ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування синдромів оперованого шлунка

 

Шифр по МКХ-10:  К 91.1

До найбільш поширених синдромів оперованого шлунка відносяться наступні:

1. Післягастрорезекційні синдроми.

І. Функціональні післягастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром,

- гіпоглікемічний синдром,

- синдром привідної петлі функціональний,

- синдром післяопераційної астенії,

- дискінезія жовчних шляхів,

- порушення функції кишечнику,

- порушення функціональної діяльності підшлункової залози,

- рефлюкс-езофагіт.

ІІ. Органічні післягастрорезекційні синдроми:

- синдром привідної петлі,

- рецидивна виразка культі шлунка,

- хронічний гастрит культі шлунка,

- хронічний анастомозіт,

- пептична виразка анастомозу,

- хронічний ентерит,

- хронічний коліт,

- хронічний післягастрорезекційний панкреатит,

- післягастрорезекційна анемія.

ІІІ. Змішані післягастрорезекційні синдроми (поєднання двох або декількох синдромів).

2. Післяваготомічні синдроми.

І. Функціональні порушення:

- астенічний післяваготомічний синдром,

- демпінг-синдром,

-  гіпоглікемічний синдром,

- гіпотонія шлунка,

- діарея

- порушення затульної функції кардії.

ІІ. Органічні ураження:

- рецидив виразки шлунка,

- рецидив виразки дванадцятипалої кишки,

- рефлюкс-езофагіт,

- хронічний без’камяний холецистит,

- жовчнокам’яна хвороба,

- хронічний панкреатит.

ІІІ. Змішані ураження.

 

Діагностика на санаторному етапі*

·   Основні клінічні критерії: диспепсичні явища, порушення апетиту, розлад стільця, больові відчуття та пальпаторна болісність у підложечній ділянці; загальна слабкість та зменшення маси тіла.

Обов’язкові лабораторні дослідження:

· Загальний аналіз крові

· Загальний аналіз сечі

· Глюкоза крові та сечі

· Печінковий комплекс (загальний білірубін крові та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, гамаглютамілтранспептідаза, залізо сироватки крові, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба)

· Амілаза крові

· Копрограма та дослідження калу на скриту кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини

• Езофагогастродуоденофіброскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування)

• рентгеноскопія шлунка

• рН-метрія 

• індикація Н. рylori (при необхідності до та після лікування)

• електрокардіографія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання

Обов'язкова консультація: гастроентеролога

 

Санаторно-курортне лікування*

       Програма комплексного лікування визначається типом післягастрорезекційного або післяваготомічного синдрому, втім демпінг-синдром легкої та середньої ступені важкості, гіпоглікемічний синдром легкої та середньої ступені важкості, а також післяопераційний астенічний синдроми потребують однакового підходу в лікуванні, як у хворих, що перенесли резекцію шлунка, так і ваготомію. 

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Дієти №1, № 5 (раціон № 1), дрібне харчування

Мінеральні води: застосуються гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води малої або середньої мінералізації (Буковинська, Валякузьминська, Поляна Світла, Сині Потоки, Зелечанка, Поляна Квасова, Поляна  Купіль, Свалява, Лужанська, Плосковська, Прозориста и др.), теплі, дегазовані, по 50-100 мл  3-5 разів на день, за 90-40 хвилин до прийому їжі, при наявності печії додатково 100 мл через 40-60 хвилин після їжі.

       У випадках підтвердженої ахлоргідрії методом внутрішньошлункової рН-метрії, показано застосування хлоридних мінеральних вод (типу Миргородська, Куяльник).  Води приймають за 30 - 40 мін до їжі з тим, щоб рефлекторно стимулювати виділення соку підшлункової залози і жовчі до моменту прийому їжі. Одноразовий об'єм від 50 до 150 мл  3-5 разів на день.

    Бальнеотерапія: Ванни - мінеральні, йодо-бромні, хвойні, розмаринові, перлинні, валеріанові, шавлієві та інші (за показаннями), експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37° С,  8-10 на курс; ванни чергують з грязе- та озокеритолікуванням

 

Загальний обсяг лікувальних заходів хворих

 з післягастрорезекційними синдромами:

        Грязетеплолікування застосовують при демпінг-синдромі та гіпоглікемічному синдромі легкої та середньої ступені важкості, а також при синдромі привідної петлі з гіпертонічною дискінезією:

-   грязьові аплікації на проекцію культі шлунку  або комірцеву ділянку, температура грязі 38° С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосують його мітигіровані варіанти, наприклад, гальваногрязелікування на ділянку проекції шлунка, з анода, температурою 38-41-42°, сила струму 20-30 мА, щільність струму  0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

-   аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50° С, експозиція 30-40 хв,  щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

       Апаратна фізіотерапія:

 при демпінг-синдромі та гіпоглікемічному синдромі легкої та середньої ступені важкості:

-   електросон,   5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

-   лікувальний електрофорез за Вермелем або Щербаком, 10-12 процедур на курс, через день;

-   центральна аналгезія,  800-1000 Гц, експозиція 20-40 хвилин, щоденно, 15-20 хвилин, на курс 10-15 процедур.

-   електрофорез новокаїну (+), гексонія (+) на ділянку епігастрія, сила струму 10-15 мА, експозиція 15-20 хв, на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день.

При післягастрорезекційній астенії застосовується електрофорез брому (-) на комірцеву зону, сила струму 6-16 мА, тривалість 6-16 хв (через одну процедуру додається по 2 мА, по 2 хв), на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день

-   електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

При синдромі привідної петлі з гіпертонічною дискінезією використуються методики грязелікування, теплолікування, а також методики, що сприяють ендогенному теплоутворенню:

-   грязьові аплікації на проекцію культі шлунка  або комірцеву ділянку, температура грязі 38° С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосовують його мітигіровані варіанти - гальваногрязь з анода на ділянку епігастрія  температурою 38-41-42°, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

-   аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50° С, експозиція 30-40,  щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

-   магнітотерапія на надчеревну ділянку, синусоїдальне поле, режим  безперервний, індукція 10 мТл, експозиція 20 хвилин, 15-20 процедур, через день;

-   індуктотермія з використанням індуктор-диску на надчеревну ділянку,  експозиція 15-20 хвилин,  12-15 процедур на курс, через день;

- ДМХ-терапія (дециметрові хвилі) на ділянку проекції культі шлунка, від апарату «Волна-2» чи «Ранет», на епігастрій, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-15 процедур на курс, щоденно;

-   лікувальний електрофорез даларгіну на надчеревну ділянку, щільність току 0,03-0,05 мА/см² , 12-15 процедур на курс, через день.

При післягастрорезекційному  синдромі привідної петлі з гіпотонічною дискінезією або післяваготомічній гіпотонії шлунка або гастродуоденостазі використовуються:

-   СМС-терапія на ділянку проекції шлунка, режим змінний, ІІІ-ІV рід роботи по 5 секунд, глибина модуляції від 75% до 100%, частота модуляції 30-40 Гц, 8-10 процедур на курс, щоденно або через день;

-   ДДС-терапія на ділянку проекції шлунка, поперечна методика, синусоїдальна форма струму, катод над областю культі шлунка, анод ззаду в межах сегментів D₆-D₉,  вибирають наступні форми струмів -  двотактний безперервний, довгий період, двотактний хвильовий, по 3 хвилини, сила струму  - до відчуття чіткої вібрації.

 

Лікування післяваготомічної діареї потребує поєднання теплогрязелікування та лікувального електрофорезу бензогексонія, або його електрофорезу та ДМВ-терапіїї.

-   грязьові аплікації на проекцію культі шлунка або комірцеву ділянку, температура грязі 38°С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

-   при відсутності аплікаційного грязелікування застосують його мітигіровані варіанти - гальваногрязь на ділянку проекції шлунка, з анода, температурою 38-41-42°, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/см², тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

-   аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50° С, експозиція 30-40 хвилин,  щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

-   лікувальний електрофорез 2,5 % розчину бензогексонію за поперечною методикою, анод розміщується над біля пупковою зоною, катод – ззаду в ділянці сегментів D₆-D₉, щільність току 0,04-0,05 мА/см² , експозиція 20 хвилин, 10 процедур на курс, щоденно або через день.

-   ДМХ-терапія на ділянку проекції шлунка, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-12 процедур на курс, щоденно.

При хронічному гастриті культі шлунка:

- електрофорез грязі з аноду на ділянку епігастрія, температура 40-42°, сила струму 20-25 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, через день;

- магнітотерапія, ПМП на ділянку епігастрія: по 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, щоденно.

 

При хронічному анастомозиті:

- індуктотермія малим диском на ділянку епігастрія в середньотепловій дозі; тривалість 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, через день;

- електрофорез кальцію (+) на ділянку епігастрія, сила струму 15-17 мА, тривалість 20 хв, 10 процедур на курс лікування щоденно або через день.

Загальний обсяг лікувальних заходів хворих з постваготомічними синдромами:

При гастродуоденостазі (тяжкість в епігастрії, блювота після їжі) самостійне значення має застосування електростимуляції за допомогою СМС-терапії на ділянка шлунку, I та IV рід роботи, частота модуляції 50 Гц, глибина модуляції 75 %, через день або щоденно, 10-12 процедур на курс.

Також при дискінезії шлунка та гастродуоденостазі використовують ампліпульсфорез прозерину 0,1% 1 мл на процедуру (+) на ділянку епігастрія, Р І, РР ІІ, 10-15 хв, або інша схема – РР ІІІ, ІІ, V по 3-5 хв, 4 с, частота модуляцій 70-50-30 Гц, глибина модуляцій 75-100<100%, сила струму 15-20 мА, 10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Або ендотон-терапія на ділянку епігастрія, БС, БР, 50-25-12,5 Гц, експозиція 10-15 хв, 10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

При демпінг-синдромі (легка і середня форма) призначається електрофорез новокаїну (+), гексонія (+) на ділянку епігастрія, сила струму 10-15 мА, експозиція 15-20 хв, на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день.

Також можна застосовувати лазеротерапію на  ділянку епігастрія пучком 15 см, 5 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При синдромі післяопераційної астенії - електрофорез брому (-) на комірцеву зону, сила струму 10 мА, експозиція 10 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

-   електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

Постваготомічна діарея пов'язана з відносним підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і надмірним розвитком умовно патогенної мікрофлори. В зв'язку з цим терапія проводиться на тлі корекції травлення та дієтичного режиму. При цьому можна призначати електрофорез хлориду кальцію (+) на навколопупкову ділянку, сила струму 15-17 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При недостатності кардії використовують:

- СМС-терапія на нижню тератину стравоходу і верхню частину епігастрію, ІІІ та ІV рід роботи, по 3-5 хвилин, частота 50-30 Гц, 75-100 %. Сила струму  - виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 7-10 процедур, щоденно або через день.

- ДДС-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія. Струми: ОР, РС, ОХ – одного із них, експозиція 10-15 хв Інша схема: ДХ, ОХ і ДП по 3-5 хв Сила струму виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 5-7-10 процедур щоденно.

- ендотон-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія, БС, БР, частота 50-25-12,5 Гц, тривалість 10-15 хв, сила струму 10-15 мА, 5-7-10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення слабкості, диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, розладу стільця, пальпаторної болісності у підложечній ділянці; збільшення маси тіла, тенденція до нормалізації функції шлунка, добре самопочуття.

Протипоказання:

І. Постгастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром (тяжка форма)

- гіпоглікемічний синдром (тяжка форма)

- синдром привідної петлі  (тяжка форма)

- пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотеч, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

- хронічний гепатит в активній фазі

- хронічний панкреатит в стадії загострення

- рак культі шлунка.

ІІ Постваготомічні синдроми:

-   пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотечі, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

-   демпінг-синдром (тяжка форма)

-   шлунковий та дуоденальний стаз (тяжка форма)

-   хронічний панкреатит в стадії загострення

-   постваготомічна діарея (тяжка форма).

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                            В.В.Бондаренко