ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування жовчнокам’яної хвороби

Шифр по МКХ-10: К 80

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

К 80 Жовчнокам’яна хвороба

К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом.

Морфологічна форма: М1 – катаральна; М2 – флегмонозна; М3 – гангренозна; М4 - гангренозно-перфоративна.

Ускладнення: О1 – емпієма жовчного міхура; О2 – водянка жовчного міхура; О3 – біляміхуровий абсцес; О4 – холангіт; О5 – перитоніт; О6 – біліарно-кишкова нориця; О7 – механічна жовтяниця; О8 – гепатит.

К 80.1 Камінь жовчного міхура з іншим холециститом

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Клінічні прояви: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

Ускладнення: О1 – відключений жовчний міхур; О2 – хронічна емпієма жовчного міхура; О3 – водянка жовчного міхура; О4 – пролежень жовчного міхура; О5 - передміхуровий абсцес.

К 80.3 Камінь жовчної протоки з холангітом

Ускладнення: О1 – механічна жовтяниця; О2 – переміжна жовтяниця; О3 – холангіт; О4 – абсцес печінки.

К 80.4 Холедохокалькульоз з холециститом

Вид: В1 – калькульозний; В2 – безкам’яний.

Ускладнення: О1 – механічна жовтяниця; О2 – переміжна жовтяниця; О3 – холангіт; О4 – абсцес печінки; О5 –холецисто-холедохеальна фістула.

Діагностика на санаторному етапі*

· Основні клінічні критерії: важкість або біль у правому та лівому підребер’ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті

Обов’язкові лабораторні дослідження

         Загальний аналіз крові

         Загальний аналіз сечі

· Цукор крови

· С-реактивний білок

· Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба; при необхідності дворазово)

· Амілаза крові

· Копрограмма

Обов'язкові інструментальні дослідження

· УЗД органів черевної порожнини

· Езофагогастродуоденоскопія

· рН-метрія (при необхідності).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на жовчнокам’яну хворобу повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта № 5, раціон №1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в’язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення – лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекісного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті.  Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутришньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації (Боржомі, Поляна Квасова, Поляна Купель, Лужанська), з переважним гідрокарбонатним аніонним складом. За умов відсутності запального процесу в гастродуоденальній системі, нормальному або зниженому кислотоутворенні можна застосовувати мінеральні води малої мінералізації хлоридно-натрийового складу (Куяльник, Світанкова роса, Золоте джерело)

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 ˚С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності – збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 30-40-60 хвилин до їжі, залежно від рівня кислотоутворення. За умов активного запального процесу у гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновленні стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, при неускладненому перебігу жовчнокам’яної хвороби, помірних проявах диспепсичного та больового синдромів, без порушення функціонального стану печінки (тільки помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності диспепсичного синдрому збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутришньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає усередину 5 мл 1% розчину гуміната, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гуміната проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/см², експозиція – 10-20 хвилин. Далі хворий приймає усередину 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду і ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування – 24 дня.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними,  вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Добрий ефект надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки.  Процедури проводять від апарату “Ранет” чи “Волна-2”. Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер’я, зазор 3-4 см, потужність 25 чи 40 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Синусоїдальні модульовані струми застосовують за умов запального процесу у гастродуоденальній ділянці, наявності дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів, а також при супутньому хронічному панкреатиті.  Методика реалізується від апаратів серії «Ампліпульс», локалізація електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудинного відділу хребта, І та ІV рід роботи по 3-5 хвилин кожний, частота модуляції 100-50 Гц, глибина модуляції 50-75 %, сила струму 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Змінне магнітне поле володіє протизапальною та трофічною дією. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТ, 10-15хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу - застосовують електрофорез 2% розчину папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/см², тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення самопочуття, зникнення больових відчуттів, диспепсичних явищ, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, епігастральній ділянці, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, відновлення функціонального стану підшлункової залози, езофагогастродуоденальної системи.

 Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях калькульозного холециститу, наявності ускладнень, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                             В.В.Бондаренко