ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування мононейропатій, тунельних синдромів

 

Шифр по МКХ-10: G 54 - G 59

Класифікація:

G 54.0 – Ураження плечового сплетіння (інфраторакальний синдром)

G 54.1 -  Ураження попереково-крижового сплетіння

G 54.2 - Ураження шийних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.3 - Ураження грудних корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.4 - Ураження попереково-крижових корінців, не класифіковані в інших рубриках

G 54.5 – Невралгічна аміотрофія

G 54.8 – Інші ураження нервових корінців та сплетінь

G 55 – Стискання нервових корінців та сплетінь при хворобах, класифікованих в інших рубриках (при новоутвореннях, ураженнях міжхребцевих дисків, при спонддильозі, дорсопатіях та інших хворобах, класифікованих в інших рубриках)

G 56 Мононевропатії верхньої кінцівки:

G 56.0 Синдром каналу зап?ястка

G 56.1 Інші ураження серединного нерва

G 56.2 Ураження ліктьового нерва

G 56.3 Ураження променевого нерва

G 57 Мононевропатії нижньої кінцівки:

G 57.0 Ураження сідничного нерва

G 57.1 Парестетична мералгія (синдром бічного шкірного нерва стегна)

G 57.2 Ураження стегнового нерва

G 57.3 Ураження бічного підколінного нерва (параліч малогомілкового нерва)

G 57.4 Ураження серединного підколінного нерва

G 57.5 Синдром заплеснового каналу

G 57.6 Ураження підошовного нерва (метатарзалгія Мортона)

G 57.8 Інші мононевропатії нижньої кінцівки (міжпальцьова неврома нижньої кінцівки)

G 57.9 Мононевропатія нижньої кінцівки, неуточнена

G 58 Інші мононевропатії:

G 58.0 Міжреберна невропатія

G 58.7 Множинний мононеврит

G 58.8 Інші уточнені невропатії

G 58.9 Мононевропатія, неуточнена

G 59 – Мононевропатії при хворобах, класифікованих в інших рубриках (діабетична мононевропатія, травматичні та інші)

 

Мононейропатії мають спільний патогенетично обгрунтований підхід до діагностики та лікування, у зв’язку з чим вищеперелічені захворювання об’єднані у єдиний протокол.

 

Діагностика на санаторному етапі*

·   Основні клінічні критерії: порушення чи випадіння функції нерву (нижче рівня ураження) – сенсорні та моторні дефекти: в’ялий парез чи параліч м’язів, які інервуються ураженим нервом, гіпорефлексія, вегетативно-трофічні порушення та порушення чутливості у зонах інервації; при тунельних невропатіях – локальна болючість, яка відповідає місцю компресії нервового стовбура, чуттєві та вегетативні порушення у зоні інервації.

Розрізняють такі ступені ураження нерву за Н. Seddon, 1943 (з урахуванням динамічного клінічного спостереження):нейрапраксія – переважне ураження мієлінової оболонки, не призводяще до гибелі аксону. Найчастіше має місце при компресії нерва чи при травмі легкого ступеню.

Прояви: зниження вібраційної, пропріоцептивної, іноді – тактильної чутливості (больова чутливість страждає значно рідше), а також рухові порушення та парестезії.

Симптоми поступово регресують по мірі відновлення мієліну (може продовжуватися до 6 місяців);

1)   аксонотмезіс – переважне ураження чи загибель аксону при збереженні епіневрія, периневрія, ендоневрія та швановських клітин. Виникає при травмі, компресії, розтягуванні нерву.

Прояви: більш виразні рухові порушення, а також порушення чуттєвої та вегетативної функцій нерву.

Відновлення функцій не завжди повне, може продовжуватися на протязі багатьох місяців, іноді рік та більше.

2)   нейротмезіс – розрив нерву з перетином аксону та оболонок.

Прояви: повна утрата перелічених функцій нерву. Через 2 – 3 тижня після розриву нервового стовбура на центральному кінці  утворюється травматична неврома.

Прогноз відновлення функцій несприятливий.

Обов’язкові лабораторні дослідження

·Загальний аналіз крові (1 раз у 10 днів) 

·Реакція Васермана (RW),

·Цукор крові

·Загальний аналіз сечі

·Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, ферменти крові)

Обов’язкові інструментальні дослідження

·  рентгенологічне дослідження хребта та кінцівок – за показаннями

·  електронейроміографія (ЕНМГ) - за показаннями

·  КТ хребта та спинного мозку (за показаннями)

Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження, консультації спеціалістів  проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців: лікаря-ортопеда (за показаннями)

 

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються – відновлення або покращення функції нерва.

Дієта: вільна (при діабетичній невропатії –№ 9).

Санаторний режим: ІІ- ІV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, таласотерапія).

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально – в залежності від характеру та локалізації ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

· вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м?язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м?язах з чиненням до них опіру;

· пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м?язах;

· активна лікувальна гімнастика з облегшенням  – з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м?язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м?язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

· розвиток практичних навичок;

· прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

 За показаннями – лікування положенням за допомогою підтримуючих пов?язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м?язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутності больового синдрому та набряків ураженої кінцівки); при невральному міодистрофічному синдромі класичний масаж доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію. Тривалість масажу у ділянці локальної болючості підбирається індивідуально: у середньому від 20 секунд до 2 – 3 хвилин у кожній точці. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносністі кожної процедури, стану хворого крапковий масаж проводять щоденно або через 1- 2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15 – 20 процедур.

Бальнеотерапія: включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром?язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями. Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв?язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та виразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттєві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

·  Радонові ванни: оказують найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферийний кровообіг, стан нервово-м?язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5 – 3 кБк/л; t^о води 36 – 37 ? С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10 - 15 процедур.

· Скипідарні ванни: оказують гарний болезаспокійливий дефект, релаксуючий, покращують периферийну гемодинаміку. Використовується біла скипідарна емульсія у кількості 30 мл на 200 мл води, t^о води 37 – 38 ? С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 15 процедур, які проводяться через день або 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

· Сірководневі ванни: оказують рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Концентрация сірководню – 50 – 100 – 150 мг/л; t^о води 35 – 37 ? С; тривалість процедури від 8 до 12 хвилин; на курс лікування 12 - 14 процедур, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день.

Пелоїдотерапія – включається у курс лікування у період регресу симптомів у подострій стадії процесу та стадії неповної ремісії захворювання у хворих з рефлекторно-нейром?язовими проявами остеохондрозу хребта і травматично-компресіонними нейропатіями, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на уражені ділянки, або  на уражені кінцівки та відповідний сегмент спинного мозку;  t^о грязі 38-40? С; тривалість процедури від 15 до 30 хвилин, на курс 10-15 процедур.

Апаратна фізіотерапія:

· СМС (при відсутності М-відгуку при проведенні електродіагностики): роздвоєний електрод площиною по 100 см² фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта при ураженні верхніх кінцівок та плечового поясу та на нижньогрудному – поперековому відділі хребта при ураженні нижніх кінцівок. Електрод площиною 150 - 200 см² – розташовують на передній чи задній поверхні передплечій чи гомілок, в залежності від ураження згинальної чи розгинальної групи м?язів. Режим змінний, ІІІ ((ПН) та ІV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30 - 100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово- м?язового апарату, глибина модуляцій 75 – 100 % , сила струму 8 – 20 мА, тривалість процедури по 5 – 7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування – 12 – 15 процедур, щоденно.

· Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1 – 2 мл 1 % розчину новокаїну; суміш за допомогою шприца наносять краплями на зону проекції компресії нервового ствола і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелінової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 см², методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4 – 10 мс; інтенсивність 0,1 - 0,8 Вт/см² в залежності від зони дії та стадії захворювання; тривалість дії на поле 5 хвилин; загальна тривалість процедури – до 15 хвилин; на курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно.

· Індуктотермія: при використанні апарату ІКВ-4 індуктор-диск встановлюють на область С_V – D_II при ураженні нервів верхніх кінцівок або D_X – L_II при ураженні нервів нижніх кінцівок, при використанні індуктору-кабелю його навивають на кінцівку у 2 – 2,5 витка; вихідна міцність (апарату індуктотермії ІКВ-4) – 2 – 4 ступінь; тривалість процедури – 15 – 20 хвилин; курс лікування 10 – 15 процедур, через день.

· Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнітна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільна або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

· Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на см², щоденно,  на курс 14-15 процедур.

·   Електростимуляція паретичних м?язів: проводиться після електродіагностики (при значному больовому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на  руховій точці ураженого нерва або м?яза, інший електрод площиною 200 см² розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 см² розташовують та фіксують перший - на електрорухальній ділянці нерва, а другий - у місці переходу м’яза у сухожилля. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів – від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2 – 6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим дліннішими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м?яза проводиться впродовж 2 – 8 хвилин, при стомленні м?язу надається відпочинок впродовж 2 – 3 хвилин; курс лікування до 20 - 25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень) при виконанні спеціальних тестів на провокування цих симптомів - при тунельних синдромах; покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності;  повне відновлення соціально-побутової активності.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м’язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

 

 

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи   В.В.Бондаренко