ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 24.03.2009 № 181

Протокол

надання медичної допомоги хворим з хронічним синуcитом

Код МКХ 10     J32.0 - 9 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Хронічне запалення, біляносових пазух в більшості випадків є продовженням гострого процесу. Хронічний синусит характеризується великою різноманітністю па­тологоанатомічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синусит, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни – атрофічного або некротичного синуситу. Але найчастіше спос­терігаються змішані форми хронічного гаймориту.

Одним з чинників виникнення хронічного верхньощелепного синуситу є порушення вентиляційної функції пазухи. Причинами такого порушення можуть бути різні види деформацій перегородки носа, аномалії середньої носової раковини, аномалії остіомеатального комплексу, поліпи порожнини носа.

        Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного синуситу, рідше — катаральна, серозна (алергічна) та пристінно-гіперпластична, рідко — холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Тривала емпієма верхньощелепної пазухи може призвести до утворення холестеатоми. Вона може розвиватись і за наявності одонтогенних запаль­них процесів. Холестеатомно-казеозні маси мо­жуть бути проявом грибкового ураження пазух.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять  серозну  рідину  янтарного  кольору.  Псевдокісти утворюють­ся  в товщі  слизової  оболонки  за  умови  скупчення

 

 

 

набрякової рідини. За розмірами кісти мо­жуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху.

Скарги хворих визначаються формою синуситу. У разі ексудатив­ного процесу однією з головних скарг є виділення з носа, у разі гнійно­го гаймориту — це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі ка­тарального – рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний (алергічний), ексудат має водя­нистий характер, скупчується в пазусі і відходить порціями за умови нахиляння голови донизу. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру.

Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з па­зухи. При загостренні можуть спостерігатися підвищення темпера­тури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю.

За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий ло­калізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

 

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Динамічне спостереження за хворими на хронічний синусит здійснює отоларинголог поліклініки. В ЛОР-відділенні міських, районних та обласних лікарень проводиться хірургічне лікування таких хворих.

 

Діагностична програма

1. Скарги хворого, що визначаються формою гаймориту.

2. Анамнез – тривалий перебіг захворювання.

3. Дані клінічного огляду. Передня та задня риноскопія. у вході в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм; у передніх відділах носової порожнини можуть утворюватися кірочки. Секрет з пазу­хи часто спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу.

4. Лабораторне обстеження:

1) загальний аналіз крові з формулою крові;

2) загальний аналіз сечі;

3) бактеріологічне та мікологічне дослідження мазка з порожнини носа або аспірату із синусу.

Мазок для мікробіологічного дослідження повинен виконуватись з ділянки середнього носового ходу, бажано із застосуванням ендоскопічної техніки, або з порожнини синусу

4) дослідження чутливості мікрофлори до антибіотиків.

 

5. Рентгенографія біляносових синусів.

6.  Додаткові методи дослідження –термографія, комп'ютерна та МР томографія, діаг­ностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної – контрастна рентгенографія верхньощелепної пазу­хи. Ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з но­совою порожниною.

Лікувальна  програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Загальне лікування: необхідним є ретельне обстеження пацієнта з метою виявлення захворювань, які сприяють хронічному перебігу синуситу

- антибактеріальна терапія згідно результатів антибіотикограми

- муколітики

- іррігації порожнини носа сольовими розчинами

- топічні кортикостероїди

- антигістамінні препарати

- лікування супутніх імунодефіцитиних станів, алергічної патології

- відновлення функції мукоціліарного транспорту

Місцеве лікування:

направлене на заходи по відновленню вентиляції біляносових синусів, евакуацію патологічного вмісту з порожнини носа та синусів. Для досягнення згаданого застосовуються перелічені нижче лікарські засоби та процедури:

              

     1) місцеві антибіотики та антисептики у вигляді спрею або крапель;

2) протинабрякові та інші препарати для місцевого застосування при захворюваннях порожнини носа (R01A);

3) антисептики та інші препарати, які застосовуються для введення у порожнини біляносових синусів та для промивання за методом “переміщення”

- антисептики, розчини глюкокортікоїдних гормонів (гідрокортизон, дексаметазон), ферментні препарати, розчини антибіотків;

4) топічні кортикостероїдні засоби;

5) гомеопатичні препарати та засоби рослинного походження у вигляді спреїв та крапель.

Маніпуляції (процедури) для лікування хронічного синусіту:

1) змащування слизової оболонки середнього носового ходу розчинами адреноміметиків, вкладання турунд, просочених розчинами адреноміметиків, в середній носовий хід (щоденно або декілька разів на день в залежності від показань),

2) пункція верхньощелепного синусу (щоденно або через день в залежності від необхідності) із промиванням та введенням розчинів перерахованих вище,

3) введення дренажних трубок у верхньощелепні синуси з щоденним промиванням та введенням розчинів, перерахованих вище,

4) промивання за методом “переміщення” розчинами, перерахованими вище, щоденно,

5) безпункційний метод лікування синуситів із застосування синус-катетера ЯМІК.

 

Фізіотерапевтичне лікування хронічного синуситу

            Направлене на зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа, зменшення інших проявів запального процесу:

1) ендоназальні інгаляції судинозвужуючої суміші, відварів лікарських трав;

2) СВЧ-терапія, УВЧ-терапія;

3) магнітолазерна терапія.

 

Хірургічне лікування хронічного синуситу та його ускладнених форм

Показання для хірургічного лікування

Абсолютні:

- поліпозний риносинусит з обструкцією порожнини носа

- субперіостальний або орбітальний абсцес

- абсцес мозку або менінгіт

- мукоцелє або мукопіоцелє

- інвазивний або алергічний грибковий синусит

- підозра на наявність пухлини

- назальна лікворея

 

Відносні:

- хронічний риносинусит при відсутності ефекту від консервативного лікування;

- рецидивуючий риносинусіт при наявності анатомічних особливостей будови порожнини носа та біляносових синусів, які сприяють погіршенню вентиляції останніх.

 

При відсутності ефекту від консервативного лікування  протягом 7-10 днів або погіршенні стану пацієнта, наявності або підозрі на наявність ускладнення синуситу (орбітального, внутрішньочерепного ті інших) виконується хірургічне втручання на відповідному синусі або синусах при полісинуситах. При відсутності ефекту від консервативного лікування хронічного фронтиту виконується трепанопункція (пункція) лобного синусу через його передню (нижню) стінку з введенням дренажної трубки та промиванням розчинами антисептиків та введенням антибіотиків відповідно чутливості мікрофлори.  В залежності від вираженості запального процесу виконуються: ендоскопічні втручання на біляносових синусах (ендоназальна ендоскопічна етмоїдотомія, гайморотомія, фронтотомія, сфенотомія) з одночасною корекцією внутрішньоносових структур, які можуть зашкоджувати повноцінній вентиляції пазухи (септопластика, резекція латеральних відділів середньої носової раковини, підслизова вазотомія нижніх носових раковин, аденотомія);  радикальні втручання на синусах (гайморотомія за Калдвелл-Люком, зовнішня фронтоетмоїдальна трепанація з формуванням лобно-носового співустя, сфенотомія). Ендоназальні мікрохірургічні втручання дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.

 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

- оптична ендоскопія порожнини носа,

- комп’ютерна томографія, МРТ біляносових пазух.

 

Критерії ефективності лікування

Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання: відновлення носового дихання, нюху; відсутність слизово-гнійних виділень з носа; покращення загального стану пацієнта; позитивна ендоскопічна картина, в окремих випадках - дані рентгенографії, КТ.

 

 

Тривалість лікування в стаціонарі: в залежності від виду хірургічного втручання від 2 до 10 днів.

 

Можливі побічні дії та ускладнення

Алергічні реакції на медикаментозні засоби лікування. Наявність орбітального або внутрішньочерепного ускладнення, сепсису.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Не потребує.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Не має.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не потребує.

Ступінь наукової доказовості клінічної ефективності запропонованих медичних технологій

          Щодо запропонованої діагностичної програми – рівень В, щодо запропонованої антибіотикотерапії – рівень А.

 

Директор Департаменту 

організації  медичної допомоги                                М.П. Жданова