ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України від 06.02.2008 № 56

 

Клінічний протокол

санаторно-курортного лікування поліневропатій та інших уражень

периферичної нервової системи

 

Шифр по МКХ-10: G 61 - G 64.

Класифікація: G 61 – Запальна поліневропатія:

G 61.0 – Синдром Гійєна–Барре  - гострий (після-) інфекційний поліневрит

G 61.1 – Сироваткова невропатія

G 61.8 – Інші запальні поліневропатії

G 62 – Інші поліневропатії:

G 62.0 – Медикаментозна поліневропатія

G 62.1 – Алкогольна поліневропатія

G 62.2 – Поліневропатія, спричинена іншими токсичними речовинами

G 62.8 – Променева поліневропатія

G 63 – Поліневропатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках:

G 63.0 - Поліневропатія при інфекційних та паразитарних хворобах, класифікованих в інших рубриках

G 63.1 - Поліневропатія при новоутвореннях

G 63.2 - Діабетична поліневропатія

G 63.3 - Поліневропатія при інших ендокринних хворобах та порушеннях обміну речовин

G 63.4 – Поліневропатія при недостатності харчування

G 63.5 – Поліневропатія при системних ураженнях сполучної тканини

G 63.6 – Поліневропатія при інших кістково-м?язових ураженнях

G 64 – Інші розлади периферичної нервової системи

 

Полінейропатії мають спільний патогенетично обґрунтований підхід до діагностики та лікування, у зв’язку з чим вищеперелічені захворювання об’єднані у єдиний протокол.

 

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: порушення чутливості за полінейритичним типом (симетричні множинні дистальні) та рухові порушення (парези за периферійним типом у дистальних відділах кінцівок)

Обов’язкові лабораторні дослідження

загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів)

·реакція Васермана (RW)

·Цукор крові (повторюють у динаміці за показаннями)

·  загальний аналіз сечі

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання:

· Біохімічні дослідження крові (загальний білок, білкові фракції, сечовина, гострофазові показники, печінкові проби, коагулограма, ліпідограма) – за показаннями, з урахуванням етіології захворювання

· Електроміографія (ЕМГ) – за показаннями

Консультації фахівців на предмет визначення спеціальних методик обстеження та лікування (ортопед, лікар ЛФК та інші) проводяться за показаннями на початку лікування, з урахуванням етіології захворювання

 

Санаторно-курортне лікування *

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - покращення чутливості за полінейритичним типом, покращення загального стану, поліпшення або компенсація рухових та трофічних розладів, соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Дієта: вільна (при діабетичній поліневропатії – обмеження цукру).

Санаторний режим: ІІ-ІV

Кліматотерапія: загальна (аеротерапія, геліотерапія, талассотерапія), в залежності від загального стану хворого.

Руховий режим: лікувальна фізкультура та руховий режим підбираються індивідуально – в залежності від характеру та локалізації ураження, поширеності та тяжкості рухових порушень, загального стану хворого:

· вправи з посилкою вольових імпульсів до уражених м?язів, які поєднуються з активними рухами у симетричних здорових м?язах з чиненням до них опіру;

· пасивна лікувальна гімнастика - при повній відсутності рухів в уражених м?язах;

· активна лікувальна гімнастика з облегшенням  – з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м?язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з обтяженням - з поступовим зростанням дозування, чергується з вправами на розтягування м?язів, дихальними вправами;

· активна лікувальна гімнастика з гімнастичними снарядами;

· розвиток практичних навичок;

· прогулянки на свіжому повітрі з дозованою ходьбою

 За показаннями – лікування положенням за допомогою підтримуючих пов?язок, шин, лонгет (з метою створення середньофізиологічного положення кінцівок). Вони знімаються для проведення ЛФК та масажу.

Протипоказані як сильне перерозтяження паретичних чи паралізованих м?язів, так і повне розслаблення, укорочення, які призводять до розвитку інтерстиціального фіброзу та стійких контрактур.

Масаж: класичний стимулюючий по загальноприйнятій методиці (назначається при відсутності больового синдрому та набряків уражених кінцівок, коли на перший план виступають симптоми нервово-м?язового та вегетативного випадіння); доповнюється рефлекторно-точковим масажем, який включає основні класичні прийоми: погладжування, розтирання, розминання та вібрацію, а також лінійним масажем кінцівок в центрострімкому напрямі з використанням тонізуючих прийомів. Сила впливу та тривалість процедури поступово збільшуються від процедури до процедури (в середньому тривалість процедури не перевищує 20 хвилин). В залежності від переносності кожної процедури, стану хворого масаж проводять щоденно або через 1- 2 дні. На курс лікування призначається від 10 до 15 – 20 процедур.

Бальнеотерапія: Вибір бальнеопроцедур різного фізико-хімічного складу повинен базуватися на використанні його основного ефекту. У зв?язку з цим необхідно враховувати стадію патологічного процесу та виразність клінічних симптомів (біль, контрактура, чуттєві та вегетативно-судинні та трофічні порушення), а також супутні соматичні захворювання.

·  Радонові ванни: оказують найбільш виразний болезаспокійливий ефект, а також позитивний вплив на периферійний кровообіг, стан нервово-м?язового апарату. Застосовують природні та приготовані радонові води з концентрацією радону у ванні 1,5 – 3 кБк/л; t^о води 36 – 37 ? С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; через день; на курс лікування 10 - 15 процедур.

·  Скипидарні ванни: оказують гарний болезаспокійливий ефект, релаксуючий, розсмоктувальну дію, покращують периферійну гемодинаміку. Використовується біла або жовта скипидарна емульсія. Склад білої скипидарної емульсії: 500 мл дистилірованої води, мила дитячого 30 г, саліцилової кислоти 1 г, спирту камфорного 30 мл, скипидару живичного 500 мл. Склад жовтої емульсії: води дистилірованої 200 мл, олії касторової 300 г, гідрату окису калію чи натрію 40 г, кислоти олеїнової 225 мл, скипидару живичного 750мл. Кількість емульсії на одну ванну (200 л) – 20 – 60 мл. На першу ванну витрачається 20 мл, на кожну наступну – на 5 – 10 мл більше. t^о ванни 36 – 39 ? С; тривалість процедури від 10 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 15 процедур, які проводяться через добу.

·  Сульфідні ванни: оказують рефлекторно-резорбтивну дію на різні органи та системи, особливо чуттєві до сірководню периферійні нервові структури. Досягається седативний ефект, стимулюється виведення з організму продуктів розпаду, зниження рівня цукру в крові, активація обмінних процесів. Концентрація сірководню – 50 – 100 – 150 мг/л (1,5; 3; 4,5 ммоль/л); t^о води 34 – 38 ? С; тривалість процедури від 5 до 15 хвилин; на курс лікування 10 - 12 ванн, які проводяться 2 дні підряд з перервою на 3-й день, або через добу. Сульфідні ванни застосовуються у вигляді полу- та загальних ванн.

 

Пелоїдотерапія – включається у курс лікування у стадії неповної ремісії захворювання, при відсутності набряку тканин. Лікувальна грязь накладається на відповідні сегментарні зони та на кінцівки, або тільки на кінцівки у вигляді високих рукавичок, брюк, шкарпеток;  t^о грязі 40-44? С; тривалість перших процедур 10 – 15хвилин, при гарній переносності їх збільшують до 20 - 30 хвилин, на курс 10-15 процедур, через добу.

Апаратна фізіотерапія:

· СМС на дистальні відділи кінцівок та відповідний сегмент хребта: роздвоєний електрод площиною по 100 см² фіксують паравертебрально на шийно-грудному відділі хребта або на нижньогрудному – поперековому відділі хребта. Другий електрод площиною 150 - 200 см² – розташовують на дистальних відділах кінцівок. Режим змінний, ІІІ ((ПН) та ІV (ПЧ) рід роботи, частота модуляцій 30 - 100 Гц в залежності від ступеню ураження нервово- м?язового апарату, глибина модуляцій 75 – 100 % , сила струму 8 – 20 мА, тривалість процедури по 5 – 7 хвилин кожним родом робіт. Курс лікування – 12 – 15 процедур, щоденно.

· Електрофорез новокаїну по методиці Вермеля: електрод площиною 300 см² розташовують в міжлопатковій зоні та з?єднують з катодом; другий роздвоєний електрод площиною по 150 см² розташовують на ікроножних м?язах та з?єднюють з анодом; прокладку під анодом змочують 1 – 5 % розчином новокаїну; щільність струму 0,1 мА/см². Тривалість процедури 15 – 30 хвилин.  Курс лікування – 10 – 15 процедур, щоденно.

· Ультрафонофорез лідази або гідрокортизону: використовуються портативні ультразвукові апарати, з озвучуванням спочатку паравертебральної зони проекції шийних та поперекових симпатичних вузлів, в подальшому – дистальних відділів кінцівок; один чи два флакони лідази по 64 ОД розчиняють у 1 – 2 мл 1 % розчину новокаїну; суміш за допомогою шприца наносять краплями на зону проекції ураження і розтирають по шкірі, потім наносять невеликий шар вазелінової олії або 1% гідрокортизонова мазь наноситься тонким шаром на шкіру у ділянці впливу та після процедури залишається на шкірі; ультразвуковий випромінювач площиною 4 см², методика контактно-лабільна; режим імпульсний, з тривалістю імпульсів 4 – 10 мс; інтенсивність 0,2 Вт/см²; тривалість дії на поле 3 - 5 хвилин; потім на дистальні відділи кінцівок у безперервному режимі, інтенсивність 0,4 – 0,6 Вт/см² з тривалістю дії на поле 5 хвилин; на курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно.

· Індуктотермія: при використанні апарату ІКВ-4 індуктор-диск встановлюють на область С_V – D_II при ураженні нервів верхніх кінцівок або D_X – L_II при ураженні нервів нижніх кінцівок, при використанні індуктору-кабелю його навивають на кінцівку у 2 – 2,5 витка; сила анодного струму 4 – 6 ступінь (апарат ІКВ-4); тривалість процедури – 10 – 15 хвилин; курс лікування 10 – 15 процедур, щоденно або через добу.

· Високоінтенсивна імпульсна магнітотерапія (ВІМТ) (апарати АМИТ-01, АВИМП): магнітна індукція 150 мТл на зони ураження (дистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок) контактно, лабільно або стабільно; тривалість процедури 5-15 хвилин, щоденно. Курс лікування - 10-12 процедур.

· Лазеротерапія: використовують лазерне опромінювання червоного 0,63 мкм та інфрачервоного 0,78 мкм діапазону, доза на проекцію ураженої ділянки 1-3 Дж на см², щоденно,  на курс 14-15 процедур.

· Електростимуляція паретичних м?язів: проводиться після електродіагностики (при значному больовому синдромі назначається по мірі його зникнення): малий електрод розташовують на  рухальній  точці ураженого нерва або м?яза, інший електрод площиною 200 см² розташовують паравертебрально в зоні відповідних сигментів спинного мозку; при двополюсній методиці 2 електрода площиною 4 см² розташовують та фіксують перший - на  рухальній  точці нерва, а другий - у місці переходу м’яза у сухожилля. Перше поле: локтьовий розгинач пальців – загальний розгинач пальців. Друге поле: малогомілковий нерв – передній великогомілковий м?яз. Третє поле: малогомілковий нерв – довгий малогомілковий м?яз. Четверте поле: передній великогомілковий м?яз – короткий розгинач пальців. В залежності від ураження певних груп м?язів проводиться їх електростимуляція. Частота впливу варіює від 10 до 0,5 Гц, тривалість імпульсів – від 1000 до 10 мс, перерва між імпульсами у 2 – 6 разів більш тривала, ніж самий імпульс (чим важче ураження нерву, тим меншими повинні бути частота подразнення та тривалість імпульсу, і тим дліннішими інтервали між імпульсами); найчастіше застосовують експоненціальну форму імпульсів; електростимуляція кожного м?яза проводисться впродовж 2–8 хвилин, при стомленні м?язу надається відпочинок впродовж 2 – 3 хвилин; курс лікування до 20 - 25 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 24 дні.

Показники якості лікування: зменшення або повна ліквідація патологічної симптоматики (больового синдрому, чуттєвих порушень); покращення чи повне відновлення показників стимуляційної електроміографії; покращення чи відновлення рухової активності;  соціальна адаптація та зниження ступеню інвалідізації.

Протипоказання: загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування, гострий період захворювання та 3 - 4 місяця після нього, різкі порушення у руховій сфері (паралічі, що перешкоджають самостійному пересуванню) та значні розлади функції тазових органів (крім хворих, які направлені у санаторії для лікування травм та хвороб хребта та спинного мозку), наявність м’язових атрофій, що потребує хірургічної корекції.

* - ступінь доказовості А за Ю.Л. Шевченком, І.Н. Денисовим, В.І. Кулаковим, Р.М. Хаітовим (см Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – 2-е изд., - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.)

 

Начальник Управління материнства,

дитинства та санаторної справи   В.В.Бондаренко