, 30-40% жиру рослинного походження.

Санаторний режим: I-III.

Кліматотерапія: клімат морських берегів, лісів, гір.

Руховий режим : ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК, теренкур.

Функціональна терапія: дихальна гімнастика, дренажне положення хворого, постуральний дренаж (вранці та ввечері хворий випиває 1 ст. ложку настою термопсису ( мати-та мачухи, багульнику, липи, подорожнику) та 1-2 таб. мукалтину та через 20-30 хв виконує постуральний дренаж), масаж грудної клітини (вібраційний, класичний, сегментарний). Постуральний масаж протипоказано при виникненні задишки або бронхоспазму.  Всі види масажу доцільно проводити після аерозольної терапії.

Аеротерапія при Т⁰  не нижче 10⁰ С. Сонячні ванни за слабким режимом. Морські ванни  при Т⁰ води 20-22⁰ С за помірним режимом. Теренкур протяжністю 1500 м з кутом підіймання 5-10⁰ С, при відсутності задишки- збільшення протяжності до 3000 м, кут підіймання 6-12⁰ .

 

Аерозольна терапія: ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних, антигістамінних, муколітичних препаратів ( мукосальвон, амброксол тощо).

Переважно антисептичний збір лікарських рослин, що стимулює відхаркування: листя подорожника, корінь солодки, листя шавлії, квіти бузина, бруньки сосни.

Переважно бронходилятуючий збір лікарських рослин: листя мати-та мачухи, трава душиці, корінь солодки, трава багульника.

При наявності бронхоспастичного синдрому необхідно використовувати бронходилятатори, які призначаються із врахуванням добових ритмів бронхіальної прохідності: стимулятори бета-адренорецепторів, метилксантини, холінолітики.

 

Апаратна фізіотерапія: для оптимізації періоду акліматизації у хворих на ХНЗЛ зі схильністю до вегетативно-судинних порушень, порушеннями у психоемоційній сфері, при схильності до бронхоспазму на санаторно-курортному етапі використовують магнітопунктуру. Для цього на шкіряної поверхні спини, на рівні D _1-2  на відстані 1,5 см від остистих відростків хребта вибирають зону сегментарно-інерваційно пов`язану з легенями та симпатичною нервовою системою. На ці зони з обох сторін накладають іплікатори листові магнітофорні ( АЛМ-1 ), максимальна магнітна індукція – 8,2 мТл, експозиція: по 3 години, щоденно впродовж 10 – 12 діб.

Індуктотермія грудинної ділянки, слабкотеплова доза, по 10 хвилин, на курс 10 процедур.

Електрофорез лікарських речовин (хлористий кальцій, йодид калію, цинк, аскорбінової кислити тощо) на область грудної клітки, сила струму 0,08-0,1 мА/см², тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 10-12 процедур.

Спелеотерапія, штучний “соляний клімат”, концентрація хлориду натрію 12-16 мкг/м ²,  тривалість процедури 30 хвилин, на курс 15-20 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія. Гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів містить 10-12% кисню та 88-90 % азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° С, об’ємна швидкість  подачі 0,72 м³ · час-¹.

Додаткові:

Ультразвукова терапія, лазеротерапія, рефлексотерапія, ароматерапія тощо.

Пелоїдотерапія. Аплікації пелоїду при Т 40-38° С, на задньобокову поверхню грудної клітки, тривалістю 15- 20 хвилин, на курс 12-18 процедур, через день, або з перервою на 3 день.

Озокерито-, парафінотерапія. Аплікації на ділянку грудної клітки ззаду, Т – 45-50 °С, тривалість 30 хвилин, на курс 12-15 процедур, з перервою на третій день.

Бальнеотерапія.  Хлоридно натрієві ванни, з концентрацією ( 10-40 г·л-¹), при Т 36-38 °С,  тривалість процедури в залежності від концентрації  10 хвилин, на курс 12-15 ванн через день.

Азотні  або кисневі ванни, Т  35-36 °С, концентрація азоту 20-23  мг·л-¹, кисню 30-40 мг·л-¹. Тривалість 10-15 хвилин. Процедури проводять з перервою на третій день. На курс  10-20 ванн

Йодобромні ванни, з вмістом іонів йоду не менше 10 мг· л-¹, а іонів брому 25 мг· л-¹  Т  37-38 °С тривалістю 10-12 хвилин, на курс 8-12 процедур.

Сірководневі ванни здійснюють протизапальну дію. Використовують сірководневу мінеральну воду, яка містить більш ніж 10 мг· л-¹ загального сірководню, тривалість процедури 10-12 хвилин, проводяться через день або два. На курс 12-14 ванн.

Термін санаторно – курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: відсутність або зменшення скарг, клінічні та лабораторні ознаки ремісії запального процесу, зменшення (або зникнення) кашлю, виділення мокротиння та порушень вентиляції легень. 

Протипоказання: хронічний обструктивний бронхіт у стані загострення, при наявності легенево-серцевої недостатності нижче II стадії.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с                                                                                   

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування хвороб легенів, що спричинені зовнішніми агентами

Шифр по МКХ  – 10.  J 60 – J 63

Класифікація інтерстиціальних захворювань легень (Reynolds, 1998)

1.  Звісної етіології :

Альвеолі, запалення інтерстиція та фіброз

·   асбестоз

Альвеоліт, запалення інтерстиція, фіброз + гранулеми

·   екзогенний алергічний альвеолі (обумовлено контактом з органічним пилом)

·   пневмоконіози (силікоз)

·   Берліоз

2.  Безвісної етіології

Критерії переходу до санаторно – курортного  етапу реабілітації хворих с пневмоконіозами:

- зникнення клінічних симптомів захворювання;

-зникнення дихальної недостатності, або не вище 1 ступеня;

- нормалізація гемограм;

Діагностика на санаторно- курортному етапі*

Обов`язкові лабораторні дослідження:

·   Загальний аналіз крові

·   Загальний аналіз сечі

·   Біохімічне дослідження крові ( сіркомукоїд, гаптоглобін, альфа₂ и гамаглобулін, ЛДГ, глікопротеїновий сурфактант А та D, трансамінази, білірубін, критерії які мають діагностичне значення)

·   Імунологічне дослідження крови

 Додаткові лабораторні дослідження:

· Біохімічний склад конденсату вологи видихуваного повітря (гистамін, серотонін, адреналін, норадреналін, білок, молекули середньої маси, молочна кислота, дієнові кон`югати, АОЗ, показник виділення вологи.

· При бериліозі (шкіряна проба Куртіса, реакція РПГА антитіл до металу)

 

Обов`язкові інструментальні дослідження:

                     Електрокардіографія;

                   Функція зовнішнього дихання;

· При необхідності одноразово проводиться рентгенологічне дослідження легень

· Вивчення професійного маршруту

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*

Задачі етапу:

· Підвищення загальної реактивності організму;

· Поліпшення функціонального стану бронхолегеневої системи;

· Поліпшення стану серцево - судинної системи;

· Запобігання прогресування захворювання;

· Корекція супутньої патології.

Дієта має бути легкою до засвоювання, вітамінізована, яка включає тваринний білок, молочні продукти, 30 – 40 % жиру рослинного походження, фруктозовмісні продукти.

Санаторний режим: І-ІІІ

Кліматотерапія : клімат морських берегів, гір, лісів.

Руховий режим: ранкова гігіенична гімнастика, ЛФК  (дихальна гімнастика , звукова гімнастика , заняття у  басейні для плавання , дозована ходьба, теренкур, дозована ходьба на лижах , тренування на велоергометрі, пішохідні прогулянки)

Масаж: постуральний дренаж, масаж класичний, сегментарний, самомасаж, на крапки акупунктури.

Апаратна фізіотерапія:  УФО 2 рази на рік по 20 сеансів;

Теплі вологі інгаляції сольових (Na гідрокарбонату – 2г, Na хлориду – 1г, води дистильованої – 100 г), соляно-лугових розчинів, мінеральної лікувальної або столово-лікувальної води; ці речовини можна комбінувати з розчином фітонцидів, які готують перед застосуванням шляхом розведення в ізотонічному розчині, у співвідношенні 1 : 3, 1 – 2  рази на добу, впродовж 10 – 15 діб, 2 курси на рік; інгаляції муколітиків (мукосольвін).

Електрофорез 0,25 – 5 % розчину новокаїну, 2 – 5 % розчину CaCl₂  на грудну клітину, на курс 10 процедур;

При бронхоспастичному синдромі застосовують ультразвук на грудну клітину. Лікування проводять за наступною схемою на 3 зони: перша зона –  на паравертебральні ділянки шкіряної поверхні спіни, на рівні D_1-12, інтенсивність 0,2 Вт/см² , режим імпульсний, по 2 хв; друга зона – ділянка шостого – сьомого міжребер`я, розпочинаючи від паравертебральної лінії до середньої підмишечної лінії, інтенсивність 0,2 Вт/см² , по 2 хв праворуч та ліворуч; третя зона – підключична ділянка від грудино-ключичного  зчленовування до плечового суглобу, інтенсивність 0,2 Вт/см² , методика лабільна, спосіб контактний, праворуч та ліворуч, по 1 хв, на курс 10-12 процедур.

Лазеропунктура на БАТ гелій-неоновим лазером АПЛ-1 в поєднанні з ентеросорбцією та еубіотиками. Довжина хвилі 0,632 нм, щільність потоку потужності 5 – 7мВт/см² , вплив на 8 – 10  корпоральних та 3 – 4 аурікулярних точки, тривалість впливу на корпоральну точку 30 сек., на аурікулярну 5 сек., на курс 10 – 12 сеансів. Основні точки, які використовують: Р 1, 5 , 6, 7, 11;   GI 4, 10, 11, 20;   Т 14, 20, 19;   V 11, 12, 13, 43, 15; R 2, 3;   Е 13, 15, 36;   RP 6;  I 22, 21, 17;  TR 5;   VB12, 20, 21;  аурікулярні точки – 13, 60, 15, 51,82, 101, 102, 55, 31, 29, 34, 71, 78 ( в залежності від переважаючих симптомів з  чергуванням рецептури ).

Для поліпшення оксигенації крові проводять гіпербаричну оксігенацію. Показаннями для гіпербаричної оксігенації: задишка при фізичному навантаженні та у спокої, зниженні швидкісних характеристик дихання більше, ніж на 40 %, а також при зниженні PvO₂  не більше ніж 35 мм рт. ст. ( проводять у спеціалізованих санаторіях легеневого профілю).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 21 – 24 дні.

 

Показники якості лікування: відсутність або зменшення скарг, клінічні та лабораторні ознаки ремісії запального процесу, зменшення або зникнення кашлю, виділення мокротиння  та порушень вентиляції легень.

 

Протипоказання: хворі на пневмоконіози у фазі загострення захворювання, або які супроводжуються легенево- серцевою недостатністю вище 2 ступеня, хронічна рецидивуюча форма тромбоемболії легеневої артерії, бронхоектази, хронічні абсцеси легень при різкому виснаженні хворих, які супроводжуються виділенням гнійного мокротиння та кровохарканням.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування станів після перенесеної пневмонії

Шифр по МКХ – 10: J 12 – J 18.

Класифікація пневмоній („Інструкція про не госпітальну пневмонію у дорослих” відповідно до наказу МОЗ України  № 499 від 28.10. 2003)

               Форма: вогнищева ( вогнищева – зливна ); сегментарна ( полі- сегментарна ); часткова ( крупозна ); інтерстиціальна.

                Локалізація: сторона пошкодження, доля, сегменти.

                Перебіг: легкі, середньо тяжкі, тяжкі

                Види: позалікарняні; лікарняні; аспераційні; на тлі ІДС.

За ускладненням: пневмонії ускладнені та неускладнені.

Діагностика на санаторно – курортному етапі*

Критерії переходу до другого етапу реабілітації хворих на пневмонію: зникнення клінічних симптомів захворювання; зникнення дихальної недостатності, або не вище 1 ступеня; нормалізація гемограм; рентгенологічна відсутність інфільтративних змін у легенях.     

Обов`язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові;

· Загальний аналіз сечі

Додатково: імунологічні та біохімічні дослідження крові (функціональні тести печінки, нирок, глікемія та інші не надають якої-небудь специфічної інформації, однак за наявності відхилень від нормальних значень свідчать про ураження ряду органів/систем, що має певне клінічне і прогностичне значення.      

Обов`язкові інструментальні дослідження:

· ЕКГ

· Спірографія

· Рентгенологічне дослідження легень

Додаткові  інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне – курортне лікування*

Задачі етапу: при необхідності продовження протизапальної та розкисаючої терапії, відновлення дренажної функції бронхолегеневої системи; корекція змін, які виникли внаслідок попередньої антибактеріальної терапії (дисбіоз, зниження функціональної активності органів травлення), очищення організму; підвищення загальної та місцевої реактивності організму; нормалізація фізичного та емоційного потенціалу хворого; корекція супутньої патології.

Дієта: має бути легкою до засвоювання,  з доброю кулінарною обробкою, вітамінізована, яка містить тваринний білок, молочні продукти, 30 – 40 % жиру рослинного походження, фруктозовмісні продукти.

Санаторний режим: ІІ-ІІІ

Кліматотерапія: клімат морських берегів, гір, лісів.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК, дихальна гімнастика, звукова гімнастика, заняття в басейні для плавання, дозована ходьба та біг, тренування на велоергометрі, прогулянки пішки, теренкур, дозована ходьба на лижах, тренування по колу, поступальний дренаж та дренажна гімнастика, масаж класичний та сегментарний,  самомасаж , масаж  точковий.

Апаратна фізіотерапія. Позиційна аерозольтерапія (репаративна):

а) екстрактів лікувальних пелоїдів (пелоїдин, гумізоль, сік алое або сік каланхое 1,0 мл + 3,0 мл розчину соди; сік подорожника 1 мл + 3 мл 0,5 % розчину соди; лізоцим 100 мл у 20 мл фізіологічного розчину, 5 % розчин аскорбінової кислоти, вітамінні суміші.

б) бронхолітична: магнію сульфат (1 мл 25 % розчину + 3,0 мл води), можливі інгаляції 0,5 – 1 % розчину еуфіліну частіше у вигляді йодованої мікстури, холінолітиків( атровент ) 2 – 4 мл на інгаляцію;

в) мембранстабілізуюча: 0,1 % розчин ліпіну, по 5 мл на 1 процедуру, 1  в день.

При затяжному перебігу пневмонії, у випадках збереження хрипів, кашлю: фонофорез гідрокортизону на грудну клітину над проекцією вогнища (1 ампулу розчиняють у 0,2 % розчині натрію гідпркарбонату), 8–10 процедур на курс.

· Електрофорез: трипсину, хімотрипсину, мукосольвіну, йода, міді, кальцію, алое.

· СМВ–терапія, від апарату «СМВ 150–1», «Луч–11», «Луч–3», «Radarmed».

· Індуктотермія

· ДМВ-терапія: від апарату «Ромашка», «Ранет», «Терма», 9–12 Вт, 10 мин, № 10

· КВЧ-терапія апаратом Явь1 – 5,6 , Явь1 – 7,1 , щільність струму до 10 мВт/см² , тривалість сеансу 5–20 хв , № 10–15 на курс, щоденно або через день.

· НВЛОК  потім ЛО + ентеросорбенти, ЛО на ділянку 2 межребер`я парастернально, паравертебрально Th 11 – Th 1V, надключичні  та надниркові ділянки, потужність струму 2 – 4 Вт, лазер інфрачервоний ( 0,89 – 0,85 нм ), імпульсного типу „Узор”, „ Мустанг”, „ Мілта”, „АЛТ – 05 „.

Пелоїдо- та бальнеотерапія, озокеритотерапія.

Радонові купелі: Т⁰  36–37 ⁰С  (100 мл концентрованого розчину радону у  200 л прісної води купелі, тривалість процедури 12 – 15 хвилин, курс лікування 10 купелей)

Пелоїдотерапія аплікаційна: Т⁰  38 – 40⁰  ( торф`яної ), 38–40 ⁰С (мулистої), тривалість процедури 15–20 хвилин, на курс 10 процедур, які проводяться через день.

         Термін санаторно – курортного лікування: 21- 24 дні.

         Показники якості лікування: клінічні та лабораторні ознаки ремісії запального процесу у легенях, значне  зменшення або відсутність виділення мокротиння та порушень вентиляції у легенях, зникнення рентгенологічних ознак запалення у легенях.

Протипоказання: пневмонія у стадії загострення, пневмосклероз та пневмоконіози, які супроводжуються легенево – серцевою недостатністю вище ІІ ступеню; хронічна рецидивуюча форма тромбоемболі легеневої артерії; бронхоектази, хронічні абсцеси легень при різкому виснаженні хворих, які супроводжуються виділенням гнійного мокротиння та кровохарканням.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування бронхіальної астми

 

Шифр по МКХ – 10:  J 45, 45.0, 45.1,45.8, 45.9.

Класифікація бронхіальної астми („Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми” згідно наказу ИОЗ України № 499 від 28.10.2003

За етіологією:

- інтермітуюча астма (епізодичні короткі приступи  1 раз в неділю, нічні приступи рідше 2 раз у місяць); відсутність симптомів та нормальна функція легень між загостреннями. ПОШ видиху більше 80 % від норми, коливання менше ніж 20 %).

- легка персистуюча астма. Загострення 1-2 рази на тиждень, які можуть порушувати фізичну активність та сон. Нічні прояви 2 рази в місяць. ПОШ видиху більше 80 % від норми, коливання  20-30 %.

- середньої тяжкості  персистуюча астма. Щоденні прояви симптомів. Нічні прояви виникають частіше ніж  1 раз на тиждень. ПОШ видиху від 60 до 80 % від норми, коливання  від 30 %.

- тяжка  персистуюча астма. Часті загострення. Постійна наявність симптомів бронхоспазму. ПОШ видиху від 60  % та нижче, коливання  від 30 %.

За періодами захворювання: загострення, ремісія.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов'язкові лабораторні дослідження:

·   Загальний аналіз крові

·   Загальний аналіз сечі

·   Цитологія мокротиння

·   Біохімічні (альфа₂ и гама-глобулини, сіалові кислоти, сіркомукоїд, фібриноген, гаптоглобін, показники які мають діагностичне значення.

 Обов`язкові інструментальні дослідження :

· Спірографія

·   Електрокардіографія

·   Рентгенологічне дослідження легень

Додаткові  лабораторні дослідження:

· Алергологічне дослідження: алерготестування з побутовими, харчовими та пиловими алергенами

· Визначення титрів антитіл до алергенів

· Бактеріологічне дослідження мокроти

· Бактеріологічний висів з носоглотки

· Імунограма

 

Додаткові  інструментальні дослідження:

Пневмотахометрія, реопульмонографія, рентгенологічне дослідження пазух носа тощо. Додаткові інструментальні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань та тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців:   оториноларинголог, інші - за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*

       Задачі етапу: 1) покращення дренажної функції бронхів; 2) корекція дихальної недостатності; 3) десенсибілізація; 4)підвищення загальної та місцевої реактивності організму, 5) нормалізація фізичного та емоціонального потенціалу хворого, 6) корекція супутньої патології.

Дієта повинна бути збалансованою, з виключенням алергізуючих продуктів,  достатньо вітамінізована. Стіл №15 або 5 (при наявності супутніх захворювань).

Санаторний режим: I-III.

Кліматотерапія: сухий клімат морських берегів, гір.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, ЛФК, теренкур, купання. Теренкур протяжністю 1500 м з кутом підіймання 5-10 ⁰С, при відсутності задишки підвищують до 3000 м, кут підіймання 6-12 ⁰ .

Аеротерапія при Т⁰  не нижче 10⁰ С. Сонячні ванни за слабким режимом. Морські ванни  при Т⁰ води 20-22⁰ С за помірним режимом.

Аерофітотерапія. Показано ефірні масла м’яти, лаванди, шавлії, фенхеля, піхти, евкаліпту тощо, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15 процедур.

Аерозольна терапія: з використанням бронхолітичних трав, мінеральних вод, при необхідності муколітичних препаратів, по 7-10 хвилин, температура  33-35 ⁰ С, до 15 процедур на курс.

Спелеотерапія, штучний “соляний клімат”, концентрація хлориду натрію 12-16 мкг/м,  тривалість процедури 30-60  хвилин, на курс 15-25 процедур.

Масаж, вібраційний масаж.

 Апаратна фізіотерапія:  для оптимізації періоду акліматизації у хворих на ХНЗЛ зі схильністю до вегетативно-судинних порушень, порушеннями у психоемоційній сфері, при схильності до бронхоспазму на санаторно-курортному етапі використовують магнітопунктуру. Для цього на шкіряної поверхні спини, на рівні D_1-2  на відстані 1,5 см від остистих відростків хребта вибирають зону сегментарно-інерваційно пов`язану з легенями та симпатичною нервовою системою. На ці зони з обох сторін накладають іплікатори листові магнітофорні (АЛМ-1), максимальна магнітна індукція – 8,2 мТл, експозиція: по 3 години, щоденно впродовж 10–12 діб.

Індуктотермія на область проекції над нирків, доза слабкотеплова. Тривалість процедури, по 10 хвилин, на курс 10 процедур.

Електрофорез лікарських речовин (5% сульфат магнію, 2%  бромід натрію, 5% хлористий кальцій, 2% йодид калію тощо). Електроди розташовують поперечно в області грудної клітки або продольно за методикою Вермеля, а також ендоназально. Щільність струму 0,08-0,1 мА/см², тривалість процедури 10-15-20 хвилин, на курс 10-12 процедур.

Ультразвук на рефлексогенні зони, а також  грудної клітки на курс 10-15 процедур, через день.

Електросон терапія за очно-потиличною методикою, частотою 10—40 Гц (в залежності від вихідного вегетативного тонусу: при ваготонії — 30—40 Гц; при симпатикотонії — 5-10 Гц, тривалістю 20—40 хвилин). На курс 10—12 процедур.

Пелоїдотерапія. Аплікації грязі паравертебрально, з охопленням шийно-грудного вузла та області наднирків при температурі грязі 38-42 ⁰С, через день, по 10-15 хвилин. На курс 10-12 процедур.

Озокерито-, парафінотерапія. Аплікації на ділянку грудної клітки спереду, Т – 45-50 °С, тривалість 10 хвилин, на курс 10 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія. Гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів містить 10-12% кисню та 88-90 % азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° С, об’ємна швидкість  подачі 0,72 м³ · час-¹.

Бальнеотерапія. Вуглекислі ванни покращують бронхіальну прохідність. Концентрація СО₂  в штучних ваннах не перевищує 1,2-1,4 г·л-¹. При використанні  мінеральної води  вміст диоксиду вуглецю повинен бути  не менше 0,75 г·л-¹. Температуру поступово знижують  у процесі курсу лікування з 32 °С до 30 °С. Використовують також “сухі” вуглекислі ванни : на тіло хворого впливають насиченою сумішшю атмосферного повітря та диоксиду вуглецю температурою 25-26 °С.

Йодобромні, штучні кисневі та азотні ванни, температурою води             37-36 °С, тривалістю 10 хвилин, через день 10-12 процедур.

Хлоридно-натрієві ванни. Температура води 37-36 °С, тривалість 10 хвилин, через день 10-12  процедур.

Сульфідні ванни з концентрацією сірководню від 25 до 50 мг/л та температурою 37-36 °С, через день, по 10 хвилин. Всього 10-12 процедур.

Додатково: лазеротерапія, рефлексотерапія тощо.

Термін санаторно – курортного лікування 21-24 дня.

Показники якості лікування: відсутність або зменшення скарг, клінічні та лабораторні ознаки ремісії, зникнення або зменшення приступів кашлю, ядухи, частоти та дози використання бронхолітиків, покращення або нормалізація функції зовнішнього дихання.  

Протипоказання: бронхіальна астма у стані загострення.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування стенокардії із рідкими нападами, внаслідок значних та звичайних фізичних навантажень (І–ІІ функціональні класи) без кардіосклерозу або в сполученні з ним із серцевою недостатністю не вищою від ІІ А стадії без порушень серцевого ритму і провідності при стабільному перебігу захворювання

 

Шифр по МКХ-10: – І 20.9

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

-КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази (при затяжних нападах);

-АЛТ, АСТ (у діагностично сумнівних випадках), калій, натрій, білірубін, креатинін;

-ліпідограма (холестерин загальний, бета-ліпопротеїди, тригліцериди);

-індекс атерогенності;

- глюкоза крові;

- загальний аналіз крові та сечі;

Додаткові:-коагулограма;

Обов’язкові інструментальні дослідження

-вимірювання АТ

-ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

Додаткові:

-ехокардіографія (добовий моніторинг ЕКГ);

-навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;

- електрокардіографія з лікарськими (фармакологічними) пробами (з нітрогліцерином або з обзиданом);

- ступінчаста велоергометрі я;

-тетраполярна реографія;

-холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Завдання санаторного впливу: нормалізувати функціональний стан нервової системи, покращити процеси трофіки міокарда за рахунок адекватного фізичного тренування пацієнтів.

Фармакологічна терапія (за умови необхідності або, як сустентаційна [підтримуюча] терапія):

-Аспірин.

-β-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

- нітрати при нападах стенокардії та/або ознаках ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.  Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл  доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти покази до β-адреноблокаторів і у хворих з варіантною стенокардією при відсутності систолічної СН.  Тієнопіридинові похідні. Дігідропірідіни ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та додаткового антиангінального ефектів тільки разом з β-блокаторами

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). Харчові продукти збагачені вітамінами А, Е. При відносно зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія:

-дозовані пішохідні маршрути (теренкури із обов’язковим розрахунком загального навантаження) по території санаторію;

-повітряні ванни (адаптивно-тренуючий режим);

-сонячні ванни (чітко дозовані залежно від стану адаптивності пацієнта та інтенсивності сонячної прямої/розсіяної радіації);

- купання (при температурі води не нижчій від 20° С тривалість визначається індивідуально, залежно від клінічних проявів захворювання).

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика; лікувальна дозована ходьба, використання теренкурних маршрутів; лікувальна фізкультура; лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія:

-питна бальнеотерапія із використанням гідрокарбонатних та/або кременистих мінеральних вод з метою забезпечення оптимального холеретичного та холекінетичного ефекту для нормалізації рівня холестерину та нормалізації ліпідного обміну, а також для збільшення діурезу;

-загальні прісні 35-36 ˚С, тривалість 10-15 хвилин, вуглекислі 30-33 градусі за Цельсієм, тривалість 8-12 хвилин;

-щадні гідропатичні процедури: дощовий душ 28-30˚С, або циркулярний 32-33˚С, 1-2 хвилини, щоденно;

-4-камерні гальванічні ванни 35-37˚С, 15-20 хвилин, щоденно загальні або напів ванни (можна призначати: вуглекислі, скипидарні, радонові, скипидарно-радонові, кисневі, йодобромні, сірководневі, скипидарно-радонові з білою емульсією) добір тривалості здійснюють індивідуально залежно від наявного асортименту, та індивідуальної переносності процедури; через день, або щоденно.

Апаратна фізіотерапія:

- загальна гальванізація за методикою Вермеля та електрофорез лікарських препаратів: електрод з прокладкою 15×20 см в міжлопаточній області (анод), два інших з прокладками 10×15 см (катод) – на задній поверхні гомілок (на литкові м’язи) для введення двох різних (різної полярності) лікарських речовин; сила струму до 20 мА, тривалість процедури 15-20 хвилин; на курс лікування 12-15 процедур (1% розчин аспірину або інше по показанням, виходячи із клінічного перебігу захворювання);

-електрофорез фармакологічних лікарських засобів: за транскардіальною методикою: електроди з прокладками 10×15 см накладають на область серця та ліву лопатку; сила струму ждл 10 мА, тривалість 15-20 хв; щоденно або через день. За рефлекторно-сегментарною методикою електроди з прокладками 10×15 см накладають повздовж зовнішньої поверхні лівого плеча та в області лівої лопатки.  Сила струму до 10 мА, тривалість 10-20 хвилин (в якості речовин для електрофорезу призначають: 1–2% розчин нітрогліцерину; 5–10% розчин новокаїну; 2–5% розчин броміду натрію; 2% розчин седуксену; 2% розчин токоферолу ацетату в суміші з 50% розчином димексиду; 1% розчин нікотинової кислоти), або гепарин, тканинні препарати, пелоїдодистилят, або інше; електрофорез панангіну, анаприліну;

-електроанальгезія або електросон (при незначному ослабленні процесів гальмування електросон 30-20 Гц, тривалість процедури до 1 години; при значному ослабленні процесів гальмування (при безсонні) індивідуалоьний добі частоти, тривалість процедури від 20 до 40 хвилин; очні електроди можна змочувати розчином броміду натрію (для посилення седативного ефекту). До 15 процедур на курс лікування;

-ДМХ-терапія на зони сегментарної іннервації серця, або на передсерцеву (прекардіальну) зону, або на литкові м’язи (можливе певне індивідуальне варіювання параметрами):

-ДМХ-терапія на передсерцеву зону, випромінювач розташовують на відстані 6-8 см від поверхні тіла, доза дотеплова або слабкотеплова, потужність 20 Вт (при задовільній переносності може бути збільшена, але не має перевищувати 40 Вт), тривалість процедури до 10 хвилин; щоденно або через день.

-ДМХ-терапія ділянки верхньогрудного відділу хребта на рівні Тh₁-Тh₅ (рефлексогенні зона серця) доза до теплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно (або через день), до 12 на курс;

-ДМХ-терапія (рефлекторна) на литкові м’язи доза дотеплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно або через день, 15 процедур на курс лікування;

- короткохвильова терапія;

- ультрависокочастотна хвильова терапія;

- магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця.

- ультрафонофорез (з нітратами або інше) на ділянку проекції серця;

- мікрокліматотерапія (штучна спелеотерапія);

- лазеротерапія;

Додатково:

–психотерапія (релаксуюча індивідуальна або групова);

–гідрокінезотерапія (комплекс тренуючих фізичних вправ в умовах мілких басейнів із можливістю постійного розширення динамічної активності та обсягу навантаження пацієнта);

–масаж (загальний або сегментарний);

–рефлексотерапія (вплив на біологічно активні точки за спеціальними методиками рецептами, залежно від виявленої активності акупунктурних меридіанів);

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

 

По показанням: медикаментозна терапія: бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дезагреганти, діуретики, нітрати, метаболічна терапія (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості  лікування: відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження); зникнення або зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії; підвищення толерантності до фізичних навантажень; перехід на другий руховий санаторний режим; поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень; зменшення частоти і дози прийому антиангінальних препаратів; зменшення метеопатичних реакцій; поліпшення загального самопочуття.

Протипоказання: індивідуальна непереносності будь-якого виду впливу; наявність недостатності кровообігу вище ІІА, що викликана суміжною або супутньою патологією.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування стенокардії напруження внаслідок значно обмежених звичайних фізичних навантажень (ІІІ функціональний клас) без- або з кардіосклерозом, із серцевою недостатністю не вищою від І стадії без значних порушень серцевого ритму

 

Шифр по МКХ-10: – І 20.9

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

-КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази (при затяжних нападах);

-АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін;

-ліпідограма (холестерин загальний, бета-ліпопротеїди, тригліцериди);

- індекс атерогенності;

- глюкоза крові;

-загальний аналіз крові та сечі;

Додаткові:

-коагулограма;

Обов’язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія;

-ехокардіографія;

-тетраполярна реографія;

-холтерівське добове моніторування.

Додаткові:

-навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань;

- ступінчаста велоергометрія;

-електрокардіографія з лікарськими пробами (з нітрогліцерином або з обзиданом);

-ступінчаста велоергометрія;

-ехокардіографія;

-тетраполярна реографія;

-холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія:

-дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію;

- повітряні ванни;

- сонячні ванни (дозовані залежно від інтенсивності сонячної прямої/розсіяної радіації);

- купання (при температурі води не нижчій від 20°C тривалість визначається індивідуально, залежно від клінічних проявів захворювання).

Руховий режим:

- лікувальна фізкультура;

- ранкова гігієнічна гімнастика;

- лікувальна дозована ходьба;

- лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія:

- питна бальнеотерапія із використанням гідрокарбонатних та\або кременистих мінеральних вод з метою забезпечення оптимального холеретичного та холекінетичного ефекту для нормалізації рівня холестерину та нормалізації ліпідного обміну, а також для збільшення діурезу;

-4-камерні (вуглекислі, скипидарні, радонові, скипидарно-радонові, кисневі, йодобромні, сірководневі, скипидарно-радонові з білою емульсією) ванни (індивідуальний вибір залежно від наявного асортименту та індивідуальної переносності процедури);

-загальні або сидячі ванни;

-щадні гідропатичні процедури.

Апаратна фізіотерапія:

-загальна гальванізація за Вермелем або електрофорез лікарських засобів (1% розчин аспірину або інше зумовлене патогенезом або клінічним перебігом);

-ДМХ-терапія на зони сегментарної іннервації серця, або на передсерцеву (прекардіальну) зону, або на литкові м’язи (можливе певне індивідуальне варіювання параметрами):

-ДМХ-терапія на передсерцеву зону, випромінювач розташовують на відстані 6-8 см від поверхні тіла, доза дотеплова або слабкотеплова, потужність 20 Вт (при задовільній переносності може бути збільшена, але не має перевищувати 40 Вт), тривалість процедури до 10 хвилин; щоденно або через день.

-ДМХ-терапія ділянки верхньогрудного відділу хребта на рівні Тh₁-Тh₅ (рефлексогенні зона серця) доза до теплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно (або через день), до 12 на курс;

-ДМХ-терапія (рефлекторна) на литкові м’язи доза дотеплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно або через день, 15 процедур на курс лікування;

-магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця.

Додатково:

–лазеротерапія на рефлексогенні зони, або лазеротерапія на біологічно активні точки, або внутрішнє лазерне опромінення крові;

–ультрафонофорез на ділянку проекції серця (з нітратами або інше);

–електроаналгезія або електросон;

–масаж комірцевої зони або перикардіальної ділянки;

–психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія: нітрати, бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дезагреганти, діуретики, метаболічна терапія (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зменшення кількості й інтенсивності нападів стенокардії, підвищення толерантності до фізичних навантажень; перехід на другий руховий режим, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття. Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST≥2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування стану після хірургічного лікування ІХС 2–3 місяці після операції (ендоваскулярні втручання на судинах серця, аортокоронарне шунтування тощо) при серцевій недостатності не вищій від І стадії без порушень серцевого ритму.

У віддалені терміни після операції (1 рік і більше) при відсутності стенокардії внаслідок значних фізичних навантажень у стані компенсації або серцевої недостатності не вищій від 1 стадії без порушень серцевого ритму

 

Шифр по МКХ-10: – І 20.9

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

-ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцериди).

-індекс атерогенності;

-глюкоза крові;

-загальний аналіз крові;

Додаткові:

          - загальний аналіз сечі,

- печінкові проби.                                                                       

Обов’язкові інструментальні дослідження:

-електрокардіографія.

Додаткові:

-електрокардіографія з фізичним навантаженням,

-ехокардіографія,

-велоергометрія,

-холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторне-курортне лікування*

Санаторний режим: I.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні, сонячні (зона розсіяної радіації) ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (індивідуальна), підйом по східцях (104 сходинки), велотренування (після даних велоергометрії).

Бальнеотерапія: загальні або 4-камерні “сухі” вуглекислі, або вуглекислі, або радонові, або кисневі, або йодобромні, або інші ванни.

Апаратна фізіотерапія: гальванічний комір за Щербаком у модифікації Ліхтермана, або транскардіальний електрофорез за Келлером 5% розчину хлориду калію, або загальний електрофорез за Вермелем 1% розчину аспірину, або електрофорез лікарських засобів; синусоїдальна модульована терапія або електросон.

Додатково:

–лазеротерапія;

–рефлексотерапія;

–магнітотерапія;

–лікувальний масаж спини або грудної клітки (крім ділянки післяопераційного рубця);

–психотерапія;

–медикаментозна терапія: нітрати, антагоністи кальцію, дезагреганти, бета-блокатори, метаболічна терапія, інше (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зникнення стенокардії, зменшення ангінозного болю, зникнення задишки при фізичних навантаженнях, зникнення болю за ходом післяопераційного рубця, підвищення толерантності до фізичних навантажень, перехід на другий руховий режим, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття. Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування стану після хірургічного лікування ІХС 2–3 місяці після операції (ендоваскулярні втручання на судинах серця, аортокоронарне шунтування тощо) при серцевій недостатності не вищій від І стадії без порушень серцевого ритму.

У віддалені терміни після операції (1 рік і більше) при відсутності стенокардії внаслідок значних фізичних навантажень у стані компенсації або серцевої недостатності не вищій від 1 стадії без порушень серцевого ритму, в сполученні з гіпертонічною хворобою

 

 

Шифр по МКХ-10 – І 20–І 25, І10–І15

 

Діагностика на санаторному етапі*

 

Обов’язкові лабораторні дослідження:

-ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцериди).

-індекс атерогенності;

-глюкоза крові;

-загальний аналіз крові та сечі;

-протромбіновий індекс;

 

Додаткові:

-аналіз сечі за Зимницьким,

-коагулограма,

-креатинін крові.

 

Обов’язкові інструментальні дослідження:

-електрокардіографія.

Додаткові:

- електрокардіографія з фізичним навантаженням;

-ехокардіографія;

-велоергометрія;

-холтерівське добове моніторування електрокардіографії і артеріального тиску.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторне-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі..

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні, сонячні ванни.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна), підйом по східцях (104 сходинки), велотренування.

Бальнеотерапія: загальні або 4-камерні “сухі” вуглекислі, або вуглекислі, або скипидарні з білою емульсією, або радонові, або кисневі, або йодобромні, або сульфідні, або інші ванни.

Апаратна фізіотерапія: гальванічний комір за Щербаком, або електрофорез комірцевої зони (2% розчин папаверину гідрохлориду, або 5% розчин новокаїну, або 3% розчин броміду натрію, або інше);

-загальний електрофорез за Вермелем (1% розчин аспірину, 1% розчин нікотинової кислоти, або інше);

-транскардіальний електрофорез (5% розчин новокаїну, або 1% розчин нікотинової кислоти, або інше);

-синусоїдальна модульована терапія;

-ДМХ-терапія на зони сегментарної іннервації серця, або на передсерцеву (прекардіальну) зону, або на литкові м’язи (можливе певне індивідуальне варіювання параметрами):

-ДМХ-терапія на передсерцеву зону, випромінювач розташовують на відстані 6-8 см від поверхні тіла, доза дотеплова або слабкотеплова, потужність 20 Вт (при задовільній переносності може бути збільшена, але не має перевищувати 40 Вт), тривалість процедури до 10 хвилин; щоденно або через день.

-ДМХ-терапія ділянки верхньогрудного відділу хребта на рівні Тh₁-Тh₅ (рефлексогенні зона серця) доза до теплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно (або через день), до 12 на курс;

-ДМХ-терапія (рефлекторна) на литкові м’язи доза дотеплова або слабкотеплова, 20-40 Вт, тривалість процедури до 10 хв щоденно або через день, 15 процедур на курс лікування;

-магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця;

-електросон.

Додатково:

–лазеротерапія на рефлексогенні зони, на біологічно активні точки, внутрішнє лазерне опромінення крові;

–д’арсонвалізація волосистої частини голови або комірцевої зони;

–мікрокліматотерапія (галотерапія): з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мг/м³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

–масаж комірцевої зони, або перикардіальної ділянки;

–психотерапія;

–медикаментозна терапія: нітрати, альфа- та бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), дезагреганти, діуретики, інше.

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

Показники якості лікування: зменшення частоти й інтенсивності нападів стенокардії, підвищення толерантності до фізичних навантажень, перехід на другий руховий cанаторний режим, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти і дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування постінфарктного кардіосклерозу  із стенокардією або без стенокардії І–ІІІ функціонального класу без тяжких порушень ритму серця

Шифр по МКХ-10 – І 25.2

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження::

-ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцериди).-коагулограма, -загальний аналіз крові та сечі.

Додаткові:- глюкоза крові,- печінкові проби,- тип гіперліпідемії,

- індекс атерогенності.

Обов`язкові інструментальні дослідження: - електрокардіографія.

Додаткові інструментальні дослідження : - електрокардіографія за Небом, Слопаком, Гуревичем (при необхідності диференціації локалізації ураження)

- електрокардіографія з фізичним навантаженням,

- електрокардіографія з лікарськими пробами (з нітрогліцерином або з обзиданом) ступінчаста,

-ехокардіографія,

-велоергометрія,

-холтерівське добове моніторування,

-тетраполярна реовазографія.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I. Дєта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію,  повітряні, сонячні (зона розсіяної радіації) ванни, купання при температурі води не нижчій від 20° С від 2 до 7 хв, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура,  ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, прогулянки, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна), велотренування,

Бальнеотерапія:  загальні або 4-камерні “сухі” вуглекислі, або вуглекислі, або радонові, або кисневі, або сірководневі, або йодобромні, або скипидарні з білою емульсією, або інші ванни.

Ааратна фізіотерапія:

-електрофорез лікарських засобів (5% розчин новокаїну) при гіпералгезії серця і хребта, або загальний гальванізація-електрофорез за Вермелем (1% розчин аспірину), або транскардіальний електрофорез (5% розчин новокаїну; 1% розчин кислоти нікотинової інше); дециметровохвильова терапія на передсерцеву зону, або дециметровохвильова і короткохвильова терапія на зони сегментарної іннервації серця або на литкові м’язи, або магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця.

Додатково:

–гідрокінезотерапія;

–електросон або електроанальгезія;

–лазеротерапія;

–ультрафонофорез на ділянку проекції серця (нітратів або ізокету),

–масаж перикардиальної ділянки;

–психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–сустентаційна медикаментозна терапія: нітрати, бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дезагреганти, гіполіпідемічні препарати, антиоксиданти, діуретики, метаболічна терапія, інше (за показаннями).

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

Показники результатів лікування: зникнення стенокардії,  підвищення толерантності до фізичних навантажень, перехід на другий руховий санаторний режим, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с

 

Нальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування кардіосклерозу після перенесеного інфаркту міокарда з хронічною аневризмою серця, з рідкими нетяжкими нападами стенокардії (І–II функціональні класи) без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму і атріовентрикулярної блокади вищої від І ступеня із серцевою недостатністю не вище І стадії

 

Шифр по МКХ-10 – І 25.3

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

 - загальний аналіз крові,

- коагулограма,

- протромбіновий індекс,

- фібриноген,

- ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцеріди).

Додаткові лабораторні дослідження:

- глюкоза крові,

- загальний аналіз сечі,

- імунограма,

- толерантность плазми до гепарину.

Обов`язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія.

Додаткові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія з фізичним навантаженням,

- ехокардіографія, тетраполярна реовазографія,

- електрокардіографія за Небом, Слопаком, Гуревичем,

- велоергометрія, холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I.

Дієта: 10 або 15 (раціон №4 або №5).

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика (індивідуальна), лікувальна дозована ходьба (залежно від функціонального класу та загального клінічного стану хворого, починаючи із 500 м та зі швидкістю 60–70 кроків на 1 хв (із подальшим електрокардіографічним контролем), лікувальна гімнастика (індивідуальна).

Бальнеотерапія: ванни 2-х або 4-х камерні вуглекислі або інші ванни або лікувальні душі.

Апаратна фізіотерапія: дециметровохвильова  терапія на литкові м’язи, або короткохвильової частоти терапія, або лазеротерапія на біологічно активні точки, або електросон, або магнітотерапія.

Додатково:

– гідрокінезитерапія (у мілководному басейні);

– електрофорез лікарських засобів;

– мікрокліматотерапія (галотерапія): з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мг/м³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

– киснево-синглетна терапія;

– психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія: нітрати, дезагреганти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики, антиоксиданти, гіполіпідемічні препарати, інше (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: поліпшення коронарного кровообігу, підвищення толерантності до фізичних навантажень, підвищення дистанції та темпу прогулянкової ходьби, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення ангінозного болю, частоти і дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування кардіосклерозу після перенесеного інфаркту міокарда з хронічною аневризмою серця, з рідкими нетяжкими нападами стенокардії (І–II функціональні класи) без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму і атріовентрикулярної блокади вищої від І ступеня із серцевою недостатністю не вище І стадії

 

Шифр по МКХ-10 – І 25.3

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

 - загальний аналіз крові,

- коагулограма,

- протромбіновий індекс,

- фібриноген,

- ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцеріди).

Додаткові лабораторні дослідження:

- глюкоза крові,

- загальний аналіз сечі,

- імунограма,

- толерантность плазми до гепарину.

Обов`язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія.

Додаткові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія з фізичним навантаженням,

- ехокардіографія, тетраполярна реовазографія,

- електрокардіографія за Небом, Слопаком, Гуревичем,

- велоергометрія, холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I.

Дієта: 10 або 15 (раціон №4 або №5).

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика (індивідуальна), лікувальна дозована ходьба (залежно від функціонального класу та загального клінічного стану хворого, починаючи із 500 м та зі швидкістю 60–70 кроків на 1 хв (із подальшим електрокардіографічним контролем), лікувальна гімнастика (індивідуальна).

Бальнеотерапія: ванни 2-х або 4-х камерні вуглекислі або інші ванни або лікувальні душі.

Апаратна фізіотерапія: дециметровохвильова  терапія на литкові м’язи, або короткохвильової частоти терапія, або лазеротерапія на біологічно активні точки, або електросон, або магнітотерапія.

Додатково:

– гідрокінезитерапія (у мілководному басейні);

– електрофорез лікарських засобів;

– мікрокліматотерапія (галотерапія): з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мг/м³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

– киснево-синглетна терапія;

– психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія: нітрати, дезагреганти, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики, антиоксиданти, гіполіпідемічні препарати, інше (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: поліпшення коронарного кровообігу, підвищення толерантності до фізичних навантажень, підвищення дистанції та темпу прогулянкової ходьби, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення ангінозного болю, частоти і дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування атеросклеротичного кардіосклерозу без стенокардії або зі стенокардією І та ІІ функціонального класу без тяжких порушень серцевого ритму і провідності з серцевою недостатністю не вищою від ІІ А стадії

 

Шифр по МКХ-10 – І 25.1

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- протромбіновий індекс,

- ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцериди).

Додаткові:

 - глюкоза крові,

- коагулограма.

Обов`язкові інструментальні дослідження :

- електрокардіографія.

 Додаткові:

 - ехокардіографія,

- ступінчаста велоергометрія,

- холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин, рекомендуються продукти що містять підвищену кількість ω-3 поліненасичені жирні кислоти (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні, сонячні ванни (зона розсіяної радіації), купання при температурі води не нижчій від 20° С, тривалість від 2 до 7 хв

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія: ванни загальні або 4-х камерні вуглекислі “сухі”, або вуглекислі, або кисневі, або хвойні, або радонові, або йодобромні, або скипидарні з білою емульсією, або інші ванни,  або лікувальні душі.

Апаратна фізіотерапія: - загальний електрофорез за Вермелем (1% розчин аспірину або інше), або електрофорез лікарських засобів (5% розчин новокаїну) при гіпералгезії серця і хребта;

- транскардіальний електрофорез (5% розчин  новокаїну або 1% розчин нікотинової кислоти); дециметровохвильова терапія на зони сегментарної іннервації серця;

- дециметровохвильова терапія або короткохвильової частоти  терапія на передсерцеву зону або на литкові м’язи.

Додатково:

– гідрокінезитерапія (комплекс фізичних вправ в умовах мілких басейнів);

– магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця;

– електросон;

– лазеротерапія;

– фонофорез на ділянку проекції серця (нітратів або ізокету);

– масаж комірцевої зони або перикардіальної ділянки;

– психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–сустентаційна медикаментозна терапія: бета-блокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дезагреганти, діуретики, антиаритмічні препарати та інше (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: підвищення толерантності до фізичних навантажень, перехід на другий руховий санаторний режим, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому антиангінальних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування атеросклеротичного кардіосклерозу без стенокардії або зі стенокардією І та ІІ функціонального класу без тяжких порушень серцевого ритму і провідності при серцевій недостатності не вищій від ІІ А стадії з рідкими екстрасистолами або неважкими пароксизмальними порушеннями серцевого ритму

 

Шифр по МКХ-10 – І 25.3

Діагностика на санаторному етапі *

Обов`язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- протромбіновий індекс,

- ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцериди).

Додаткові:

- глюкоза крові,

- коагулограма,

- печінкові проби.

Обов’язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія.

Додаткові:

- ехокардіографія,

- холтерівське добове моніторування.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I.Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин, рекомендуються продукти що містять підвищену кількість ω-3 поліненасичені жирні кислоти (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні, сонячні (зона розсіяної радіації) ванни, купання при температурі води не нижчій від 20° С тривалість від 2 до 7 хв, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика (індивідуальна), лікувальна гімнастика (індивідуальна), лікувальна дозована ходьба, прогулянки.

Бальнеотерапія: загальні ванни: вуглекислі, або радонові, або кисневі, або йодобромні, або сірководневі; 4- камерні; “сухі” вуглекислі або інші ванни.

Апаратна фізіотерапія:

-електрофорез інтраназальний за Гращенковим-Касілем (3% розчин броміду натрію або 1% розчин димедролу)

-гальванічний комір за Щербаком, або електрофорез комірцевої зони (2% розчин папаверину гідрохлориду, або 5% розчин новокаїну, або 3% розчин броміду натрію, або інше),

-загальний електрофорез за Вермелем (1% розчин аспірину, або 1% розчин нікотинової кислоти, або інше);

-терапія синусоїдально модульованими струмами;

-дециметровохвильова,

-короткохвильова терапія,

-магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця (або проекції серця) у сполученні з інфрачервоним опроміненням (на біологічно активні точки).

Додатково:

–електросон;

–психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–сустентаційна медикаментозна терапія: бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, дезагреганти, діуретики, антиаритмічні препарати, нітрати, гіполіпідемічні препарати, інше (за показаннями).

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

Показники якості лікування:  підвищення толерантності до фізичних навантажень, перехід на другий руховий санаторний режим, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому антиангінальних препаратів, збільшення дистанції прогулянкової ходьби, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування гіпертонічної хвороби І та ІІ стадії доброякісного перебігу без частих гіпертонічних кризів, без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму і провідності, при серцевій недостатності не вищій від І стадії

 

Шифри по МКХ-10: І 10

Діагностика на санаторному етапі*   

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз кров та сечі;

- дослідження сечі за Зимницьким або за Нечипоренком;

- глюкоза крові;

- протромбіновий індекс;

- креатинін у сироватці крові;

- ліпідограма (холестерин, бета-ліпопротеїди, тригліцериди);

- коагулограма.

Додаткові:

- печінкові проби.    

Обов`язкові інструментальні дослідження :

- електрокардіографія.

Додаткові:

-ехокардіографія у 12 стандартних відведеннях;

-велоергометрія;

-холтерівське добове моніторування артеріального тиску;

-ультразвукове дослідження нирок;

-дослідження очного дна;

-консультації спеціалістів: окуліста (дослідження очного дна), за показаннями.

-вимірювання АТ на обох руках та вимірювання АТ на нижніх кінцівках (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 40 років)

-вимірювання маси тіла та окружності талії

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: І–ІІ.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин, рекомендуються продукти що містять підвищену кількість ω-3 поліненасичені жирні кислоти (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні, сонячні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика (індивідуальна), лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна), велотренування, дозована ходьба.

Бальнеотерапія: 4-камерні; “сухі” вуглекислі; загальні вуглекислі, або радонові, або йодобромні, або кисневі, або скипидарні з білою емульсією, або радоново-скипидарні, або сірководневі, або хлоридно-натрієві, або хвойні, або інші ванни; лікувальні душі: циркулярний або підводний душ-масаж.

Апаратна фізіотерапія:

-гальванічний комір за Щербаком, або електрофорез комірцевої зони (2% розчин папаверину гідрохлориду, або 5% розчин новокаїну, або 3% розчин броміду натрію, або інше),

-загальний електрофорез-гальванізація за Вермелем (1% розчин аспірину, або 1% розчин нікотинової кислоти), або транскардіальний електрофорез (5% розчин новокаїну або 1% розчин нікотинової кислоти),

-електрофорез брому, або аміназину, або платифіліну, або магнію, або еуфіліну, або но-шпи, або папаверину, або обзидану, або тканинних препаратів, або гангліоблокаторів;

-електротерапія синусоїдально модульованими струмами, або дециметровохвильова, або короткохвильової частоти терапія на зону сегментарної іннервації серця, або на передсерцеву зону, або на литкові м’язи (см методики при інфаркті міокарду);

-магнітотерапія на зони сегментарної іннервації серця (см методики при інфаркті міокарду).

Додатково:

-електросон (при незначному ослабленні процесів гальмування частота імпульсів добирається індивідуально, тривалість процедури до 1 години; при значному ослабленні процесів гальмування (при безсонні) тривалість процедури від 20 до 40 хвилин); очні електроди (катод) можна змочувати розчином броміду натрію. До 15 процедур;

–лазеротерапія на рефлексогенні зони, або на біологічно активні точки, або внутрішнє лазерне опромінення крові;

–д’арсонвалізація волосистої частини голови або комірцевої зони;

-електричне поле ультрависокої частоти;

–мікрокліматотерапія (галотерапія): з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мгм³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

–масаж комірцевої зони або прекардіальної ділянки;

–психотерапія (індивідуальна або групова);

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія:

Застосування антигіпертензивних препаратів І ряду (β-адреноблокатори, тіазидні або тіазідоподібні діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію¹, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ).

Низькодозова комбінована терапія, як альтернатива монотерапії.

При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2-3 препаратами І ряду.

При недостатній ефективності, або неможливості застосування препаратів І ряду в складі комбінованої терапії використовують антигіпертензивні  препарати ІІ ряду (α₁-адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі передміхурової залози, моксонидін, α-метілдопа, резерпін).

При гіпер- і дісліпідемії – терапія статинами.

Аспірин (профілактично та при схильності до підвищеного зсіданя крові).

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

Показники якості лікування: стабілізація рівня артеріального тиску та/або стійка тенденція до його зниження, підвищення толерантності до фізичних та нервових навантажень, перехід на більш високий руховий режим, поліпшення діагностичних показників інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому гіпотензивних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття. Стійке зниження АТ до цільового - <140/90, а для хворих цукровим діабетом – до 130/80 мм рт ст. Зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Корекція факторів серцево-судинного ризику.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування реноваскулярної гіпертонії після реконструктивних операцій на ниркових артеріях і нирках, з нормалізацією або значним зниженням артеріального тиску після операції, без виражених явищ недостатності азотовидільної функції нирок, порушення мозкового та коронарного кровообігу при серцевій недостатності не вищій від І стадії і відсутності прогностично несприятливих порушень серцевого ритму

 

 Шифр по МКХ – 10:  І 15

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- дослідження сечі за Зимницьким або Нечипоренком,

- глюкоза крові,

- креатинін у сироватці крові,

- коагулограма.

Додаткові:

- ліпідограма,

- печінкові та ниркові проби,

- дослідження рівня катехоламінів сечі,

- дослідження рівня калію сироватки крові.

Обов`язкові інструментальні дослідження :

- електрокардіографія,

- реоенцефалографія.

Додаткові інструментальні дослідження:

- ехокардіографія,

- електрокардіографія  з лікарськими пробами,

- тетраполярна реовазографія,

- холтерівське добове моніторування артеріального тиску.

Консультації спеціалістів: окуліста, інші - за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану), обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні, сонячні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика (індивідуальна) лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна), лікувальна дозована ходьба, прогулянки.

Бальнеотерапія:  загальні напів ванни, 4-камерні, вуглекислі, або “сухі” вуглекислі, йодобромні, шавлієві, радонові, кисневі або інші ванни; лікувальні душі: дощовий або циркулярний або обливання.

Апаратна фізіотерапія: гальванічний комір за Щербаком або електрофорез комірцевої зони за Щербаком (2% розчин папаверину гідрохлориду, або 3% розчин новокаїну, або 3% розчин броміду натрію, або 5% розчин сульфату магнію, або 1% розчин еуфіліну, або інше),

-загальний електрофорез-гальзанізація за Вермелем (1% розчин аспірину, або 3% розчин броміду натрію, або 1% розчин нікотинової кислоти), або електрофорез брому, або аміназину, або платифіліну, або магнію, або еуфіліну, або но-шпи, або папаверину, або обзидану, або тканинних препаратів або інше;

-синусоїдальна модульована терапія,

-дециметрова хвильова терапія,

-короткохвильова терапія,

-магнітотерапія.

Додатково:

–електросон;

–лазеротерапія на біологічно активні точки або внутрішнє лазерне опромінення крові;

–масаж комірцевої зони;

–психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–сустентаційна медикаментозна терапія: селективні бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики, дезагреганти, інше (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

Показники якості лікування: стабілізація рівня артеріального тиску та/або стійка тенденція до його зниження, підвищення толерантності до фізичних та нервових навантажень, перехід на більш високий руховий режим, поліпшення діагностичних показників інструментальних та функціональних досліджень, зменшення частоти й дози прийому гіпотензивних препаратів, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, зменшення несприятливих реакцій на впливи факторів ризику, стабілізація та/або зменшщення метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування нейроциркуляторної дистонії

 

Шифр за  МКХ-10: С90, F45.3

Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) — поліетіологічне захворювання, основними ознаками якого є нестійкість пульсу, АТ, кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні та психоемоційні порушення, порушення судинного тонусу, низька толерантність до фізичного навантаження і стресових станів при доброякісному перебігу та доброму прогнозі життя.

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі.

Додаткові: глюкоза у крові, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин

Обов’язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія.

Додаткові:

-ехокардіографія (у 12 стандартних відведеннях),

-реоенцефалографія,

-велоергометрія (дозоване фізичне навантаження),

-холтерівське добове моніторування артеріального тиску.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*        

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 15 (раціон №5) та за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану).

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, сон на повітрі, повітряні, сонячні ванни, таласотерапія, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика (індивідуальна), лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна), лікувальна дозована ходьба, прогулянки.

Бальнеотерапія:

-загальні вуглекислі, або йодобромні, або морські, або перлинні, або хвойні, або радонові, або азотні  ванни,

-підводний душ-масаж,

-лікувальні душі: дощовий, циркулярний, обливання.

Апаратна фізіотерапія:

-гальванічний комір за Щербаком,

-електрофорез комірцевої зони за Щербаком (1% розчин кофеїну, або 3–5% розчин хлориду кальцію, або 1% розчин мезатону, або інше);

-електрофорез ділянки шийних симпатичних вузлів (3% розчин хлориду кальцію або 1% розчин кофеїну);

-ендоназальний електрофорез за Грищенковим-Касілем 1% розчину вітаміну В₁, (при гіпертензивному синдромі електрофорез брому, або магнію сульфату, або еуфіліну, або анаприліну, або гідрохлориду папаверину; при гіпотензивному синдромі електрофорез кофеїну; при кардіальному синдромі електрофорез новокаїну);

-дециметровохвильова терапія

-д’арсонвалізація волосистої частини голови.

Додатково:

–гідрокінезотерапія;

–електросон;

–ультрафіолетове опромінення;

–рефлексотерапія;

–масаж голови, або нижніх кінцівок, або ділянки серця;

–психотерапія;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія: настійки аралії, женьшеню, лимоннику китайського та інше;

-β-адреноблокатори (рекомендуються хворим з симпатоадреналовими кризами та тахікардією);

-антиаритмічні препарати при симптомних аритміях;

При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі. При наявності шкідливих звичок – відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

Показники якості лікування: клінічна ремісія, підвищення толерантності до фізичних навантажень, зменшення факторів ризику і метеопатичних реакцій, поліпшення загального самопочуття. Нормалізація АТ і ЧСС. Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                                                          В.В.Бондаренко

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування ревматичного ендоміокардиту при мінімальному ступені активності через 1–2 місяці після закінчення гострих явищ у хворих на первинний або зворотний ендоміокардит затяжного або латентного перебігу з ураженням клапанного апарату або без нього, при недостатності кровообігу не вищій від І стадії, без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму; через 6–8 місяців після затихання загострення при серцевій недостатності І–ІІ А стадій

 Шифр по МКХ – 10: І 09.0-I 09.1

 

Діагностика на санаторному етапі*   

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- глюкоза крові,

- калій, натрій,

- загальний білок та білкові фракції,

- сіалові кислоти,

- С-реактивний білок,

- антистрептолізін-О,

- печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін,),

- холестерин,

- креатинін,

- СРП;

-титри АСЛО, АГ, РФ;

Додаткові: імунограма, фібриноген, коагулограма.

Обов`язкові інструментальні дослідження

- вимірювання АТ;

-електрокардіографія (12 стандартних відведеннях);

-ехокардіографія.

Додаткові  інструментальні дослідження:

- при необхідності добовий моніторинг ЕКГ

-фонокардіографія.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10 та за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.  Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю. При наявності СН - обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні про­дук­ти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при знач­ний ХСН (ІІІ-IVФК)  Рекомендується дієта збагачена ω-3 поліненасиченими жирними кислотами

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні ванни, сонячні ванни (щадний режим дозування навантаження) та інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія: загальні або 4-камерні вуглекислі, або кисневі, або радонові, або морські, або сірководневі, або йодобромні, або інші ванни; лікувальні душі: дощовий або циркулярний.

Апаратна фізіотерапія: електрофорез лікарських засобів за Вермелем (аспірину 1% розчин, або кислоти нікотинової 1% розчин, або інше) або електрофорез комірцевої зони за Щербаком (аспірину 1% розчин, або натрію броміду 5% розчин, або кальцію хлориду 5% розчин, або інше); індуктотермія або дециметровохвильова терапія.

Додатково:

–ультрафіолетове опромінення мигдаликів, або лазерне опромінення мигдаликів;

–пелоїдо- або теплотерапія: грязьові, або парафінові, або інші аплікації на ділянку суглобів;

–гідрокінезотерапія (комплекс фізичних вправ в умовах мілких басейнів);

–масаж комірцевої зони, або сегментарний, або суглобів;

–електросон;

–психотерапія індивідуальна або групова;

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–сустентаційна медикаментозна терапія: біцилінопрофілактика (продовження курсу розпочатого за місцем проживання), нестероїдні протизапальні препарати, діуретики, серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори (за показаннями).

-пеніцилінопрофілактика впродовж року.

-лікування СН в залежності від типу (систолічна або діастолічна).

-антикоагулянти (у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов’язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО).  При неможливості визначення МНО – визначення протромбінового індексу.

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зникнення або зменшення скарг на задишку, біль у серці та суглобах, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, показників ревмопроб, поліпшення загального самопочуття.  Відсутності прогресуванні СН, під­ви­щен­ня толерантності до фізичного навантаження, зниження частоти госпіталізацій

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування недостатності  мітрального клапана без ознак активності ревматичного процесу, при стані компенсації або серцевої недостатності не вищій від ІІ А стадії, без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму та провідності.

Сполучена мітральна вада атріовентрикулярного отвору, не більш ніж ІІ ступінь стенозу, без ознак активності процесу при стані компенсації або серцевій недостатності не вище І стадії

 

Шифр по МКХ – 10: І 05.1

 

Діагностика на санаторному етапі*   

Обов’язкові лабораторні дослідження:

-сіалові кислоти,

-С-реактивний білок,

-загальний білок та білкові фракції,

-загальний аналіз крові та сечі,

-фібриноген,

-антистреплолізін-О

Додаткові:

-печінкові проби,

-імунограма.

-глюкоза крові.

Обов`язкові інструментальні дослідження :

- електрокардіографія.

Додаткові:

- ехокардіографія,

- фонокардіографія,

     - рентгенографія органів грудної клітини.

Консультації фахівців: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану).

Кліматотерапія:

-дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію,

-повітряні ванни (при температурі не нижче 20 ˚С починаючи з 5 хвилин та подовжуючи тривалість до однієї години, проводять в дні вільні від пелоїдо (тепло) терапії, через 7 днів можливий перехід до скомбінованих процедур із сонячними ваннами).

Руховий режим:

-лікувальна фізкультура,

-ранкова гігієнічна гімнастика,

-лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія:

загальні або 4-камерні вуглекислі, або кисневі, або радонові, або сульфідні, або йодобромні, або морські, або хлоридно-натрієві, або інші ванни; лікувальні душі: дощовий або циркулярний.

Апаратна фізіотерапія:

-електрофорез лікарських засобів за Вермелем (1% розчин аспірину, або 1% розчин нікотинової кислоти, або інше),

-електрофорез комірцевої зони за Щербаком (1% розчин аспірину, або 5% розчин броміду натрію, або 5% розчин хлориду кальцію, або вітамін В₁₂),

-ультрафонофорез.

Додатково:

–пелоїдо- (температура 40-42 ˚С на область суглобів, 15-20 хв через день, при наявності протипоказать пелоїд-електрофорез) та теплотерапія: грязьові, або парафінові (температура 48-50  ˚С на область суглобів, 20-30 хв через день, при наявності протипоказать пелоїд-електрофорез);

–мікрокліматотерапія (галотерапія): комбінована або з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мгм³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

–масаж комірцевої зони, або сегментарний, або суглобів;

–гідрокінезотерапія (комплекс фізичних вправ в умовах мілких басейнів);

–електросон (індивідуальне дозування);

–психотерапія;

–медикаментозна терапія: біцилінопрофілактика (продовження розпочатої амбулаторно по місцю проживання), аскорбінова кислота, нестероїдні протизапальні препарати, серцеві глікозиди, діуретики, бета-блокатори (за показаннями).

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зникнення або зменшення скарг на задишку, біль у серці та суглобах; підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, показників ревмопроб, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування сполученої мітральної вади серця з переважанням недостатності мітрального клапана без ознак активності процесу – при стані компенсації або серцевій недостатності не вище І стадії без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму

 

 Шифр по МКХ – 10: І 05.2

 

Діагностика на санаторному етапі*

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- загальний білок та білкові фракції,

- сіалові кислоти,

- С-реактивний білок,

- фібриноген.

Додаткові:

- печінкові проби,

- глюкоза крові,

- імунограма.

Обов`язкові інструментальні дослідження :

- електрокардіографія.

Додаткові:

-  ехокардіографія.

Консультації спеціалістів: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10 та за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану).

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія:

-загальні або 4-камерні вуглекислі,

-ванни морські, або кисневі, або радонові, або йодобромні, або сульфідні, або хлоридно-натрієві;

-лікувальні душі (дощовий, циркулярний).

Апаратна фізіотерапія:

-електрофорез за Вермелем (1% розчин аспірину, або 1% розчин нікотинової кислоти, або інше);

-електрофорез комірцевої зони за Щербаком (1% розчин аспірину, або 5% розчин натрію броміду, або 5% розчин хлориду кальцію, або вітамін В₁₂).

Додатково:

–електросон (вибір параметрів та дозування індивідуальне, залежно від клінічних особливостей перебігу патології);

–гідрокінезотерапія (комплекс фізичних вправ в умовах мілких басейнів);

–пелоїдо- та теплотерапія: грязьові, або парафінові, або інші аплікації на ділянку суглобів;

–мікрокліматотерапія (галотерапія): комбінована або з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мгм³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–масаж комірцевої зони, або сегментарний, або суглобів;

–психотерапія (індивідуальна або групова);

–медикаментозна терапія: біцилінопрофілактика (продовження розпочатої по місцю проживання), аскорбінова кислота, нестероїдні протизапальні препарати, серцеві глікозиди, діуретики (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зникнення або зменшення скарг на задишку, біль у серці та суглобах, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, показників ревмопроб, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування сполученої мітральної вади серця з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, не більш ніж ІІ ступінь стенозу без ознак активності процесу або з мінімальним ступенем активності при стані компенсації або серцевій недостатності не вищій від І стадії

 

Шифр по МКХ-10: І 05.8

Діагностика на санаторному етапі*   

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- загальний білок та білкові фракції,

- сіалові кислоти,

- С-реактивний білок,

- фібриноген.

Додаткові:

- печінкові проби,

- глюкоза крові,

- коагулограма,

- імунограма.

Обов’язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія.

Додаткові інструментальні дослідження:

- ехокардіографія.

Консультації фахівців: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10 або15 та за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану).

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія: загальні або 4-камерні вуглекислі, або радонові, або “сухі” вуглекислі, або йодобромні, або інші ванни.

Апаратна фізіотерапія: гальвано-електрофорез за Вермелем (1% розчин аспірину, або 1% розчин нікотинової кислоти, або інше), або електрофорез комірцевої зони за Щербаком (1% розчин аспірину, або 5% розчин броміду натрію, або 5% розчин хлориду кальцію, або інше).

Додатково:

–пелоїдо- та теплотерапія: грязьові, або парафінові, або інші аплікації на ділянку суглобів;

–електросон;

–ультрафіолетове опромінення слизової оболонки (лімфоїдного апарату) носа і зіва;

–мікрокліматотерапія (галотерапія): з перевагою наявності у аерозолі позитивних іонів калію (величина аерозольних часток до 5 мк, щільність аерозолю до 5 мг/м³ повітря, тривалість перебування в умовах аерозолю не більше 30 хвилин, через день або щоденно);

–гідрокінезотерапія (комплекс фізичних вправ в умовах мілких басейнів);

–масаж комірцевої зони або суглобів;

–психотерапія (індивідуальна або групова);

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія: біцилінопрофілактика, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики, серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори, протизапальні препарати (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зникнення або зменшення скарг на задишку, біль у серці та суглобах, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, показників ревмопроб, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування сполученої мітральної вади серця з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, не більш ніж ІІ ступінь стенозу без ознак активності процесу або з мінімальним ступенем активності при при серцевій недостатності II А стадії

 

Шифр по МКХ-10: І 05.8

Діагностика на санаторному етапі*   

Обов’язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі,

- загальний білок та білкові фракції,

- сіалові кислоти,

- С-реактивний білок,

- фібриноген.

Додаткові:

- печінкові проби,

- глюкоза крові,

- коагулограма,

- імунограма.

Обов’язкові інструментальні дослідження:

- електрокардіографія.

Додаткові:

- ехокардіографія.

Консультації фахівців: за показаннями.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: I–II.

Дієта: 10; або 15 або інші за додатковими показаннями (залежно від загального клінічного стану).

Кліматотерапія: дозовані пішохідні маршрути (теренкури) по території санаторію, повітряні ванни, інше.

Руховий режим: лікувальна фізкультура, ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна дозована ходьба, лікувальна гімнастика (групова, індивідуальна).

Бальнеотерапія: загальні або 4-камерні вуглекислі, або радонові, або “сухі” вуглекислі, або йодобромні, або інші ванни.

Апаратна фізіотерапія: електрофорез-гальванізація за Вермелем (1% розчин аспірину, або 1% розчин нікотинової кислоти, або інше) або електрофорез комірцевої зони за Щербаком (1% розчин аспірину, або 5% розчин броміду натрію, або 5% розчин хлориду кальцію, або інше); дециметровохвильова терапія.

Додатково:

–електросон;

–ультрафіолетове опромінення слизової оболонки носа і зіва;

–галотерапія: застосування негативних аероіонів хлориду калію;

–пелоїдо- та теплотерапія: грязьові, або парафінові, або інші аплікації на ділянку суглобів;

–масаж комірцевої зони або суглобів;

–психотерапія (індивідуальна або групова);

–фітотерапія (добір фітопрепаратів залежно від клінічних особливостей перебігу основної та супутньої патології);

–медикаментозна терапія: біцилінопрофілактика, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики, серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори та протизапальні препарати (за показаннями).

 

Термін санаторно-курортного лікування: 18–21–24 дні.

 

Показники якості лікування: зникнення або зменшення скарг на задишку, біль у серці та суглобах, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень, показників ревмопроб, поліпшення загального самопочуття.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                              В.В.Бондаренко