ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії ремісії та нестійкої ремісії

 

Шифр по МКХ – 10:

К 25 – виразка шлунка

К 26 – виразка дванадцятипалої кишки

К 27 – пептична виразка неуточненої локалізації

К 28 – гастроєюнальна виразка.

Клінічна класифікація виразкової хвороби (В.Г. Передерій, 1998)

· Локалізація пептичної виразки:

-   виразка шлунка,

-   виразка 12-палої кишки (цибулини, постбульбарна),

-   поєднання виразки шлунка і 12-палої кишки,

-   гастроєюнальна виразка (виразка анастомозу).

· Етіологія:

-   Нр-позитивна виразка,

-   Нр-негативна виразка,

-   медикаментозна,

-   стресова,

-   при ендокринологічних хворобах (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоз),

-   при хворобі Крона, лімфоми або саркоїдозі,

-   при захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, ХНЗЛ),

-   ідіопатична,

-   змішана (Нр + інший установлений етіологічний чинник).

· Стадія виразкового процесу:

-   активна (гостра, свіжа),

-   що рубцюється,

-   стадія рубця,

-   тривало нерубцююча.

· Супутні морфофункціональні зміни:

-   локалізація й активність гастриту і дуоденіту,

-   наявність і ступінь виразності атрофії слизової оболонки,

-   наявність кишкової метаплазії,

-   наявність ерозії, поліпів,

-   наявність гастроезофагеального  або дуоденогастрального рефлюксів,

-   характеристика секреторної і моторної функцій.

· Ускладнення (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація).

 

Діагностика на санаторному етапі*

• Основні клінічні критерії: печія, відриг кислим, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, порушення апетиту, зниження ваги тіла, пальпаторна болісність в епігастральній ділянці.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові,

• аналіз калу на приховану кров,

• загальний аналіз сечі,

• глюкоза крові та сечі,

• копрограма

• печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ),

• залізо сироватки крові.

Обов’язкові інструментальні дослідження:

• електрокардіографія,

• УЗД органів  черевної порожнини,

• езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів (при необхідності до і після лікування),

• інтрагастральна рН-метрія (при необхідності дворазово),

• індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування),

• рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки (при необхідності).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

 

Санаторне-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зникнення диспепсичних явищ, поліпшення моторики шлунка та дванадцятипалої кишки, зменшення агресивності шлункового соку, поліпшення самопочуття.

Дієта: №1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадної щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Рекомендації по зміні стилю життя:

•     припинити паління,

•     встановити режим харчування,

•     обмежити прийом кави,

•     не вживати гостру, грубу та жирну їжу,

• не приймати лікарських засобів, що ушкоджують слизову гастродуоденальної зони, а саме:

1.   НПЗЗ (аспірин, індометацин і ін.);

2.   кортикостероїди;

3.   антибактеріальні засоби;

4.   дігоксин;

5.   теофілін;

6.   резерпін;

7.   препарати заліза, калію.

Мінеральні води: питні мінеральні води при виразковій хворобі призначаються з метою зниження та поліпшення моторно-евакуаторної функції шлунка, стимуляції репаративних і трофічних процесів, підвищення імунологічної реактивності організму та нормалізації функціонального стану інших органів травлення, які неминуче залучаються до патологічного процесу при зазначеному захворюванні. Мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березовські мінводи та ін.), гідрокарбонатно натрієві (Лужанська, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді по 150-200 мл, тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 40 хв перед уживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води (Миргородська, Куяльницька, Бердянська, Одеська №2, Бронничанка, Мелітопольська, Сакська, Новомосковська, Сойми та ін.).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення. Грязьові коржики накладаються на епігастральну ділянку і сегментарно ззаду впродовж 15-20 хв при температурі грязі 37-38°С, через день, чергуючи з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними). На курс 10-12 процедур.

Значно краще переносяться методи мітигованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38°С на епігастральну ділянку та сегментарно ззаду, щільність струму 0,03 мА/см², впродовж 15-20 хвилин, через день, на курс 12-15 процедур.

Електрофорез пелоїдіну чи пелоідодистиляту на епігастральну ділянку проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: у фазі затухаючого загострення виразкової хвороби з усіх преформованих фізичних чинників віддається перевага електросну. Процедури проводять за допомогою апарата «Електросон-3». Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі – від 20 до 40 хв, двічі – тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічними ефектами. Застосовують апарат «Ампліпульс-4», змінний режим роботи, при цьому один електрод площиною 10х30 см² розташовують в епігастральній ділянці, інший – 20х10 см² на ділянці спини на рівні Th_VI-Th_VIII, глибина модуляцій 25-100%, частота модуляцій 100 Гц, І та ІV рід роботи по 3 хв кожен, тривалість процедури 6-8 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки. Процедури проводять від апарату «Ранет». Опромінювач розташовують на ділянку проекції шлунка при зазорі 3-4 см, дозування впливу 25 або 40 Вт, тривалість впливу 6-12 хв, на курс 10-12 процедур через день.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат «ІКВ-4» з індуктором-диском в один віток, розташування – епігастральна ділянка, сила струму 140-160 мА, експозиція 6-10 хв, 2-3 рази на тиждень, на курс 8-10 процедур.

Магнітотерапія поліпшує кровообіг, володіє трофічним та протизапальним ефектами. Положення хворого – сидячи. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на епігастральну ділянку, другий – позаду в межах сегментів Т₇-Т₁₁, величина магнітної індукції 27 мТ, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Застосовують лазерну терапію через низькоенергетичний гелій- чи арсенід-неоновий лазер на паравертебральні зони сегментів D₄-D₉ ліворуч та праворуч і на шкіру черевної стінки над проекцію шлунка та дванадцятипалої кишки, тривалість 15-20 хв, процедури проводять щоденно чи через день, на курс 10-12 процедур.

Рефлексотерапія з застосуванням як голковколювання, так і впливу різними фізичними чинниками на біологічно активні точки.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують 2-5 % розчин новокаїну, 0,2 % розчин платифіліну гідротартрату тощо, за   поперечною   методикою, щільність  струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 днів.

Показники якості лікуванні: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання – болю, печії, інших диспепсичних явищ, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення оболонки стравоходу та дванадцятипалої кишки при ендоскопічному дослідженні.

Протипоказання: санаторно-курортне лікування не показано хворим у фазі загострення виразкової хвороби.

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                           В.В.Бондаренко