стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Синдром  Прадера - Віллі. ; Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги дітям із синдромом  Прадера - Віллі. 
    • Додаток до наказу МОЗ №55 від 03-02-2009
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча ендокринологія
    • Клінічний стан, патології: Синдром  Прадера - Віллі. 
аводарт


ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                        Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

                                                                  від 03.02.2009 № 55

 

протокол

надання медичної допомоги дітям іЗ СИНДРОМОМ ПРАДЕРА - ВІЛЛІ

(Prader – Willi syndrome; MIM 176270)

 

Код МКХ –  Q87.1

 

Визначення. Синдром Прадера-Віллі (СПВ) – спадковий синдром, найбільш частими проявами якого є зниження рухливої активності плоду, ожиріння, м’язева гіпотонія, затримка розумового розвитку, низький зріст, гіпогонадотропний гіпогонадизм, страбізм, акромікрія (маленькі китиці та ступні). Синдром виникає внаслідок микроделеції хромосоми 15 (15q11.2-q13) батьківського походження  або материнської ізодисомії (обидві хромосоми 15 отримані від матері).

Формулювання діагнозу – Синдром Прадера-Віллі. Ожиріння (ІМТ=27, > 95-ї перцентилі). Гіперліпідемія. Двобічний паховий крипторхізм. Розумова відсталість легкого ступеню.

Критерії діагнозу

Анамнез:

- У немовлят – м’язева гіпотонія, незадовільне смоктання, слабкий крик, гіпоплазія статевих органів (крипторхізм, гіпоплазія калитки, гіпоплазія клітора)

- На першому році життя – затримка стато-моторного розвитку: дитина починає пізно тримати голову, пізно сидіти (близько 12 місяців від народження) і ходити – (у 24 місяці).

- У віці 6 місяців-6 років з‘являється гіперфагія з прогресивним розвитком ожиріння.

Клінічні прояви:

- Затримка росту відмічається впродовж всього дитинства, але у невеликої кількості хворих вона проявляється пізно, з відсутністю пубертатного ростового стрибку; кінцевий зріст при відсутності лікування для дорослих становить – 155см для чоловіків та 147см для жінок.

- Лобкове і пахвове волосся може з'являтись передчасно, проте інші ознаки пубертату затримані або неповні.

- Опущення яєчок відбувається пізно, в юнацькому віці, менархе може з‘явитись після 30 років (за умови значного зниження маси тіла).

- Хворі із СПВ часто мають зміни поведінки:

o різка зміна настрою, істерики, упертість, нав‘язливо-спонукальна (обесивно-компульсивна) поведінка;

o харчова поведінка характеризується постійним наполегливим пошуком їжі, вживання будь-яких продуктів, навіть брудних. Високі пороги для болю та для блювоти можуть спричинити несвоєчасне лікування шлунково-кишкових розладів у разі вживання неякісної їжі.

- Помірна розумова відсталість

- Ожиріння і його ускладнення (апное під час сну, легеневе серце, цукровий діабет 2 типу, атеросклероз, гіпогонадизм, остеопороз, синдром Піквіка (гіперкапнія, апное, поліцитемія).

Більшість проявів СПВ відносяться до гіпоталамічної дисфункції (низький зріст, центральне ожиріння, гіпогонадизм та остеопроз).

Лабораторна діагностика

- Тест толерантності до глюкози (може бути порушення толерантності до вуглеводів або цукровий діабет)

- Гіперліпідемія (підвищується рівень b-ліпопротеїдів, тригліцерідів, холестерину в сироватці крові)

- Поліцитемія (за розвитку синдрому Піквіка)

Гормональні порушення:

- Більшість хворих на СПВ мають дефіцит гормону росту, який підтверджується дослідженням соматотропної функції з проведенням провокаційних проб та зниженням рівня інсуліноподібного фактору росту-1 (ІФР-1) (див. „Протокол надання медичної допомоги дітям хворим на гіпопітуїтаризм”)

- Гіпогонадотропний гіпогонадизм (ФСГ та ЛГ знижені або нормальні, естрадіол або вільний тестостерон - знижені), проба з хоріонічним гонадотропіном - позитивна

- Можуть бути порушення функції щитоподібної залози та надниркових залоз

- У деяких дітей з СПВ наявний гіпопітуїтаризм.

- Підвищення рівня С-пептиду (гіперінсулінізм), лептину

Функціональна діагностика

- Рентгенографія китиць - кістковий вік відстає від паспортного

- УЗД органів черевної порожнини (можливе збільшення розмірів печінки за тривалої гіперліпідемії)

- МРТ головного мозку (для оцінки гіпопітуітаризму)

- дослідження сну із багаторазовими дослідженням затримки сну - за наявності апное під час сну, нарколепсії (проводиться неврологом)

- Серійне подвійне рентген-абсорбціометричне сканування (DEXA) (для виявлення і моніторингу остеопорозу)

- Рентген органів грудної клітки (у разі підозри на легенево-серцеву недостатність)

- Візуалізація хребта (рентген, тощо) (для діагностики сколіозу)

- Інші дослідження, в залежності від потреби уточнення проявів хвороби

Генетичне дослідження:

 Генетичне тестування для діагностики СПВ включає хромосомний аналіз та оцінку процесів метилювання в локусі, що відповідає за розвиток СПВ

- Хромосомний аналіз (молекулярно-цитогенетичне дослідження, каріотипування) виявляє мікроделецію хромосоми 15 в локусі 15q11.2-q13.

- Процеси метилювання  визначаються за допомогою блот-гібридизації по Саузерну або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням ДНК-праймерів для виявлення метилювання цитозіну.

- Аналіз детекції уніпарентної дисомії потребує зразків обох батьків та дитини із СПВ.

- Метод FISH може бути використано для підтвердження пренатального діагнозу, якщо припускається делеція в регіоні 15q під час проведення біопсії ворсин хоріону або амніоцентезу.

- У пацієнтів з мутацією в центрі імпринтингу тестуються біологічні батьки на наявність асимптомних мутацій в центрі імпринтингу; вказані мутації зумовлюють високий повторний ризик синдрому.

У дітей віком до 3 років діагноз СПВ клінічно діагностується за наявності 5 ознак (3 – з числа головних критеріїв та 2 – з мінімальних), у дітей після 3 років – за наявності 8 ознак (4 головних + 4 мінімальних).

Головні критерії (кожен 1 пункт)

- ЦНС: м’язева гіпотонія у немовляти

- Шлунково-кишковий тракт: проблеми годування і/або затримка фізичного розвитку у немовляти

- Харчування: швидка прибавка маси тіла у дитини віком 6місяців-6 років

- Черепно-лицеві дисморфії: вузький лоб, мигдалеподібний розріз очей, вузька спинка носу, опущені кути рота

- Ендокринні: гіпогонадизм

- Розвиток: затримка розвитку та/або розумова відсталість

Мінімальні критерії (1/2 кожного пункту)

- Неврологічні: зменшення рухової активності плоду/інфантильна летаргія

- Дихальні: порушення сну і/або апное під час сну

- Ендокринні: низький очікуваний ріст (нижче середнього дорослого росту)

- Дерматологічні: гіпопігментація шкіри та волосся

- Ортопедичні: маленьки китиці і ступні

- Ортопедичні: вузькі руки з ульнарною девіацією

- Офтальмологічні: страбізм/міопія

- Стоматологічні: густа клейка слина, карієс

- ЛОР: дефекти мовної артикуляції, дислалія

- Психіатричні: пацієнти можуть роздирати, рвати власну шкіру (в деяких випадках у хворих з СПВ розвивається анемія внаслідок вторинної кишкової кровотечі після травмування шкіри в ділянці анусу)

Додаткові критерії (не враховуються до пунктів)

- Неврологічні: високий больовий поріг і нормальні при гіпотонії нейром‘язеві показники

- Гастроентерологічні: зменшення блювання

- Ендокринологічні: неефективна терморегуляція, раннє adrenarche, і/або остеопороз

- Ортопедичні: сколіоз/кіфоз

- Загальний розвиток: вміло складають картинки-пазли

 

Ускладнення.

- Ускладнення СПВ, які є наслідком ожиріння (вивих голівки стегна, апное під час сну, легенево-серцева недостатність, цукровий діабет 2 типу)  і проблеми поведінки є головними причинами високої захворюваності та смертності осіб  з СПВ.

- У дітей може виникати також гостре розширення шлунку (якому передують симптоми гастроентериту), можливий розвиток некрозу слизової шлунку.

 

Лікування - симптоматичне.

Хворі на СПВ потребують допомоги наступних фахівців: генетик, педіатр (сімейний лікар), дитячий ендокринолог, дієтолог, пульмонолог, невролог, психіатр та/або психолог, офтальмолог, ортопед.

 

Напрямки лікування (див. відповідні Протоколи):

- Початкова корекція м’язевої гіпотонії або проблем вигодовування (педіатр, сімейний лікар, невролог)

- Лікування ожиріння (дієтолог, дитячий ендокринолог, педіатр, сімейний лікар, психолог)

- Лікування затримки росту (дитячий ендокринолог)

- Лікування гіпогонадизму або гіпопітуїтаризм (дитячий ендокринолог)

- Терапія поведінкових проблем (психіатр, психолог)

- Лікування інших ускладнень та проявів СПВ: цукрового діабету (дитячий ендокринолог), апное під час сну, синдром Піквіка (пульмонолог, кардіолог), контроль сколіозу (ортопед), корекція страбізму (офтальмолог) та ін.

 

Лікування ожиріння

- Сьогодні не доведена ефективність будь-яких препаратів з анорексигенною дією на гіперфагію у дітей із СПВ.

- Дієта. Протягом раннього дитинства не рекомендовані значні дієтичні обмеження для забезпечення оптимальної міелінізації.

- Збалансована гіпокалорійна дієта (1000 калорій з доповненням вітамінів і кальцію) рекомендується з раннього шкільного віку під ретельним контролем дієтолога.

- В амбулаторних умовах дітям повинен бути обмежений доступ до продуктів харчування,  вживання маленьких порцій блюд, як в домашніх умовах, так і у школі.

Лікування препаратами гормону росту

- У дітей з соматотропною недостатністю лікування препаратами гормону росту зменшує масу тіла, корегує остеопенію, запобігає розвиток сколіозу і у деяких хворих корегує зміни поведінки.

- Препарати соматропіну –  під шкіру щодня або 6 днів на тиждень. Сумарна тижнева доза складає - 0.15-0.3 мг/кг; з подальшою корекцією ефективної дози.

Активність

У зв‘язку з наявністю гіпотонії діти потребують додаткової терапії (масаж, ЛФК) для придбання основних і тонких моторних навиків, підсилення спинної мускулатури для мінімізації сколіозу.

Заохочення фізичної діяльності удома, в школі (уроки фізкультури), в суспільстві (наприклад, параолімпійські ігри) важливі для корекції маси тіла.

Хірургічна допомога

- Деякі хворі на СПВ можуть потребувати хірургічного лікування ускладнень ожиріння, крипторхізму та сколіозу.  Вони можуть потребувати ретельного хірургічного спостереження з абдомінальними проблемами: внаслідок високої толерантності до болю і низької здатності до блювання можуть пізно з‘являтись симптоми холециститу, апендициту, або гострого розширення шлунку з ризиком прогресування до некрозу.

- Тонзилектомія, аденоїдектомія

- У разі виникнення обструктивного апное уві сні може виникнути потреба у трахеотомії

Лікування гіпогонадизму - див. відповідний протокол

- Призначення статевих гормонів покращує розвиток вторинних статевих ознак, але може  погіршувати розлади поведінки.

Показання до госпіталізації:

 

- в ендокринологічне відділення: проведення обстеження у дітей з вперше діагностовано хворобою, лікування ожиріння, цукрового діабету

- в інші спеціалізовані відділення  - для корекція гіпотонії і недостатнього харчування немовлят, дітей з іншими медичними проблемами (сколіоз;  ожирінням, яке ускладнене синдромом Піквіка; важкі поведінкові проблеми тощо)

Диспансерне спостереження - довічне

Дослідження, спеціалісти

Частота

Генетик

- медико-генетичне консультування з використанням клінічних та специфічних генетичних методів дослідження,

- заповнення медико-генетичної карти сім’ї

на 1 році життя кратність огляду не обмежена для встановлення діагнозу, надалі – 1 раз на рік

Ендокринолог

- антропометрія, контроль маси тіла, темпів росту,

- оцінка досліджених лабораторних та інших показників

- моніторинг лікування

1 раз на 6 місяців, за потреби - частіше

 

Невролог

на 1-му році життя – якнайменше 4 рази/рік, надалі - за потреби

Офтальмолог

на 1-му році життя - 2 рази/рік, потім - за показаннями

Психіатр

1 раз, надалі - в залежності від когнітивних порушень

Психолог (робота із дитиною і сім’єю)

кожні 3-6 міс., при потребі – частіше

Інші спеціалісти (ортопед, пуль монолог, ін.)

в залежності від наявних уражень

клінічний аналіз крові, сечі

1 раз на 6 міс.

глюкоза крові натще

1раз на 6 міс.

Глікозильований гемоглобін

1 раз на 3 міс.

Ліпідограма

1раз на 3 міс

С-пептид, лептин (при можливості)

1раз на рік

ФСГ, ЛГ, проба з ХГ – з оцінкою показників естрадіолу (у дівчат) або вільного тестостерону (у хлопчиків)

перед початком терапії гіпогонадизму

естрадіол (у дівчат) або вільний тестостерон (у хлопчиків)

як контроль лікування гіпогонадизму

УЗД органів черевної порожнини та нирок

1 раз на рік

Рентген кистей рук

1 раз на рік

МРТ головного мозку

за показаннями

 

 

 

 

Директор Департаменту                                                                       Р.О. Моісеєнко