ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування дисфункціональних розладів                                                                        біліарного тракту

Шифр  по МКХ-10: К 82.8, К 83.4

Класифікація дисфункціональних розладів біліарного тракту  (Римські критерії ІІІ, 2006 р):                                                             

1. Дисфункція жовчного міхура

2. Дисфункція сфінктера Одді:

- дисфункція сфінктера Одді біліарного типу

- дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу

 

Діагностика на санаторному етапі*

Діагностичні критерії дисфункцій жовчного міхура (ЖМ) та сфінктера Одді (СО):

Повинні включати епізоди болю в надчеревній ділянці й/або правому верхньому квадранті живота й відповідати такому:

1. Епізоди тривають 30 хвилин і більш;

2. Поточні ознаки, що спостерігаються в різних інтервалах (не щодня);

3. Біль зростає до постійного рівня;

4. Біль помірний, але достатній, аби вплинути на діяльність пацієнта чи спричинити звернення до закладів «Швидкої медичної допомоги»;

5. Біль, що не зменшується після дефекації;

6. Біль, що не зменшується в разі змін положення тіла;

7. Біль, що не зменшується після приймання протисекреторних засобів;

8. Заперечення іншої причини, котра б пояснювала б симптоми.

 Додаткові критерії

Біль може супроводжуватись 1 або кількома ознаками. А саме:

1. Біль, пов'язаний з нудотою і блюванням.

2. Біль ірадирує в спину й/або праву підлопаткову ділянку

3. Біль будить серед сну, вночі.

Діагностичні критерії дисфункції  ЖМ

1.   Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2.   Наявність ЖМ;

3.   Нормальні показники ферментів печінки, кон’югованого білірубіну і амілази/ліпази.

Діагностичні критерії біліарного типу дисфункцій СО:

Повинні містити обидва з нижченаведених:

1. Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2. Нормальні рівні амілази/ліпази.

Додаткові критерії: підвищення рівня трансаміназ сироватки крові, основної фосфатази або кон’югованого білірубіну, тимчасово пов’язане принаймні з двома епізодами болю.

Діагностичні критерії панкреатичного типу дисфункцій СО:

 Повинні включати обидва з нижченаведених:

1. Ознаки дисфункцій ЖМ та СО;

2. Підвищення рівнів амілази/ліпази.

·   Основні клінічні критерії: при гіперкінетичних розладах: короткочасні, гострі болі у правому підребер’ї  нападоподібного характеру без ірадиації або з іррадіацією під лопатку, у ділянку серця, іноді в ліву половину живота (при залученні протокової системи підшлункової залози);  при гіпокінетичних розладах: болі тупого, ниючого характеру, відчуття тиску, розпирання; загальними для різних форм дисфункцій э поганий апетит, відриг, нудота, здуття живота, гіркота у роті, нестійки випорожнення.

·   Обов'язкові лабораторні дослідження

•  Загальний аналіз крові

•  Загальний аналіз сечі

•  Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

•  Амілаза крові

•  Цукор крові

•        Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального
вмісту

•        Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД  органів черевної порожнини (при необхідності динамічна сонографія з використанням навантаження),

· Дуоденальне зондування

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження

Проводяться залежно від діагнозу, що припущюється

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерного апарату біліарноі системи, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі. Зважаючи на це, дієта хворих на дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5п).

 

Санаторний режим:  ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі. Поряд з цим відбувається нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерів біліарного тракту. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишковика,  сприяють поліпшенню  місцевого та загального імунітету. Мінеральні води призначаються з врахуванням типу дискінетичних порушень. Так, за умов гіперкінетичних розладів рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки № 4, 20, Свалявська, Миргородська, Нафтуся, Березовські мінеральні води). При цьому для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45°С. Час прийому води - за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл.

При гіпокінетичних розладах більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки № 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело № 1 та 6 курорту Моршин). За умов вираженої гіпотонії мінеральні води можна призначати у холодному виді.

Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажи).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення, що засновано на їх протизапальному, антиспастичному, трофічному ефектах. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер’я та сегментарно позаду продовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44°С, через день. На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

Значно легше переносяться методи мітігованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38° С на ділянку правого підребер’я продовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер’я проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/см² щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Процедури грязелікування чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, вуглекисло-сірководневими, хлоридно-натрієвими, через день, на курс 10-12 ванн). Також можна застосовувати души (дощовий, віяловий, циркулярний - по 3-5 хвилин, на курс 10-15 процедур).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують ультразвук. За умов гіпертонічних розладів використовують ультразвук високої інтенсивності на ділянку жовчного міхура 0,8-1 Вт/см². При наявності гіпокінетичних розладів показана дія ультразвуком низької інтенсивності - 0,2 Вт/см².

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. За умов гіпокінетичних розладів застосовують апарати серії "Ампліпульс", змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер’я, ІІ та ІІІ роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100 -50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки та можуть бути використані при наявності гіперкінетичних розладів. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Для досягнення протизапального, антиспастичного та аналгезуючого ефектів застосовують електричне поле УВЧ на ділянку правого підребер’я. УВЧ-терапію проводять за поперечною методикою. Положення хворого - сидячи. На апараті «УВЧ-30», «УВЧ-66» вибирають конденсаторні диски №3, які встановлюють попереду на ділянку правого підребер’я та позаду в межах сегментів D₆-D₁₂, зазор по 2 см, інтенсивність впливу - з почуттям легкого тепла, потужність - 15-20 Вт, експозиція 10 хв, 8-10 процедур на курс.

Індуктотермія застосовується у випадках гіперкінетичних розладів, так як вона володіє анальгезуючею, трофічною, антіспастичною дією. Застосовують апарат «ИКВ-4» з індуктором-диском, розташування - ділянка правого підребер’я, сила струму 140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні І положення перемикача дози, експозиція 10-15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. При гіпотонічних розладах застосування індуктотермії не доцільно.

Магнітотерапія. Положення хворого - сидячи. Циліндричні індуктори встановлюють контактно, поперек, один попереду на ділянку печінки, другий - позаду в межах сегментів D₇-D₁₁, величина магнітної індукції 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Задля відновлення регулюючого впливу ЦНС та вегетативної нервової системи при дисфункціональних розладах біліарного тракту можна застосовувати гальванічний комір на коміркову зону (через день, на курс 10-12 процедур). Також позитивного ефекту надає лікарняний електрофорез хлористого кальцію, розчину брому на коміркову зону, на курс 7-10 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) - болю, нудоти, відриту, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: не існує

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко