ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 12.05.2008 р. № 242

 

СТАНДАРТ

санаторно-курортного лікування дітей з ювенільним ревматоїдним артритом (ЮРА)

 

Код МКХ-10: М 08.0

 

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважанням процесу в опорно-руховому апараті, в основі якого лежить дисфункція імунної системи, виражена ауто агресія, що веде до розвитку патологічних імунних реакцій.

Ознаки та критерії діагностики захворювання.

Клінічні:

Ранкова скутість на протязі 1-ї години в теперішній момент або в анамнезі.

Артрит 3 и більше суглобів.

Артрит суглобів кисті.

Симетричний артрит.

Ревматоїдні вузлики.

Ревматоїдний фактор  в сироватці крові.

Рентгенологічні зміни.

Параклінічні:

Лейкоцитоз, гіпохромна або нормохромна анемія.

Прискорення ШОЕ.

Ревматоїдний фактор.

Диспротеінемія, зниження вмісту альбумінів, гіперглобулінемія.

Збільшення вмісту Ig G, A.

Зниження Т-лімфоцитів (CD₄, CD₈, CD₁₉ ), зміни хелперно-супресорного коефіцієнту (CD₄/ CD₈).

Визначення  антинуклеарних  антитіл в підвищеному титрі.

Дослідження синовіальної рідини (нейтрофіли, знижена в’язкість секрету, зниження вмісту комплементу або його компонентів, визначаються цитокіни, ЦІК.

Рентгенодіагностика  та ультразвукова денситометрія.

Показання.

Діти, хворі на суглобову і системну форми ревматоїдного артриту у фазі ремісії (за відсутності активності) і при низькому і помірному ступені активності процесу (I-II ст.).

В спеціалізовані санаторії (відділення) можуть також поступати діти з середнім ступенем активності процесу, з ексудативними змінами в суглобах, без ознак висцеритів і загострення увеїту.

Протипоказання.

Хворим з високою активністю ревматоїдного артриту (III ст.).

Амілоідоз нирок в нефротичній і азотемічній стадії.

Діти із значними порушеннями опорно-рухового апарату і органу зору, що позбавляють їх можливості пересування і самообслуговування.

Діти з наявністю кахексії.

Діти з наявністю супутніх захворювань (активний туберкульоз, розлади психіки, дебільність і невропатичні реакції, що утрудняють перебування в колективі).

Загальні епідеміологічними протипоказаннями.

Недоцільно напрям на бальнеологічні курорти дітей, одержуючих великі дози гормонів.

Умови проведення санаторно-курортного лікування.

Спеціалізований санаторій (відділ), профільний санаторій або спеціалізовані відділення богатопрофільного санаторію на бальнеокліматичних курортах.

Діагностична програма.

Клінічне обстеження хворого включає.

Збір анамнезу з конкретним і докладним описом скарг на болі в суглобах та  ранкової скутості.

Докладний опис огляду з оцінкою ходи, дефігурації суглоба(вів), явищ м'язової гіпотрофії, болі при активних і пасивних рухах, обмеження амплітуди рухів, збільшення лімфовузлів і зацікавленості інших органів.

Обов'язкові дослідження.

Клініко-функціональні тести (Річі, припухлості), гоніометрія, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, ревмопроби (загальний білок, альбуміни, білкові фракції, серомукоїдні білки, гаптоглобин, дослідження рівня С-реактівного білка,  РФ, імуноглобуліни класів А,М,G, ЦІК, АСЛ-О, АСГ (дослідження проводяться до та після лікування), електрокардіографія.

Додаткові дослідження.

Електроміографія,   велоергометрія – двічі (до і після лікування).

Консультації спеціалістів: педіатра, уролога, ревматолога, стоматолога, ЛОР-лікаря, гінеколога за показаннями.

Лікувальна  програма.

1. Руховий режим: РГГ, ЛФК індивідуально або груповим методом, терренкур з ходьбою по «доріжці лікувальної ходьби».

2. Санаторний режим: i-ii.

3. Дієта №9.

4. Кліматотерапія і загартовування: по i-ii режиму відповідно сезону року: повітряні, сонячно-повітряні ванни при еквівалентно-ефективній температурі не нижче 20°С, морські купання при температурі води не нижче 22-21°С, прогулянки біля моря (в парку), ігри на повітрі.

5. Масаж уражених кінцівок, при необхідності розробка контрактур;

6. Апаратна фізіотерапія на уражені суглоби та рефлексогенні зони: електрофорез або фонофорез лікарських засобів, СМС- терапія, ДМХ- терапія, УВЧ-терапія, магнітотерапія, ультразвукова терапія на суглоби, ультрафіолетове опромінення, лазеротерапія, БРС – терапія.

7. Пелоїдо- або теплотерапія. В умовах грязьових курортів – грязьові аплікації сульфідної мулової грязі (38-40°С) або торф'яної, сапропелевої грязі 40-42°С на уражені суглоби при мінімальній активності запального процесу (проліферативні або проліферативно-фіброзні зміни) та рефлексогенні зони  10-15 хв., через день №10, в фазі ремісії підліткам та дітям старшого віку можливі грязьові аплікації при температурі 42°С. Методом вибору, з урахуванням вираженості  суглобового  процесу (наявність малих ексудативних проявів), можуть бути поєднані методики грязелікування (гальвано-, СМС-пелоїдотерапія, пелофонофорез) №10.

8. Бальнеолікування: хлоридні натрієві ванни (10-20 г/л, 36-37°С, 10-15 хв., через день №10) або радонові ванни (20-40 нКи/л 36-37°С, 8-10 хв., через день №10) або з урахуванням супутньої патології – мінеральні йодобромні, хвойні, сероводородні, «перлинні» або інші мінеральні ванни (№10). При системній формі захворювання з мінімальною активністю запального процесу можливі хвойно- шавлієві вани.

9. Додатково: лікувальні душі, гідромасаж, медикаментозне лікування: (за потреби).

Очікуваний результат лікування.

Позитивна динаміка показників активності процесу, зменшення проявів суглобового синдрому, поліпшення стану здоров'я і функціональних можливостей опорно-рухового апарату.

Тривалість санаторно-курортного лікування: 24-30 та 45-60 днів.

Критерії якості лікування.

 Поліпшення функціональних можливостей опорно-рухового апарату, відсутність запальних явищ,  поліпшення даних інструментальних та функціональних досліджень.

Можливі побічні дії та ускладнення.

Бальнеопатологичні реакції із загостренням захворювання, індивідуальна непереносимість фізичних чинників.

Умовні скорочення:

РФ – ревматоїдний фактор;

ЦІК – циркулюючі імунні комплекси;

АСЛ-О – антистрептолізин-О;

АСГ – антистрептогіалуронідаза.

Ступінь наукової доказовості: С.

 

Рекомендовані   комплекси  санаторно-курортного лікування для дітей та підлітків з ЮРА.

 

З урахуванням клініко-функціональних особливостей, своєрідності  вікової і індивідуальної реактивності організму, що росте, комплексне санаторно-курортне лікування із застосуванням грязьових аплікацій та мінеральних ванн призначається диференційовано, в залежності від форми захворювання, ступені активності, функціональної недостатності суглобів, характеру запальних змін, стадії захворювання.

 

1 лікувальний комплекс призначається дітям з ЮРА в неактивній фазі захворювання, з суглобовою формою, з проліферативними або проліферативно-фіброзними змінами в суглобах. Після періоду адаптації 2-3 дні призначаються грязьові аплікації на уражені суглоби, Т – 40-42°З, тривалістю 10-12 хвилин, на курс 10 процедур. Влітку лікувальний комплекс доповнюється морськими купаннями при температурі води в морі не нижче 22-23°С. Із фізіотерапевтичних процедур для поліпшення периферичного кровообігу додатково до масажу можна призначати біорезонансну стимуляцію м'язів, що оточують уражені суглоби, лазеротерапію на суглоби (за наявності артралгій), фонофорез з гідрокортизоном на область суглобів для зменшення фіброзних проявів. Біорезонансну стимуляцію проводять на м'язи, прилеглі до уражених суглобів і проекцію області надниркових залоз по 2 хвилини на кожне поле. Після 2-ї процедури збільшують тривалість процедури на 1 хвилину до 7 хвилин. Режим дії 2, безперервний, насадка №2 з діаметром 50 мм Режим роботи апарату (1, 2 або 3) визначається амплітудою БР коливань, яка задається у відповідності з конкретною методикою. Інтенсивність і глибина підбирається залежно від товщини підшкірно-жирової клітковини і м'язової маси.

 

2 лікувальний комплекс призначається дітям з суглобовою формою ЮРА, з мінімальною активністю захворювання, з переважанням проліферативних змін в суглобах. Після періоду адаптації застосовують грязьові аплікації на уражені суглоби, Т - 40°З, тривалістю 10 хвилин. З метою зниження активності процесу грязелікування чередують застосуванням лазеротерапії на уражені суглоби, ДМВ або СМС-терапії. Дія низькоінтенсивним лазерним випромінюванням на область суглоба здійснюється (апарат «Луміс») при довжині хвилі 0,8/мкм, з 1 по 4 процедуру – частота 150 Гц, потужність 3,5-4 Вт, тривалість процедури по 1 хвилині на кожне поле, з 5-ї по 10 процедури частота 1500 Гц, потужність 3,5-4,5 Вт, тривалістю по 1 хвилині на поле.

Медикаментозні препарати і інші лікувальні прийоми в цих випадках використовуються тільки за показаннями.

 

3 лікувальний комплекс призначається дітям з суглобовою формою ЮРА, з мінімальною активністю захворювання, з ексудативно-проліферативними змінами в суглобах. Грязелікування проводять по щадній методиці – Т - 38°С, тривалістю 8 хвилин, через 2 дні. Для зниження активності процесу і зменшення компоненту на фоні продовження вживаної медикаментозної терапії призначається фізіотерапія – ДМВ, СМТ або ж лазеротерапію на більш уражені суглоби. Медикаментозні препарати (протизапальні, десенсибилизуючі та хінолинового ряду) на курортному етапі у таких дітей не відміняються, хоча можливо пониження їх дозування до кінця курсу.

Підліткам з мінімальною активністю процесу грязелікування починають з температури 38°С, поступово підвищуючи до 40°С, тривалістю від 10 до 15 хвилин, через день, або два дні підряд з перервою на третю, курс лікування 10 процедур.

У випадках ремісії захворювання, переважання проліферативно-фіброзних явищ в суглобах рекомендується призначати грязьові аплікації Т 40-42°С, тривалістю 15-20 хвилин, два дні підряд з перервою на третю, до 12 процедур на курс лікування.

 

4 лікувальний комплекс призначається дітям з суглобовою формою і помірною активністю процесу. На фоні медикаментозної терапії застосовують бальнеолікування – 12 хвилин до 10 процедур на курс, чередують з фізіотерапевтичними процедурами: СМТ, фонофорез з гідрокортизоном на область суглобів, ДМВ і СМС-терапію, за показаннями – внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів в більш «активні суглоби».

 

5 лікувальний комплекс призначається дітям з  системною формою захворювання, з мінімальною активністю захворювання. Після періоду адаптації призначають бальнеолікування (хлоридні натрієві, кисневі, шавлієво-морські ванни) на фоні медикаментозної терапії і фізіотерапевтичних процедур. Грязелікування проводять на уражені суглоби у вигляді електрофорезу грязьового розчину.

 

6 лікувальний комплекс призначається дітям з системною формою захворювання з помірною активністю захворювання, тривало одержуючих гормональну терапію, з різними ускладненнями гормональної терапії. Разом із загальнозміцнюючою, медикаментозною і протизапальною терапією, призначають фізіотерапевтичні методи, стимулюючі гіпофизарно-наднирковозалозну систему – ДМВ, СМС-терапію, індуктотермію, магнітолазерну терапію.

 

Очікуваний результат лікування.

Наступне відновне лікування хворих ЮРА по системі «стаціонар – поліклініка – курорт» при своєчасному, оптимальному проведенні курортного етапу дозволяє достовірно понизити активність захворювання, стабілізувати процес і підтримувати його в стані ремісії або мінімальної активності протягом багатьох літ, попереджати погіршення функції опорно-рухового апарату, дозволяє понизити до мінімуму відсоток інвалідності, додати їм професійну орієнтацію і поліпшити якість життя. Якнайкращий терапевтичний ефект досягається при повторному напрямі дітей на курорт (по 2-3 рази підряд).

Такий підхід до лікування високоефективний і в соціально-економічному плані – зменшуються матеріальні витрати, поліпшується якість життя дітей.

 

Начальник управління материнства,

дитинства та санаторної справи                                          В.В.Бондаренко