ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України

від 24.03.2009 № 181

 

ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим  з хронічним туботимпанальним гнійним середнім отитом

 

Код МКХ 10      Н 66.1

 

Ознаки та критерії діагностики захворювання

 

         Хронічний туботимпанальний гнійний середній отит – це тривале захворювання  переважно мукоперіосту порожнини середнього вуха (барабанної порожнини) і слухової труби, яке характеризується наявністю стійкої центральної перфорації барабанної перетинки, зниженням слуху і постійними або періодичними виділеннями з вуха.

         Більшість хронічних туботимпанальних гнійних середніх отитів (ХТГСО) починаються в дитячому віці і пов’язані з гострими запальними захворюваннями середнього вуха, після яких залишається стійка перфорація барабанної перетинки, тобто не відбулося повне морфологічне видужання.

         Існує багато факторів, що сприяють розвитку ХТГСО:

- висока вірулентність мікроорганізмів;

- патологія носа і носоглотки (аденоїдні вегетації, гіпертрофія трубних мигдаликів, задніх кінців нижніх носових раковин), що ведуть до порушення функції слухової труби;

- погіршення місцевої і загальної реактивності організму, зниження імунологічного захисту;

- особливості будови антро-мастоідальної ділянки.

Захворювання найчастіше проявляється періодичними  виділеннями слизово-гнійного характеру з вуха під час загострень процесу. Причиною загострень є в більшості випадків  бактеріальна флора, що потрапляє в середнє вухо через наявну перфорацію барабанної перетинки або ринотубарним шляхом.

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Консервативне лікування у фазі загострення може проводитися амбулаторно в умовах ЛОР-кабінетів поліклінік і стаціонарів всіх типів закладів охорони здоров’я.

 Діагностична програма

Перебіг захворювання характеризується фазами загострень і ремісій. Під час ремісії хворих турбує лише зниження слуху.

                При загостреннях суб’єктивні симптоми мало виражені, хворих турбує лише наявність слизово-гнійних виділень з вуха, біль в вусі частіше відсутній, слух знижений в різній мірі, іноді турбує шум у вусі, рідко запаморочення.

         Обов’язкові діагностичні заходи:

1. Отоскопічно виявляється центральна перфорація барабанної перетинки з омозолілими краями, різних розмірів аж до тотальної відсутності  pars tensa. Можуть визначатися грануляційні зміни слизової оболонки медіальної стінки барабанної порожнини. Отомікроскопія може дати змогу оцінити стан слухових кісточок, тимпанального вічка слухової труби.

2. При аудіометрії виявляється порушення слуху кондуктивного або змішаного характеру, якщо є супутнє враження звукосприймаючого апарату.

3. При пальцевому дослідженні носоглотки може визначатися розрощення лімфоїдної тканини, рубцеві зміни в ділянці глоткового вічка слухової труби.

4. Рентгенологічні дослідження: Rо-графія скроневих кісток за Шюллером може визначити погіршення розвитку коміркової системи скроневої кістки, порушення прозорості (пневматизації) комірок соскоподібного відростка.

5. Загальні аналізи крові та сечі в періоді ремісії без змін, при загостренні можливий лейкоцитоз, підвищення ЩОЄ.

6. Гістологічному дослідженню підлягають поліпи, грануляції, видалені з середнього вуха.

7. В фазі загострення бактеріологічне дослідження виділень з середнього вуха.

Факультативні діагностичні заходи:

1. При дослідженні функції слухової труби за Miller (1965), найчастіше визначаються різноманітні ступені її порушення (III-V).

2. Більш інформативною є комп’ютерна томографія скроневих кісток, яке дає змогу оцінити стан структур барабанної і антромастоідальної порожнин,  визначити наявність блокади адитуса патологічною тканиною.

 

Лікувальна програма

ХТГСО повинно бути комплексним.

Очищення вуха та  підготовка порожнин середнього вуха до подальшого хірургічного лікування, яка полягає у очищенні вуха від гнійного вмісту, видаленні продуктів проліферативного росту, створенні умов для кращого проникнення лікарських речовин.

         Місцева протизапальна терапія (промивання вуха розчинами антисептиків, неототоксичних антибіотиків: групи пеніціліна, цефалоспарини, фторхінолони). Слід вказати на необхідність використання водних розчинів для закрапування в вухо і транстимпанального нагнітання, так як спиртові препарати викликають подразнення слизової оболонки середнього вуха з подальшою острівчатої епідермізацією, що затруднює виконання наступних пластичних операцій, негативно позначається на їх прогнозі, а також використання спиртових крапель приводить до виникнення вираженого больового синдрому у хворого.

         Санація верхніх дихальних шляхів (оперативне поліпшення респіраторної функції носа, видалення аденоїдних вегетацій, тонзилектомія за показаннями, лікування супутніх синуїтів, каріозних зубів і т.д.)

         Поліпшення функціонування слухової труби:

А) Масаж глоткового вічка

Б) Інтратубарне введення ліків при катетеризації

В) Транстимпанальне нагнітання розчинів антибактеріальних препаратів з гідрокортизоном

         Загальна антибактеріальна терапія, яка повинна застосовуватися лише при загальних  порушеннях організму під час загострень.

ФАКУЛЬТАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Вплив  на імунологічну реактивність організму.

         Фізіотерапевтичні методи (фонофорез лікарських засобів, магнітотерапія, лазеротерапія, УФО).

         В періоді ремісії виконуються тимпанопластичні хірургічні втручання, направлені на відновлення дефекту барабанної перетинки та покращення слухової функції. При відсутності умов для проведення таких операцій хворим проводиться слухопротезування.

         В період ремісії хворі лікування не потребують.

         В разі відсутності ефекту від консервативного лікування хворому проводять аналіз виділень на мікобактерії туберкульозу, а в разі наявності відповіді пропонується оперативне втручання, передбачаючи ревізію кліткової системи соскоподібного паростка та антральної порожнини.

         Перед оперативним втручанням хворі інформуються про можливі наслідки оперативного втручання і дають письмову згоду на операцію. В разі відмови хворого від слухопокращуючої операції або неможливості її проведення (непрацююча слухова труба, тяжка ступінь сенсоневральної приглухуватості) альтернативою є слухопротезування.

 

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Припинення виділень з вуха, відновлення цілісності барабанної перетинки,   покращення слуху.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливе інфікування рани, алергічні реакції, виникнення вторинних перфорацій барабанної перетинки, розвиток перихондриту вушної мушлі.

 

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Амбулаторне спостереження протягом кількох років. Початок реконструктивних операцій через 6-12 місяців після сануючої операції.

 

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі можуть лікуватися консервативно без відриву від роботи.

Хворі після проведеної операції на середньому вусі непрацездатні протягом 1-4 тижнів. Хворим показаний охоронний режим роботи протягом 1 місяця, що включає запобігання знаходження в умовах переохолодження, попадання води  у вухо, дії вітру, забрудненості.

Протипоказано вживання кріпких алкогольних напоїв та паління тютюну.

Дієтичні обмеження не існують.

 

Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних технологій

Рівень доказовості С

 

 

Директор Департаменту 

організації  медичної допомоги                                           М.П. Жданова