ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України від 03.11.2008 № 622

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на мітральний стеноз

 

Код МКХ-10: І 05.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Хворі скаржаться на задишку. Досить часті скарги на болі в серці, а також на серцебиття і перебої. Застій крові в легенях, ревматичний васкуліт малого кола кровообігу супроводжується кровохарканням за рахунок розриву альвеол та розширених бронхіальних венул. При прогресуванні вади у хворих виникає акроціаноз, рум’янець щік з ціанотичним відтінком. Досить частим ускладненням мітрального стенозу є системні артеріальні емболії. При аускультації ознакою мітрального стенозу є діастолічний шум на верхівці серця і хлопаючий перший тон. Другий тон на легеневій артерії посилений, акцентований, деколи розщеплений. При фонокардіографічному обстеженні на верхівці серця виявляється діастолічний шум, перший тон високої амплітуди, появляється тон відкриття мітрального клапана. На електрокардіограмі (ЕКГ)  проявляються ознаки перевантаження лівого передсердя і гіпертрофія правого шлуночка. При рентгенологічному обстеженні талія серця згладжена, серце збільшене за рахунок лівого передсердя і правого шлуночка, розширені корені легень, посилений легеневий малюнок. Під час ехокардіографічного дослідження відмічається звуження мітрального отвору і підвищений градієнт на мітральному клапані. Катетеризація порожнин серця і ліва вентрикулографія дозволяє виявити розміри лівого шлуночка, наявність  зворотного току і градієнт на мітральному клапані, ступінь легеневої гіпертензії.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з мітральним стенозом підлягають стаціонарному лікуванню в кардіохірургічних центрах або в умовах інституту серцево-судинної хірургії, де їм проводиться необхідне оперативне втручання.

Подальшу протизапальну терапію на протязі 1 місяця хворі проходять в ревматологічному стаціонарі обласної лікарні за місцем проживання або в умовах спеціалізованого кардіологічного санаторію.

Діагностична програма

- Візуальний огляд хворого

- Аускультація

- Лабораторне обстеження:

1. загальний аналіз крові

2. загальний аналіз сечі

3. біохімічне дослідження крові

4. коагулограма

5. визначення групи крові і резус-фактора

6. реакція Васермана

7. аналізи на гепатити В і С

8. аналізи на ВІЛ  (при письмовій згоді пацієнта)

- Електрокардіографія

- Фонокардіографія

- Ехокардіографія

- Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки

- Зондування порожнин серця

- Ліва вентрикулографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Загальне лікування

9.   антибіотики

10. протизапальні препарати (нестероїдні)

Місцеве лікування

11. рентгенендоваскулярна дилатація

12. мітральна (закрита) комісуротомія

13. мітральна комісуротомія з апаратом штучного кровообігу

14. протезування мітрального клапана.

У хворих з неускладненими мітральними стенозами при відсутності кальцинозу клапана і тромбозу передсердя можна виконувати втручання без штучного кровообігу по закритій методиці. При тромбозі передсердя і незначному кальцинозі можливе виконання мітральної комісуротомії з апаратом штучного кровообігу. Протезування клапана виконується при кальцинозі або різкому фіброзі і деформації клапана.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

15. сечогінні препарати

16. глікозиди при наявності у хворих ознак правошлуночкової недостатності

17. адреноміметики в  ранньому післяопераційному періоді.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Очікуваний результат у стаціонарі – епітелізація рани, відсутність ознак правошлуночкової декомпенсації і загострення ревматизму.

 

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування 11 днів. Далі хворий направляється в ревматологічний стаціонар за місцем проживання для лікування на протязі 1 місяця або у спеціалізований кардіологічний санаторій.

 

Критерії якості лікування

У хворих при ехокардіографічному обстеженні відмічається зменшення градієнту тиску на мітральному клапані і збільшення його площі, зменшується тиск у лівому передсерді, нормалізується центральний венозний тиск і температура тіла. Покращуються лабораторні показники.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

На післяопераційному етапі можливий розвиток серцевої недостатності, порушень ритму, кровотеча. В подальшому спостерігається  правошлуночкова недостатність і загострення ревматизму. Можуть бути легеневі ускладнення (пневмонія і ателектаз).

Одне із найчастіших ускладнень - миготлива аритмія. Можливе нагноєння рани і системні артеріальні емболії.

 

Рекомендації щодо подальшого надання  медичної допомоги

Хворі підлягають подальшому стаціонарному лікуванню на протязі 1 місяця в ревматологічному відділенні за місцем проживання або в спеціалізованому кардіологічному санаторії, потім – амбулаторне спостереження на протязі 6 місяців. Повторна консультація в кардіохірургічному центрі через 6 місяців, потім – 1 раз на рік. Протирецидивне лікування протягом 3 років.

 

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворим потрібно обмежувати сіль і рідину.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні на протязі 6 місяців, їм показаний охоронний режим, що обмежує фізичні навантаження, перегрівання, переохолодження і перебування у вологих приміщеннях. Працездатність після 6 місяців вирішується індивідуально в залежності від наявності недостатності кровообігу.

 

 

Директор Департаменту

організації медичної допомоги

М.П.Жданова