 Синдром Прадера - Віллі. ; Протокол надання медичної допомоги |
 |
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.02.2009 № 55
протокол надання медичної допомоги дітям іЗ СИНДРОМОМ ПРАДЕРА - ВІЛЛІ (Prader – Willi syndrome; MIM 176270)
Код МКХ – Q87.1
Визначення. Синдром Прадера-Віллі (СПВ) – спадковий синдром, найбільш частими проявами якого є зниження рухливої активності плоду, ожиріння, м’язева гіпотонія, затримка розумового розвитку, низький зріст, гіпогонадотропний гіпогонадизм, страбізм, акромікрія (маленькі китиці та ступні). Синдром виникає внаслідок микроделеції хромосоми 15 (15q11.2-q13) батьківського походження або материнської ізодисомії (обидві хромосоми 15 отримані від матері). Формулювання діагнозу – Синдром Прадера-Віллі. Ожиріння (ІМТ=27, > 95-ї перцентилі). Гіперліпідемія. Двобічний паховий крипторхізм. Розумова відсталість легкого ступеню. Критерії діагнозу Анамнез: - У немовлят – м’язева гіпотонія, незадовільне смоктання, слабкий крик, гіпоплазія статевих органів (крипторхізм, гіпоплазія калитки, гіпоплазія клітора) - На першому році життя – затримка стато-моторного розвитку: дитина починає пізно тримати голову, пізно сидіти (близько 12 місяців від народження) і ходити – (у 24 місяці). - У віці 6 місяців-6 років з‘являється гіперфагія з прогресивним розвитком ожиріння. Клінічні прояви: - Затримка росту відмічається впродовж всього дитинства, але у невеликої кількості хворих вона проявляється пізно, з відсутністю пубертатного ростового стрибку; кінцевий зріст при відсутності лікування для дорослих становить – 155см для чоловіків та 147см для жінок. - Лобкове і пахвове волосся може з'являтись передчасно, проте інші ознаки пубертату затримані або неповні. - Опущення яєчок відбувається пізно, в юнацькому віці, менархе може з‘явитись після 30 років (за умови значного зниження маси тіла). - Хворі із СПВ часто мають зміни поведінки: o різка зміна настрою, істерики, упертість, нав‘язливо-спонукальна (обесивно-компульсивна) поведінка; o харчова поведінка характеризується постійним наполегливим пошуком їжі, вживання будь-яких продуктів, навіть брудних. Високі пороги для болю та для блювоти можуть спричинити несвоєчасне лікування шлунково-кишкових розладів у разі вживання неякісної їжі. - Помірна розумова відсталість - Ожиріння і його ускладнення (апное під час сну, легеневе серце, цукровий діабет 2 типу, атеросклероз, гіпогонадизм, остеопороз, синдром Піквіка (гіперкапнія, апное, поліцитемія). Більшість проявів СПВ відносяться до гіпоталамічної дисфункції (низький зріст, центральне ожиріння, гіпогонадизм та остеопроз). Лабораторна діагностика - Тест толерантності до глюкози (може бути порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет) - Гіперліпідемія (підвищується рівень b-ліпопротеїдів, тригліцерідів, холестерину в сироватці крові) - Поліцитемія (за розвитку синдрому Піквіка) Гормональні порушення: - Більшість хворих на СПВ мають дефіцит гормону росту, який підтверджується дослідженням соматотропної функції з проведенням провокаційних проб та зниженням рівня інсуліноподібного фактору росту-1 (ІФР-1) (див. „Протокол надання медичної допомоги дітям хворим на гіпопітуїтаризм”) - Гіпогонадотропний гіпогонадизм (ФСГ та ЛГ знижені або нормальні, естрадіол або вільний тестостерон - знижені), проба з хоріонічним гонадотропіном - позитивна - Можуть бути порушення функції щитоподібної залози та надниркових залоз - У деяких дітей з СПВ наявний гіпопітуїтаризм. - Підвищення рівня С-пептиду (гіперінсулінізм), лептину Функціональна діагностика - Рентгенографія китиць - кістковий вік відстає від паспортного - УЗД органів черевної порожнини (можливе збільшення розмірів печінки за тривалої гіперліпідемії) - МРТ головного мозку (для оцінки гіпопітуітаризму) - дослідження сну із багаторазовими дослідженням затримки сну - за наявності апное під час сну, нарколепсії (проводиться неврологом) - Серійне подвійне рентген-абсорбціометричне сканування (DEXA) (для виявлення і моніторингу остеопорозу) - Рентген органів грудної клітки (у разі підозри на легенево-серцеву недостатність) - Візуалізація хребта (рентген, тощо) (для діагностики сколіозу) - Інші дослідження, в залежності від потреби уточнення проявів хвороби Генетичне дослідження: Генетичне тестування для діагностики СПВ включає хромосомний аналіз та оцінку процесів метилювання в локусі, що відповідає за розвиток СПВ - Хромосомний аналіз (молекулярно-цитогенетичне дослідження, каріотипування) виявляє мікроделецію хромосоми 15 в локусі 15q11.2-q13. - Процеси метилювання визначаються за допомогою блот-гібридизації по Саузерну або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням ДНК-праймерів для виявлення метилювання цитозіну. - Аналіз детекції уніпарентної дисомії потребує зразків обох батьків та дитини із СПВ. - Метод FISH може бути використано для підтвердження пренатального діагнозу, якщо припускається делеція в регіоні 15q під час проведення біопсії ворсин хоріону або амніоцентезу. - У пацієнтів з мутацією в центрі імпринтингу тестуються біологічні батьки на наявність асимптомних мутацій в центрі імпринтингу; вказані мутації зумовлюють високий повторний ризик синдрому. У дітей віком до 3 років діагноз СПВ клінічно діагностується за наявності 5 ознак (3 – з числа головних критеріїв та 2 – з мінімальних), у дітей після 3 років – за наявності 8 ознак (4 головних + 4 мінімальних). Головні критерії (кожен 1 пункт) - ЦНС: м’язева гіпотонія у немовляти - Шлунково-кишковий тракт: проблеми годування і/або затримка фізичного розвитку у немовляти - Харчування: швидка прибавка маси тіла у дитини віком 6місяців-6 років - Черепно-лицеві дисморфії: вузький лоб, мигдалеподібний розріз очей, вузька спинка носу, опущені кути рота - Ендокринні: гіпогонадизм - Розвиток: затримка розвитку та/або розумова відсталість Мінімальні критерії (1/2 кожного пункту) - Неврологічні: зменшення рухової активності плоду/інфантильна летаргія - Дихальні: порушення сну і/або апное під час сну - Ендокринні: низький очікуваний ріст (нижче середнього дорослого росту) - Дерматологічні: гіпопігментація шкіри та волосся - Ортопедичні: маленьки китиці і ступні - Ортопедичні: вузькі руки з ульнарною девіацією - Офтальмологічні: страбізм/міопія - Стоматологічні: густа клейка слина, карієс - ЛОР: дефекти мовної артикуляції, дислалія - Психіатричні: пацієнти можуть роздирати, рвати власну шкіру (в деяких випадках у хворих з СПВ розвивається анемія внаслідок вторинної кишкової кровотечі після травмування шкіри в ділянці анусу) Додаткові критерії (не враховуються до пунктів) - Неврологічні: високий больовий поріг і нормальні при гіпотонії нейром‘язеві показники - Гастроентерологічні: зменшення блювання - Ендокринологічні: неефективна терморегуляція, раннє adrenarche, і/або остеопороз - Ортопедичні: сколіоз/кіфоз - Загальний розвиток: вміло складають картинки-пазли
Ускладнення. - Ускладнення СПВ, які є наслідком ожиріння (вивих голівки стегна, апное під час сну, легенево-серцева недостатність, цукровий діабет 2 типу) і проблеми поведінки є головними причинами високої захворюваності та смертності осіб з СПВ. - У дітей може виникати також гостре розширення шлунку (якому передують симптоми гастроентериту), можливий розвиток некрозу слизової шлунку.
Лікування - симптоматичне. Хворі на СПВ потребують допомоги наступних фахівців: генетик, педіатр (сімейний лікар), дитячий ендокринолог, дієтолог, пульмонолог, невролог, психіатр та/або психолог, офтальмолог, ортопед.
Напрямки лікування (див. відповідні Протоколи): - Початкова корекція м’язевої гіпотонії або проблем вигодовування (педіатр, сімейний лікар, невролог) - Лікування ожиріння (дієтолог, дитячий ендокринолог, педіатр, сімейний лікар, психолог) - Лікування затримки росту (дитячий ендокринолог) - Лікування гіпогонадизму або гіпопітуїтаризм (дитячий ендокринолог) - Терапія поведінкових проблем (психіатр, психолог) - Лікування інших ускладнень та проявів СПВ: цукрового діабету (дитячий ендокринолог), апное під час сну, синдром Піквіка (пульмонолог, кардіолог), контроль сколіозу (ортопед), корекція страбізму (офтальмолог) та ін.
Лікування ожиріння - Сьогодні не доведена ефективність будь-яких препаратів з анорексигенною дією на гіперфагію у дітей із СПВ. - Дієта. Протягом раннього дитинства не рекомендовані значні дієтичні обмеження для забезпечення оптимальної міелінізації. - Збалансована гіпокалорійна дієта (1000 калорій з доповненням вітамінів і кальцію) рекомендується з раннього шкільного віку під ретельним контролем дієтолога. - В амбулаторних умовах дітям повинен бути обмежений доступ до продуктів харчування, вживання маленьких порцій блюд, як в домашніх умовах, так і у школі. Лікування препаратами гормону росту - У дітей з соматотропною недостатністю лікування препаратами гормону росту зменшує масу тіла, корегує остеопенію, запобігає розвиток сколіозу і у деяких хворих корегує зміни поведінки. - Препарати соматропіну – під шкіру щодня або 6 днів на тиждень. Сумарна тижнева доза складає - 0.15-0.3 мг/кг; з подальшою корекцією ефективної дози. Активність У зв‘язку з наявністю гіпотонії діти потребують додаткової терапії (масаж, ЛФК) для придбання основних і тонких моторних навиків, підсилення спинної мускулатури для мінімізації сколіозу. Заохочення фізичної діяльності удома, в школі (уроки фізкультури), в суспільстві (наприклад, параолімпійські ігри) важливі для корекції маси тіла. Хірургічна допомога - Деякі хворі на СПВ можуть потребувати хірургічного лікування ускладнень ожиріння, крипторхізму та сколіозу. Вони можуть потребувати ретельного хірургічного спостереження з абдомінальними проблемами: внаслідок високої толерантності до болю і низької здатності до блювання можуть пізно з‘являтись симптоми холециститу, апендициту, або гострого розширення шлунку з ризиком прогресування до некрозу. - Тонзилектомія, аденоїдектомія - У разі виникнення обструктивного апное уві сні може виникнути потреба у трахеотомії Лікування гіпогонадизму - див. відповідний протокол - Призначення статевих гормонів покращує розвиток вторинних статевих ознак, але може погіршувати розлади поведінки. Показання до госпіталізації:
- в ендокринологічне відділення: проведення обстеження у дітей з вперше діагностовано хворобою, лікування ожиріння, цукрового діабету - в інші спеціалізовані відділення - для корекція гіпотонії і недостатнього харчування немовлят, дітей з іншими медичними проблемами (сколіоз; ожирінням, яке ускладнене синдромом Піквіка; важкі поведінкові проблеми тощо) Диспансерне спостереження - довічне
Директор Департаменту Р.О. Моісеєнко
|