стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Інфекційний ендокардит нативних та штучних клапанів серця; Клінічний протокол


  • Клінічний протокол  надання медичної допомоги хворим на інфекційний ендокардит нативних та штучних клапанів серця.
    • Додаток до наказу МОЗ №622 від 03-11-2008
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Хірургія серця і магістральних судин
    • Клінічний стан, патології: Інфекційний ендокардит нативних та штучних клапанів серця
нео-пенотран цена Украина


 

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від 03.11.2008 № 622

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на інфекційний ендокардит нативних та штучних клапанів серця

 

Код МКХ -10:  I 33.0

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Діагноз інфекційного ендокардиту   встановлюється у відповідності до наступних патоморфологічних та клінічних критеріїв.

Патоморфологічні критерії 

Мікроорганізми, знайдені при бактеріологічному або гістологічному дослідженні вегетації, або вегетацій-емболів, або внутрішньосерцевого абсцесу, або морфологічні ознаки наявності вегетацій, або внутрішньосерцевого абсцесу, підтверджені гістологічно.

Основні клінічні критерії

1. Ідентифікація типових для інфекційного ендокардиту мікроорганізмів  Str.viridans, Str.bovis, HACEK-група, Staph.aureus, ентерококи:

а)  з двох окремих проб крові, взятих з інтервалом 12 годин;

б) позитивний результат у всіх трьох пробах або у більшості з  більшої кількості окремих проб крові при інтервалі між першою і останньою пробами не менше 1 години.

2. Ознаки  ураження ендокарду при ехокардіографічному дослідженні:           

а) осцилюючі внутрішньосерцеві утворення на стулках або прилеглих до них структурах, або на шляху регургітуючого струменя крові, або на імплантованому матеріалі за відсутності альтернативних анатомічних пояснень;

б)  внутрішньосерцевий абсцес;

в)  поява параклапанної недостатності.

Другорядні клінічні критерії:

1.Вихідні серцеві аномалії або імплантовані штучні матеріали або внутрішньовенне використання наркотиків.

2. Лихоманка більш 38оС.

3. Судинні прояви: емболія крупних артерій, септичні інфаркти легенів, мікотичні аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, крововиливи в конюнктиву, плями Джейнуея.

4. Імунопатологічні прояви: гломерулонефріт, вузлики Ослера, плями Рота, ревматоїдний фактор.

5. Позитивні результати бактеріологічного дослідження крові, які не відповідають основним приведеним вище критеріям , або серологічні ознаки активності.

Діагноз інфекційний ендокардит вважають встановленим за наявності двох основних критеріїв або одного основного і трьох другорядних критеріїв, або п'яти другорядних критеріїв.

Вірогідний інфекційний ендокардит охоплює всі випадки, що не підпадають під категорію «встановлений інфекційний ендокардит» і, разом з тим, не підпадають під категорію «виключений інфекційний ендокардит».

Діагноз інфекційний ендокардит виключений, якщо прояви, що властиві інфекційному ендокардиту, укладаються в альтернативний діагноз або симптоми інфекційного ендокардиту зникають протягом 4 або менше днів антибіотикотерапії.

 

Умови, в  яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на інфекційний ендокардит нативних та штучних клапанів серця підлягають стаціонарному лікуванню в інфекційному кардіологічному або кардіохірургічному відділенні з обов’язковим бактеріологічним та ехокардіографічним контролем.

Діагностична програма

 

Обов’язкові дослідження

1. П’ятикратні бактеріологічні дослідження крові до призначення емпіричної антибактеріальної терапії або дослідження емболів периферійного артеріального русла у випадках емболектомії.

2. Ехокардіографія (ЕхоКГ): трансторакальна та черезстравохідна для інфекційного ендокардиту нативного мітрального клапана та оперованого клапана.

3. Електрокардіограма (ЕКГ), фонокардіографія, рентгенографія органів грудної порожнини.

4. Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі,  біохімічний аналіз крові,  аналіз крові на антигени до вірусних гепатитів та вірус імунодефіциту людини  (ВІЛ).

 

Додаткові дослідження

1. Комп`ютерна томографія головного мозку при наявності перенесеного порушення мозкового кровообігу, запалення оболонок мозку,  підозри на абсцес головного мозку, струс головного мозку.

2. Комп`ютерна томографія черевної порожнини при підозрі на абсцес селезінки, нирок та підозрі на тромбоемболію селезінки.

3. Фіброгастродуоденоскопія - при наявності гастриту чи виразки шлунку, дванадцятипалої кишки.

 

Лікувальна програма

1. Ізольована внутрішньовенна антибактеріальна терапія можлива у випадках:

а) відсутність клінічних проявів серцевої недостатності та порушення провідності серця за даними ЕКГ;

б) контрольованість інфекційного процесу;

в) відсутність великих вегетацій (1см та більше) на клапанах лівих відділів серця;

г) ураження клапанів правих відділів серця;

д) стабільна функція нирок;

е) можливість довготривалої катетеризації центральних вен та відсутність алергії до антибіотиків.

ЕхоКГ дослідження кожні 10 діб під час ізольованої антибіотикотерапії.

У випадках наявності інфекційного ендокардиту у ВІЛ інфікованих показане поєднання антибіотикотерапії з антиретровірусною терапією.

2. Хірургічне втручання в умовах штучного кровообігу з заміною або пластикою нативних клапанів серця чи з заміною ураженого штучного клапана при наявності показань до оперативного лікування, які включають:

а) виникнення симптомів серцевої недостатності чи порушення провідності серця, ознаки деструкції клапана серця за даними ЕхоКГ;

б) персистенція інфекційного процесу (періодичні підвищення температури тіла та явища бактеріємії);

в)  грибкова етіологія ендокардиту;

г) епізоди емболічних ускладнень та підвищений ризик емболії у разі великих вегетацій (1см та більше) на клапанах лівих відділів серця за даними ЕхоКГ;

д) ранній інфекційний ендокардит (менш 2 місяців після втручання) оперованого клапана серця;

Протипоказання до хірургічного лікування: поліорганна недостатність, гостре порушення мозкового кровообігу в термін до 4 тижнів після виникнення, пневмонія.

 

Тривалість лікування

У випадках ефективної ізольованої внутрішньовенної антибіотикотерапії строк лікування у стаціонарі складає 4-6 тижнів. При появі показань до хірургічного втручання хворий повинен бути переведений до кардіохірургічного стаціонару незалежно від тривалості антибіотикотерапії. Тривалість антибіотикотерапії після хірургічного втручання складає 4 тижні.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату та критерії якості лікування

У випадках ізольованої внутрішньовенної антибіотикотерапії - нормалізація температури тіла, відсутність бактеріємії, збереження цілісності клапанного апарата, попередження емболічних ускладнень. У  разі хірургічного лікування - відновлення внутрішньосерцевої гемодинаміки, усунення інфекційного процесу, попередження емболічних ускладнень. Остаточним результатом є відсутність ознак персистенції інфекції та негативні бактеріологічні дослідження крові.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

Необґрунтована пролонгація антибіотикотерапії при появі ознак серцевої недостатності, порушення провідності серця, ознак персистенції інфекції призводить до інвалідизації та смерті хворого.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

У всіх випадках діагностичних та лікувальних інвазивних маніпуляцій повинна бути застосована профілактична антибіотикотерапія.

 

Вимоги до дієтичних призначень та обстежень

Хворим потрібно обмежувати сіль і рідину.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі непрацездатні на протязі 6 місяців, їм показаний охоронний режим, що обмежує фізичні навантаження, перегрівання, переохолодження і перебування у вологих приміщеннях. Працездатність після 6 місяців вирішується індивідуально в залежності від наявності недостатності кровообігу.

Ступінь доказовості А.

 

 

 

 

Директор Департаменту

організації медичної допомоги

 

М.П.Жданова